癌性疼痛处理指南

© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 　 癌性疼痛处理指南 关红漫　安刚 　　作者单位 :116011 　大连市 ,大连医科大学附属第一医院麻醉科 　　美国麻醉医师协会于 1997 年在 Anesthesiology 刊出 “癌性疼痛处理指南”[1 ] ,现就该指南特点和介绍如下。 指南的目的 癌性疼痛 (下简称癌痛) 指由癌病本身以及癌病治疗过 程中产生的疼痛。该指南的目的是 :最优化地控制疼痛 ;将 其副作用、不良后果以及费用均降到最低 ;提高患者的生活 能力及生理、心理状况 ;改善癌病患者的生活质量。 指南的重点 该指南的重点是其基础知识、方法 ,诸多有效处理疼痛 及相关问题的必要措施。 该指南认为 ,要求麻醉医师在每个医疗场所进行综合疼 痛治疗是不切实际的。但是 ,在综合疼痛治疗条件不足时 , 指南仍然具有参考价值。 专家组认为针对潜在痛因的治疗能够提高镇痛效果 ,其 治疗方法一般包括放疗、手术和化疗等。原发病治疗的问题 应综合评估利弊 ,不在本指南的范围之内。 该指南限于麻醉医师或在麻醉医师指导下的人员应用。 适用于各年龄段各类型的癌症患者。 指南的内容 一、全面评估癌痛患者 (一)全面评估癌性疼痛患者的 4 个基本要点 : 1. 评估患者的一般状况和疾病程度。 2. 应具有常见疼痛综合征知识。常见疼痛综合征包括 但不限于骨转移、腹 (内脏) 痛、神经痛 (如周围神经痛、急性 带状疱疹及疱疹后神经痛、血管淋巴痛)和粘膜炎。 3. 应具有肿瘤急症 (如高钙血症、神经压迫、心脏填塞 和上腔静脉综合症)方面的知识。 4. 需充分的了解治疗癌性疼痛危象的给药方式。 (二)实施全面评估和制定治疗时的 6 个要点 1. 病史 :完整的病史包括内科病史、肿瘤病史、程度及 预后。癌痛病史应包括疼痛性质、强度、部位、影响因素、时 间特征、持续时间、疼痛过程、与疼痛有关的特征。 2. 社会心理评估 :包括心理学病征、精神紊乱征象、患 者及家人对疼痛的“认知”、情绪变化、发病前及目前的应付 机制、家庭功能、社会心理支持系统、评估患者对疼痛治疗的 期望和认识。 3. 体格检查 :包括内科、神经科以及疼痛部位及周围的 解剖区域的检查。 4. 确定病因 :应当利用病史及体格检查中的发现确定 可能的疼痛病因及病理生理 ; 5. 诊断评估 :应用其他的诊断方法来确定疼痛病因及 与潜在病因之间的关系。 6. 治疗计划 :治疗计划应突出预期效果 ,说明可能的意 外 ,包括再评估大纲并与患者商讨。 二、疼痛的跟踪观察 (一)患者自我报告 :患者对疼痛的报告是跟踪观察的主 要资料来源 ,优于他人的观察和推测。门诊患者则应用连续 性评估 (如疼痛日志) 。对于某些年龄段和某些人群 (如认 识、发育障碍者)可通过观察外在行为表现来评估。儿童则 需应用与其年龄相适应的评估方法或仪器。 (二)等级评分 :跟踪观察时 ,对疼痛强度的评估方法以 简单实用为好。常用的疼痛强度度量方法有 :数字法 (如 12 10) ,类别法 (如无痛、轻度痛、中度痛、剧痛 ,严重) 及视觉模 拟评分。 (三)疼痛评分频率 :应定期收集自我报告。如发生下列 情况时 ,增加自我报告和疼痛评估的次数 : (1) 出现新的疼 痛 ; (2)原有的疼痛发生了性质和/ 或强度的变化 ; (3) 实施一 项主要的治疗措施时。 三、多学科专科医师的参与 负责癌痛治疗的麻醉医师应当从其他专科医师得到帮 助。初诊医师应是癌痛治疗协作组中的一员。 四、癌痛治疗范例 (一)间接用药系统 (全身镇痛) 1. 总论 :对大多数患者来说 ,当开始镇痛治疗时 ,口服 用药作为首选。但口服用药并不是对所有患者都有效 ,且当 患者出现疼痛危象时 ,它也不是最佳的疗法。因此 ,治疗医 师应了解和评估其他疗法的指征、风险性和潜在好处。 任何全身用药都必须个体化 ,不应当强求任何药剂 或/ 和剂量配方。对于中、重度疼痛患者 ,建议应用阿片类药 物。阿片药的剂量要逐渐增加直到达到满意效果或出现了 无法缓解或无法忍受的副作用时为止。阿片类药没有预先 设定好的最高剂量。需要定时给药。当患者出现疼痛持续 或疼痛频发时 ,要应用额外的补救药量来扼制疼痛。用药者 应清楚阿片类药潜在的负面效果及相应的治疗方法。 当考虑更换阿片药物或改变用药途径时 ,应调整药物用 量来修正强度方面的差异。当患者对一种阿片药出现耐药 性而需换用另一种阿片药时 ,其剂量一般可按等效剂量的 50 %～70 %给予 ,这是因为患者对药物的交叉耐受度是不充 ·163·临床麻醉学杂志 2005 年 5 月第 21 卷第 5 期　J Clin Anest hesiol ,May 2005 ,Vol . 21 ,No. 5 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 分的。减量的具体幅度以疼痛的严重度、有无副作用以及患 者的身体状况等为基楚来斟酌。临床观察发现 ,改用美沙酮 时 ,其剂量应减少到原镇痛剂量的 75 %。辅助药可以用于 联合镇痛 (如皮质激素、抗抑郁药) 或治疗药物副作用 ,这些 药可在任意阶段加用。 2. 各论 : (1)口服用药 :对于轻度、中等程度疼痛患者的口服用药 应首选对氨基酚、乙酰水杨酸或其他非甾类消炎药 (NSA IDS) 。但不提倡同时口服一种以上的 NSAIDS 类药 , 或者在服用 NSA ID 药时同时服用糖皮质激素 ,因为这样不 仅会增加药物毒性 ,而且也不能取得额外的镇痛效果。如果 疼痛没有得到缓解 ,或者疼痛加剧 ,或者疼痛当时已经处于 中等程度 ,就应用常规治疗中等程度疼痛时所用的阿片类药 (如可待因、二氢可待因、氧可酮复合剂、二氢可待因酮) ,通 常联合使用非阿片类镇痛药。当需增加阿片剂量时 ,每次至 少要加量 25 %～50 %。如果疼痛还没有缓解 ,或者又进一 步加剧 ,或者已处于剧痛程度 ,就应用常规治疗剧痛时所用 的阿片类药[如吗啡、盐酸二氢吗啡酮、美沙酮、氧可酮 (不是 复合制剂) 、枸橼酸芬太尼、左吗喃等 ]。 如果疼痛加剧 ,除了要考虑更换阿片类药外 ,还提示进 行疼痛病因的重新评估。 当口服药物治疗镇痛效果不佳 ,或口服疗法难以继续 (如患者难以吞咽和/ 或吸收障碍) 时 ,应当选择另外的全身 镇痛途径。当患者虽吞咽困难 ,但吸收功能存在时 ,则应通 过经肠饲管实施肠内镇痛治疗。如果剂量相关的毒性阻碍 了有效的镇痛时 ,应考虑选用下列措施 :试用另一种阿片类 药、最佳辅助药以降低药物副作用、轴突用药、神经毁损术。 (2)经直肠和经皮用药 :当更改给药途径时 ,在采取有创 疗法前 ,应先选用经直肠或经皮给药途径。尽管有些患者长 期应用口服药物的疗效很好 ,但当出现暂时不能口服时 (如 难以控制的恶心呕吐) ,应考虑经直肠给药。经皮芬太尼用 于疼痛状态恒定 ,以及对口服治疗不配合、吞咽或吸收不好、 芬太尼疗效显著的患者。 (3)皮下和静脉用药 :皮下注射疗法适用于下列情况的 患者 :a.不能吞咽或吸收阿片药 ,但持续输注阿片药疗效好。 b. 疼痛波动常需补救药量来镇痛。皮下注射阿片类药也可 用于家庭病床患者。静脉注射疗法患者的条件与皮下注射 类似 ,静脉注射治疗可能更适用于有永久静脉通路的患者。 (注意 :无论对癌痛进行短期或长期治疗 ,肌肉注射药物都是 不适宜的 ,因为肌肉注药会导致患者身体不适、血液药物浓 度不穏、以及镇痛水平波动等) 。 (二)直接用药系统 :神经轴突药物输注和神经毁损 1. 总论 :通过间接给药不能产生足够的镇痛或出现无 法忍受的副作用时 ,应当考虑应用直接用药方法。在某种特 殊情况下 ,在癌痛治疗的早期就可考虑应用神经轴突药物输 注和神经毁损疗法。在下列诸情况下 ,则不应当应用神经轴 突药物输注和神经毁损疗法 : ①对这一疗法没有积极性 ,或 者不能配合 ,或者对这一疗法的利弊缺少认知的人 ; ②没有 合适的后勤保障系统支持。患者必需与某一个专业服务系 统建立联系 ,后者可以为患者提供各种资源以及能 24h 为其 服务的人员。因此建立起能为患者提供专业服务的诊所或 网络系统是必要的。对于长期治疗 ,必需具有适用的家庭病 床 ,并在功能上与诊所、医院、社区整合。 2. 各论 : 神经轴突药物输注 :其适应证为 : ①全身用药受剂量毒 性限制 ,患者严重癌痛难以控制时 ; ②患者需要紧急局部镇 痛时 (对某些神经性疾病疼痛) ; ③神经毁损疗法失效 ; ④患 者对此疗法的偏爱。在硬膜外还是在蛛网膜下隙安置导管 则部分地取决于对患者的生命预期。当生命预期较长时 ,应 当考虑蛛网膜下隙置管 ,因为硬膜外导管会阻塞。如果有硬 膜外腔的癌转移 ,则必须选择蛛网膜下隙置管。在插入留置 性神经轴突药物输注装置前 ,应通过试验性注射或暂时性给 药装置来确定效果及合适的用药量 ,病人应有条件使用 ,补 救剂量来完善镇痛 ,补救剂量可通过操作者认为合适的任何 途径给予。 脑室内给阿片药可用于头颈部癌痛的病人。神经阻滞 应在神经轴突药物输注前应用 ,因为通过神经阻滞来验证疼 痛治疗有效 (如肌筋膜痛、持续交感性疼痛、急性带状疱疹 痛)且病人喜欢。 神经毁损术 :应用时机 :a. 全身治疗不能控制疼痛或有 不能接受的副作用 ;b. 神经轴突药物输注失败 ;c. 癌痛病史 早期 ,病灶局限 ;d. 病人选择使用神经毁损术 ,除了上述特殊 指征外 ,只有当生命预期很短时 ,才能考虑化学、射频、外科 毁损术。从而将“去传入神经痛”的可能性减到最小 ,另一方 面 ,由于冷冻镇痛法伴有神经再生的可能性 ,此疗法由于神 经内膜的重生而必须重复使用。在成功实施化学的、热敏的 或外科手术的神经毁损后 ,阿片类药不能立即停用以避免出 现戒断 ,防止疼痛突然缓解发生呼吸抑制 ,阿片药量应快速 减少或戒掉。 应用神经阻滞可预测神经毁损术的效果 ,但是 ,即使在 直视下合适的穿刺部位、完善的神经阻滞也不能保证随后的 神经毁损术的效果。神经阻滞应在拟神经毁损术时使用而 不是分别操作。如果神经阻滞没有镇痛效果或发生严重的 副作用 ,应重新考虑神经毁损术的可行性。如有条件 ,神经 毁损术应在影像技术的帮助下或在开放手术下直视目标神 经进行操作。 五、癌症相关症状和疼痛治疗副作用的处理 (一)总述 :迅速确诊及评估副作用 ,并且给予适当的治 疗。对于害怕呼吸抑制、躯体依赖、成瘾的病人 ,不要坚持应 用阿片类药。 (二)特别推荐 : 1. 便秘 :对可能出现便秘的所有病人都应进行预防治 疗 ,包括纤维素、渗透性轻泻剂 (如硫酸镁、乳果糖、山梨醇) 和/ 或刺激性泻剂 (番泻叶、比沙可啶) 。大便软化剂可与上 述药物同时使用 ,有些时候病人并需要灌肠。 2. 嗜睡 : ①减少促成因素 ,如 :不必需的药物及代谢紊 ·263· 临床麻醉学杂志 2005 年 5 月第 21 卷第 5 期　J Clin Anest hesiol ,May 2005 ,Vol . 21 ,No . 5 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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Anest hesiology , 1996 , 84 : 124321257. (收稿日期 :2004 10 11) 征订再版《临床疼痛学》 由严相默教授主编 ,严相默、潘耀东、宋文阁教授编写的再版《临床疼痛学》多年以来被列于卫生部国家级继续医学教育 讲习班教材 ,现有余册 ,可优惠订购。现定的优惠价为 60 元/ 本 (含邮费) ,若一次订购 5 本以上者 ,可按 50 元/ 本订购 ,需订购 者请汇款至 :133000 ,吉林省延吉市局子街 119 号 ,延边大学医学院附属医院麻醉疼痛科严相默教授收。 ·363·临床麻醉学杂志 2005 年 5 月第 21 卷第 5 期　J Clin Anest hesiol ,May 2005 ,Vol . 21 ,No. 5