6急性呼吸窘迫综合征病例分析Ⅰ

·继续教育园地 (危重病医学系列) · 作者单位 :Department of Pulmonary and Critical Care st . Paul Ramsey Medical Cemer 640 Jackson Street , St . Daul MN55101. USA 急性呼吸窘迫综合征病例分析 ( Ⅰ) John Marini MD 编者按 　急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是近年来危重病医学发展最快的热点之一。作为 ARDS 研究领域的权威 ,John Marini 医生通过对下列病例的分析 ,很好地将 ARDS的基本概念、诊断、病 理生理改变以及治疗策略等方面的进展融合起来 ,在为临床实际问题提供解答的同时 ,也介绍了相关 的理论知识。因此 ,编者将此内容翻译成中文 ,以飨读者。 　　Joe Bloggs先生是一位肥胖 (体重 120 kg) 的 52 岁男性患 者 ,有酗酒史。他在床上吸烟时由于入睡引发火灾 ,导致吸 入有毒气体。患者既往无心肺疾患。(这是原发性抑或继发 性 ARDS ? 两者之间有何差异 ?) 就诊时 ,患者表现为呼吸费 力 ,胸片显示双肺浸润影。经 Venturi 面罩吸入 50 %的氧气 , 动脉血气分析结果 : PaO2 57 mm Hg , PaCO2 49 mm Hg , pH 7132。其他实验室检查结果包括血红蛋白 85 g/ L ,碳氧血红 蛋白 15 %。患者虽然清醒 ,但呼吸频数 ,看上去非常劳累 , 需要机械通气支持。请您选择适合此患者的。 1. 你对机械通气的初始模式作出何种选择 : A1 气管插 管 ,进行流量控制容量切换通气 (容量辅助/ 控制通气) ; B1 气管插管 ,进行压力控制时间切换通气 (压力控制通气) ; C1 气管插管 ,进行压力支持通气 ; D1 气管插管 ,进行同步间歇 指令通气 ; E1 气管插管 ,进行持续气道正压通气 (CPAP) ; F1 通过面罩 ,进行双水平气道正压通气 (BiPAP) 。 2.呼气末正压 (PEEP) 最初应设定为 : A. 5 cm H2O ; B. 10 cm H2O ; C. 15 cm H2O ; D. 20 cm H2O ; E. 保证 PaO2/ FiO2 比值的最小 PEEP ; F. PEEP 等于或高于静态压力容积曲线 低位转折点相对应的压力 ; G. 上述都不对。 3. 最初的潮气量应设定为 : A. 无论平台压力如何 ,潮 气量设置为 500 ml ;B. 无论平台压力如何 ,潮气量设置为 750 ml ; C. 无论平台压力如何 ,潮气量设置为 1000 ml ; D. 设置的潮气量应保证平台压低于 35 cm H2O ; E. 设置的潮气 量在维持 PaO2 的同时 ,应保证平台压低于 40 cm H2O。 在上述呼吸机设置下 ,吸入氧浓度 (FiO2)为 015 时 ,动脉 血气分析结果如下 : PaO2 60 mm Hg , PaCO2 45 mm Hg , pH 7135。平台压力为 42 cm H2O。 4. 你应当 : A. 减少潮气量 ; B. 降低 PEEP ; C. 降低 FiO2 ; D. 采用反比通气 ; E. 维持现状。 当天晚些时候 ,脉搏氧饱和度和 Swan2Ganz 导管的监测 结果显示 ,患者动脉氧饱和度和混合静脉氧饱和度分别为 92 %和 55 %。血压 (120/ 80 mm Hg) 及尿量 (75 ml/ h) 尚可。 呼吸机设置为容量辅助/ 控制通气 ,FiO2 为 110 ,此时患者的 动脉血气结果如下 : PaO2 60 mm Hg , PaCO2 60 mm Hg , pH 7120。 呼吸机的压力2时间 ,容积2时间及流速2时间曲线见图 1 所示。 5. 此时应采取下列何种措施调整呼吸机 : A. 增加 PEEP ; B. 降低 FiO2 ; C. 减少潮气量 ; D. 增加呼吸频率 ; E. 延长吸气时间 ; F. 维持现状。 6. 下列哪些治疗选择是合理的 ? A. 肺泡募集 (复张)手 法 ; B. 输注红细胞 ; C. 输注多巴酚丁胺以增加心输出量 ; D. 输注胶体液以增加心输出量 ; E. 皮质激素 ; F. 采用俯 卧位 ; G. 上述答案都不对。 图 1 　呼吸机的压力2时间、容积2时间及流速2时间曲线 7. 你们决定延长吸气时间以采用反比通气 ( IRV) 。这 种 : A. 需要在压力控制方式下进行 ; B. 通过产生内源 性 PEEP(气体闭陷)以改善氧合 ; C. 需要较深的镇静 ,并抑 制患者的呼吸动作 ; D. 研究表明能够改善预后 ; E. 可能在 数小时或数日内逐渐改善氧合。 你选择以容量辅助/ 控制通气模式下实施 IRV。设置吸 气末暂停以延长吸气时间 ,吸呼比为 2 :1。曲线监测如图 2 所示。 8. 通过上图 ,可以发现 Bloggs 先生此时的主要问题是 ·467· 中华医学杂志 2001 年 6 月 25 日第 81 卷第 12 期　Natl Med J China , June 25 , 2001 , Vol 81 , No. 12 图 2 　通气曲线监测图 什么 ? A. 由于顺应性降低 (可能为气胸) 导致气道峰压/ 平 台压升高 ; B. 由于产生内源性 PEEP 导致气道峰压/ 平台压 升高 ; C. 由于气道阻力增加 (可能为气管痉挛) 导致气道峰 压/ 平台压升高 ; D. 患者2呼吸机流速不同步 ; E. 呼吸机管 路漏气。 为使 IRV 时平台压力恢复到 35 cm H2O ,你改用压力控 制通气 ,并将压力控制设置为 35 cm H2O (包括 PEEP) 。此时 观察到图 3 的现象 : 9. 与容量控制通气相比 ,压力控制通气2IRV导致 : A. 更大的内源性 PEEP ; B. 更高的平台压力 ; C. 更高的平均 气道压 ; D. 更小的分钟通气量 ; E. 更好的人2机同步。 血气分析显示 :pH 7112 ,PaCO2 75 mm Hg。患者肺动脉 平均压为 40 mm Hg。你认为可以采取哪些非机械通气措 施 ? 10. 如何增加分钟通气量 ? A. 增加压力控制水平 ; B. 增加呼吸频率 ,保持吸气时间不变 ; C. 缩短吸气时间 ,保持 呼吸频率不变 ; D . 增加 PEEP ,保持驱动压力不变 ; E. 增 图 3 　流速2时间 ,容量2时间及气道压力2时间曲线 加 PEEP ,保持平台压力不变。 7 d 后 ,Bloggs 先生病情相对平稳。尽管应用多种抗生 素 ,他仍有低度发热 ,胸片显示双肺浸润影 ,而且表现为持续 性低氧血症 (FiO2 018 ,PEEP 18 cm H2O) 。 11. 下一步需要采取的措施为 : A. 允许性高碳酸血症 ; B. 甲基强的松龙 ; C. 俯卧位 ; D. 一氧化氮吸入 ; E. 高频 振荡通气 ; F. 经皮气管切开术。 (正确答案见本卷第 14 期) (杜斌译) (收稿日期 :2001204217) (本文编辑 :李群) ·读者·作者·编者· 关于一稿两投和一稿两用问题处理的声明 　　为维护本刊的声誉和广大读者的利益 ,根据中华医学会 杂志社的统一要求 ,就一稿两投和一稿两用问题的处理声明 如下。 11 一稿两投和一稿两用的认定 :凡属原始研究的报告 , 同语种一式两份投寄不同的杂志 ,或主要数据和图表相同、 只是文字表达可能存在某些不同之处的两篇文稿 ,分别投寄 不同的杂志 ,属一稿两投 ;一经为两个杂志刊用 ,则为一稿两 用。会议纪要、疾病的诊断标准和防治指南、有关组织达成 的共识性文件、新闻报道类文稿分别投寄不同的杂志 ,以及 在一种杂志发表过摘要而将投向另一种杂志 ,不属一稿 两投。但作者若要重复投稿 ,应向有关杂志编辑部作出 说明。 21 作者在接到收稿回执后满 2 个月未接到退稿 ,表 明稿件仍在处理中 ,若欲投他刊 ,应先与本刊编辑部联系。31 编辑部认为文稿有一稿两投或两用嫌疑时 ,应认真收集有关资料并仔细核对后再通知作者 ,在作出处理决定前请作者就此问题作出解释。编辑部与作者双方意见发生分歧时 ,由上级主管部门或有关权威机构进行最后仲裁。41一稿两投一经证实 ,则立即退稿 ,对该作者作为第一作者所撰写的论文 ,2 年内将拒绝在本刊发表 ;一稿两用一经证实 ,将择期在杂志中刊出作者姓名、单位以及该论文系重复发表的通告 ,对该作者作为第一作者所撰写的论文 ,2年内将拒绝在中华医学会系列杂志发表。本刊还将就此事件向作者所在单位和该领域内的其他科技期刊进行通报。中华医学杂志编辑委员会 ·567·中华医学杂志 2001 年 6 月 25 日第 81 卷第 12 期　Natl Med J China , June 25 , 2001 , Vol 81 , No. 12