7急性呼吸窘迫综合征病例分析Ⅱ

·继续教育园地 (危重病医学系列) · 作者单位 :Department of Pulmonary and Critical Care st . Paul Ramsey Medical Center , 640 Jackson Street , St . Daul MN 55101. USA 急性呼吸窘迫综合征病例 ( Ⅱ) John Marini MD 　　急性呼吸窘迫综合征病例分析 ( Ⅰ)的正确答案见下。 问题 最佳答案 可能的答案 可能性较小 的答案 错误答案　 1 A、B C、D、F E 2 B、C A、D、E、F、G 3 A、E B、C、D 4 A、E B、C、D 5 A、B、C D、E、F 6 A、F B、C D、E、G 7 C A、B、D、E 8 B A C、D、E 9 D A、B、C、E 10 A、C D B、E 11 B A、C、D、F E 答案分析 :1. 在某些情况下 ,除 E 之外的其他所有选择 均可以接受。气管插管后进行持续气道正压 (CPAP) 是错误 的选择 ,这是因为患者有急性呼吸性酸中毒。插管时需要镇 静 ,在这种情况下 CPAP不能提供充分的通气支持。其他所 有选择都是合理的。只要患者与呼吸机保持协调同步 ,而且 避免出现过高的气道压力 ,容量辅助/ 控制通气和压力控制 通气的效果相同。对于那些保留自主呼吸的患者 ,高水平的 压力支持通气也是合理的通气策略。在某些情况下 ,间歇指 令通气可能是唯一能够保证人机同步 ,同时提供充分通气支 持的通气模式。最近 ,Antonelli 及其同事发现 ,对于中度 ARDS患者可以尝试通过加压面罩进行 BiPAP。 2.患者的体形、导致 ARDS的疾病以及患者的反应性均 会影响适宜的呼气末加压 ( PEEP) 水平。很显然 ,对于本例 的危重病患者而言 ,5 cmH2O 的 PEEP 过低 ,而最初设置 20 cmH2O的 PEEP可能又过高 ,尤其在选择正常的潮气量时。 由于潮气量可以影响氧合 ,因此 ,从理论上讲 ,“上述答案都 不对”才是最准确的答案。很多人建议 PEEP 最初应当从 10 或 15 cmH2O 开始 ,而另一部分人则坚持采用达到动脉氧分 压/ 吸入氧分数 (PaO2/ FiO2) 适宜比值的最小 PEEP。需要再 次强调的是 ,由于选择的潮气量不同 ,PEEP 可能有所差异。 将 PEEP设置在静态压力容积曲线低位转折点或以上是一 个合理的选择 ,但是对此尚有不同意见。在患者情况稳定之 前 ,并不急于测定静态压力容积曲线。 3.正确的答案是 A 或 E , E 更为准确。在本例患者 ,潮 气量 500 ml 相当于 4 ml/ kg 实际体重 ,很可能为 6～7 ml/ kg 理想体重。在 10 cmH2O 的 PEEP 下 ,750 ml 或 1 000 ml 的潮 气量可能导致平台压力过高。对于本例的肥胖患者而言 ,并 不适宜将平台压力严格限制在 35 cmH2O 以下。 4. 答案 A 和 E是最佳答案。在目前的呼吸机设置下 , 平台压力接近高限 ,动脉血气结果尚满意。因此 ,可以适当 减少潮气量。PaO2 和 FiO2 均在可以接受的范围 ,因此无需 降低 FiO2 或应用反比通气。降低 PEEP 可能导致气体交换 的恶化。 5. 图中需要注意的是 ,在呼气末期呼气流速恰好达到 基线水平。因此 ,增加呼吸频率或延长吸气时间均会导致内 源性的 PEEP。由于 FiO2 过高 ,因此答案 F 即维持现状是错 误的。增加 PEEP从而降低 FiO2 是正确的选择。由于平台 压力接近允许范围的高限 ,因此需要降低潮气量。 6. 为回答这一问题 ,首先需要了解患者存在气体交换 障碍。动脉和混合静脉氧饱和度的差值过大 ,这提示氧输送 无法满足氧需。在气体交换障碍的情况下 ,肺泡募集 (复张) 手法以及俯卧位均为正确的治疗选择。仰卧位时肺泡募集 (复张)手法就会有一定的效果 ,但仅当患者有肺不张及肺水 肿 (如继发性ARDS)且 PEEP过低时 ,肺泡募集 (复张)手法才 会得到良好的效果。(有人认为 ,如果患者对肺泡募集手法 有较好的反应 ,则提示最初的 PEEP 设置过低。) 如果血红蛋 白水平较低 ,输注红细胞是正确的选择。但是 ,应当注意的 是 ,我们并不能根据血红蛋白的绝对值预测输血是否有利于 改善动脉氧合以及恢复氧输送和氧耗之间的平衡。多巴酚 丁胺可以增加心输出量 ,有助于提高混合静脉血氧饱和度。 输注胶体液有助于增加心输出量 ,但也会增加充盈压力 ,促 进水肿形成。皮质激素对于晚期的 ARDS 可能有效。一些 研究发现 ,在 ARDS 早期激素并无作用。但是 ,在这些研究 中 ,皮质激素的用法与临床并不相同 ,而且并非持续用药 ,也 未能将不同形式的 ARDS加以区分。因此 ,目前尚不清楚皮 质激素对 ARDS早期是否有益。 7. 反比通气 ( IRV) 常常需要进行较深的镇静和 (或) 肌 松。其他的答案均是错误的。只要患者的呼吸动作被抑制 , IRV 可以在压力或容量控制通气模式下进行 ,而且无须产生 气体闭陷 (内源性 PEEP)以改善氧合。研究未能显示反比通 气可以改善患者的预后 ,或在较长的时间内逐渐改善氧合。 图 1 显示平台压力升高到约 50 cmH2O ,呼气流速不能恢复到 基线水平 ,这提示存在内源性 PEEP。 8. 正确的答案为由于产生内源性 PEEP 而导致气 道峰压/ 平台压升高。这很可能是因为患者吸烟 ,且因烟雾 ·598·中华医学杂志 2001 年 7 月 25 日第 81 卷第 14 期　Natl Med J China , July 25 , 2001 , Vol 81 , No. 14 图 1 　反比通气时的流速2时间、容量2时间及压力2时间曲线监测图 图 2 　压力控制通气下的流速2时间 ,容量及气道压力2时间 曲线 吸入而发病。导致平台压升高的次要原因是较高充气压力 造成的顺应性下降 (因此答案 A 在理论上并不错误) 。图形 中没有证据提示气道阻力升高。在接受控制通气时 ,不存在 患者与呼吸机气流间的不同步。呼吸机管路没有漏气 (即使 存在漏气 ,也不会引起平台压力的升高) 。 9. 图 2 中间的曲线显示 ,转变为压力控制通气在使平 台压力降低的同时 ,潮气量相应下降。因此 ,分钟通气量也 显著降低。因为分钟通气量降低 ,所以与容量控制通气相 比 ,压力控制通气时内源性 PEEP可能更小。由于吸气压力 受到控制 ,因而平台压力与平均气道压均有所降低。 10. PaCO2 增加到 75 mm Hg ,pH 值下降至 7112 ,导致肺 动脉平均压升高。此时可供采用的非机械通气方法包括输 注缓冲液如碳酸氢盐以提高 pH ,以及应用气管内吹气。可 以通过增加压力控制水平提高分钟通气量 ,但是这与压力控 制通气的初始目的相矛盾。增加呼吸频率并保持吸气时间 不变 ,这样可以产生更大的内源性 PEEP ,从而对抗施加的吸 气压力 ,进一步降低潮气量。同时改变呼吸频率和潮气量是 否有益 ,对此尚有争议。缩短吸气时间 ,但保持呼吸频率 ,可 以使呼气时间延长 ,以降低内源性 PEEP ,而并不降低潮气 量。(应当注意流速时间曲线显示出吸气末期一段时间内流 速为 0)流速为 0 的这段时间就是吸气时间可供缩短的部分 , 这样可使患者最大程度地受益。增加 PEEP 而保持驱动压 力不变 ,将使平台压力超过可以接受的范围。除非存在流速 的限制 (图中流速波形提示并不存在流速的限制) ,增加 PEEP同时保持平台压力不变将增加呼气末总 PEEP ,降低潮 气量。 11. 尽管应用多种抗生素 ,患者仍表现低热 ,胸片持续 存在双侧致密浸润影 ,这提示炎症反应和顽固性低氧血症持 续存在。尽管通常并不提倡允许低氧血症的存在 ,但是 ,仍 然可以使某些患者逐渐对此产生适应。研究表明 ,长期应用 大剂量甲泼尼龙可以加速疾病的缓解 ,并降低晚期 ARDS患 者的病死率。如果在此之前尚未尝试过俯卧位通气 ,此时仍 可采用 ,在方便气道分泌物引流的同时 ,还有助于肺泡复张。 在长期仰卧位通气后 ,背部 (重力依赖区域)的肺泡需要持续 的较高张力才能开放 ;俯卧位通气即可达到这一目的。由于 此时 FiO2 很高 ,因此值得尝试一氧化氮吸入。由于俯卧位 可以最大程度开放重力依赖区域的气道 ,因此一氧化氮吸入 可以与俯卧位通气同时进行 ,以增加一氧化氮的疗效。高频 振荡通气是一种合理的肺保护性通气技术 ,但不应作为“抢 救”使用。很多医生建议 ,对于本例这种顽固性低氧血 症病例 ,早期进行床旁经皮气管切开手术 ,以便进一步治疗。 (杜斌译) (收稿日期 :2001205219) (本文编辑 :李群) 肿瘤免疫与生物治疗临床医生基础班通知 　　由中国癌症研究基金会、中国免疫学会肿瘤免疫与生物 治疗分会、中华医学会肿瘤学分会和大连医科大学肿瘤生物 治疗研究所联合主办的“肿瘤免疫与生物治疗临床医生基础 培训班”2001 年 10 月中旬在大连市举行。大连医科大学肿 瘤生物治疗研究所所长钱振超教授为项目负责人。学习班 邀请知名专家教授授课 ,内容包括 : (1) 肿瘤免疫学基础 (肿 瘤免疫概论、肿瘤抗原、肿瘤免疫应答 ,肿瘤的免疫诊断等) ; (2)肿瘤的生物治疗 (细胞因子及细胞因子疗法、肿瘤继承性 免疫疗法、抗体相关的免疫疗法、肿瘤疫苗及肿瘤主动特异 性疗法、肿瘤的基因治疗、肿瘤的 BRM及其他生物疗法等) 。 参加对象为主治医师及相应职称的肿瘤临床研究者 ,授课学 时数 18～20 学时 (3 d) ,学习期满通过考核将授予结业证书 及继续教育 Ⅰ类学分 6 学分。学习班费用 (包括资料费) 500 元 ,交通住宿费自理。培训班结束后紧接着将在大连召开 “第七届全国肿瘤生物治疗学术会议”,参加第七届全国肿瘤 生物治疗学术会议的注册手续 ,会议注册费减免 100 元。 联系人 :钱振超 ,施广霞。电话 :041124720142。地址 :大 连市中山路 465 号大连医科大学 ,邮政编码 :116027。 ·698· 中华医学杂志 2001 年 7 月 25 日第 81 卷第 14 期　Natl Med J China , July 25 , 2001 , Vol 81 , No. 14