34肺血栓栓塞症的介入治疗

·继续教育园地 (危重病医学系列第 34 讲) · 作者单位 :100020 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸病研 究所 肺血栓栓塞症的介入治疗 张黎明 　王辰 　　急性大面积肺血栓栓塞症 (AMPTE)发病急、病情重、死 亡率高 ,AMPTE患者一旦确诊 ,应立即给予抗凝治疗 ,随之 给予溶栓治疗。有溶栓禁忌证的 AMPTE 过去多手术取栓 治疗 ,但手术风险极大 ,且有溶栓禁忌证的患者也多为手术 禁忌证 ,现已很少用开胸手术取栓治疗 AMPTE ,仅用于有 溶栓、介入治疗禁忌证或治疗无效的危及生命的患者。随血 管介入技术的成熟 ,近年介入治疗 AMPTE 日益受到重视。 目前常用的介入治疗措施主要包括经导管肺动脉局部溶栓 治疗、经导管碎栓及除栓以及除栓后局部溶栓治疗。单纯将 导管放置于主肺动脉的局部溶栓疗法因疗效并不优于全身 溶栓而逐渐受到质疑 ;应用超选择性导管进行超选择性局部 溶栓或将溶栓药直接注入血栓效果可能优于全身溶栓 ;经导 管碎栓及除栓可迅速解除中心肺动脉栓塞 ,降低肺动脉压 , 纠正血流动力学不稳定状态 ,挽救患者的生命 ;导管碎栓及 除栓后局部溶栓疗效确切 ,可迅速改善血液动力学状况 ,有 望广泛应用于临床。 一、经导管肺动脉内局部溶栓 从理论上讲 ,经肺动脉导管局部给药溶栓应该是局部药 物浓度高 ,溶栓效果好 ,用药量少 ,出血等副作用少。但 Verstraete 等比较了 rt2PA 经外周静脉溶栓和经肺动脉给药 溶栓对血管再通的效果 ,发现两组间疗效无显著性差异 ,同 时两组间出血等副作用亦无显著差别。证实经导管肺动脉 局部给予 rt2PA 无明显优越性 ,体内外实验结果显示其主要 原因为当大的肺动脉有血栓阻塞时 ,栓塞近端肺动脉内形成 涡流 ,经放置于栓子近端肺动脉内的导管注入的药物在 0. 40～0. 64 s 内均被涡流冲入栓塞旁边及对面未被栓塞的肺 动脉内。同时冲入未栓塞肺动脉内的药物很快被全身血液 循环稀释。自此导管内溶栓受到质疑。 近年有人用超选择性导管进行超选择性局部应用溶栓 药物溶栓 ,或将溶栓药直接注入血栓内 ,观察到局部溶栓效 果优于全身用药 ,究其原因可能是改善了药物与血栓的接触 面积。 二、导管碎栓及除栓 11 导管碎栓及除栓治疗 AMPTE 的作用机理 :多数器 械并不能完全清除栓子 ,但能将栓子变成碎块并进入远端肺 动脉 ,从而开放中心肺动脉 ,改善肺灌注。本类器械治疗 PTE的机理主要基于可迅速解除肺循环的中心阻塞。远端 肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的 4 倍多 ,外周肺血管 床的容量是中心肺动脉的 2 倍多 ,因此 ,中心肺动脉内的栓 子破碎后进入外周肺小肺动脉后可迅速降低肺动脉阻力 ,明 显增加总肺血流量 ,改善心肺的血液动力学状况及右室功 能。 21 导管碎栓及除栓治疗 AMPTE 的适应证 : 符合 AMPTE的诊断标准 ,且栓塞位于介入器械可及部位 (一般 器械可用于叶及叶以上的中心肺动脉) ,同时符合下述标准 之一 : (1)有抗凝或溶栓禁忌证 ; (2) 经溶栓或积极的内科治 疗无效 ; (3)致死性 PTE :指心跳聚停、休克、晕厥、昏迷 ,进展 性全身低血压 ,或迅速出现的严重呼吸困难、发绀以及难于 纠正的低氧血症 ; (4)高龄、既往有心肺疾病 ; (5) 无条件开展 开胸手术、有开胸手术禁忌证、术后再发或不愿手术。一般 来讲 ,导管碎栓及除栓对病程在 3 周以内的新鲜血栓有效 ,3 周以上则疗效差或无效。 31 常用的碎栓及除栓器械 : (1) 负压抽吸除栓导管 (embolectomy device) :用一大注射器通过插入肺动脉血栓 部位的导管直接进行负压抽吸 ,吸出新鲜血栓。常见类型及 : ① Greenfield 负压抽吸除栓导管 ( greenfield embolectomy device) :是最早用于 AMPTE 介入治疗的器械 , 已有 30 多年的历史。其组成为外径 10F 吸引导管 ,尖端有 一直径 5 mm 或 7 mm 塑料杯 ,应用时经股静脉或颈静脉切 开插入 ,需反复经切开的静脉或大的血管鞘进出 ,经多次进 出方可完成治疗。 ② Lang 负压抽吸除栓导管 ( lang percutanous thrombectomy device) :主要由 14F 的吸引导管、 6F 的多用途导引导管及 16F 的外鞘管组成。用 50 ml 注射 器通过 14F 的吸引导管抽吸栓子。更远端的小栓子可用 6F 的导引导管抽吸。(2) 高速喷射盐水碎栓及除栓导管 :工作 原理 :本类导管为双腔或多腔 ,小腔末端弯成环状 ,开口与导 管末端成 180 度。大腔末端有大的侧孔。高速高压盐水自 小腔以与导管相反的方向喷射 ,在大腔开口处产生文丘里现 象及涡流 ,导致血栓破碎并被吸入大腔 ,然后随高速冲入大 腔的盐水排出体外。常见类型及使用方法 : ① Hydrolyser 除 栓 导 管 ( hydrodynamic thrombectomy catheter 又 叫 Hydrolyser) :为 7F 带导丝双腔导管 ,可有效吸出直径 5～9 mm 血管内的栓子。②Oasis 除栓导管 (oasis catheter) :为三 腔导管 , 其中一腔用于进导丝。③ AngioJet 除栓导管 (rheolytic thrombectomy catheters ,AngioJet) :为直径 426F 的 双腔导管 ,小腔为细金属管 ,可传导更高速高压的盐水流 ,碎 栓能力强。 ( 3 ) 旋转猪尾导管 ( rotatable pigtail catheter , RPC) :RPC为改进的高转矩 5F 猪尾导管 ,猪尾环以导丝为 ·7001·中华医学杂志 2003 年 6 月 10 日第 83 卷第 11 期　Natl Med J China , J une 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 11 转轴旋转而产生碎栓作用。导管近端亦可接一低速电机带 动导管转动碎栓。由于 RPC使用方便 ,价格低廉 ,碎栓效果 可靠 ,目前仍在临床上使用。(4) 碎栓球囊导管 ( balloon angioplasty) :将碎栓球囊导管的球囊插入有栓子的肺动脉部 位 ,充气挤压破碎栓子。本法仅对新鲜栓子有效。(5) 旋转 网篮碎栓导管 :工作原理 :通过在肺动脉内的血栓部位低速 旋转的网篮直接碎栓 ,或在保护性导管 (或网篮) 内高速旋 转 ,在血栓附近产生涡流 ,产生碎栓作用 ;利用文丘里效应将 血栓拉向网篮进一步碎栓。常见类型及其使用情况 : ① Arrow2Trerotola 网篮碎栓器 ( arrow2trerotola percutaneous thrombolytic device) :为用于碎栓的低速旋转网篮 (3 000 r/ min) 。该导管沿导丝进入肺动脉血栓部位 ,自膨开的网篮与 血栓及血管壁密切接触 ,低速旋转时产生碎栓作用 ,旋转的 网篮外无保护 ,可损伤血管壁。现少用。②旋转双篮状碎栓 导管 ( modified impeller catheter) :由带导丝的 8F 外套管及 5F 可旋转的内套管组成。外套管壁末端裂开并可膨胀至直 径 10 mm ,防止旋转的网篮损伤血管壁 ,内套管的网篮张开 后直径 5 mm。本导管的转速大约为 10 万转/ 分。(6) 旋转 涡轮碎栓器 :工作原理 :导管末端高速旋转的涡轮在肺动脉 内血栓附近造成涡流 ,产生碎栓作用 ;并利用文丘里效应将 血栓拉向涡轮进一步碎栓。早期高速旋转的涡轮外无保护 , 易损伤血管壁。先进的高速旋转的涡轮外多有圆筒或网篮 保护 ,避免损伤血管壁并起二次碎栓作用。旋转涡轮碎栓导 管可将血栓碎成微米大小的微粒 ,其动力来自直流电机或气 动涡轮机。常见类型及其应用情况 : ① Kensey 碎栓器 ( Kensey dynamic device) :是第一个用于临床的可弯曲的末 端旋转导管 ,现在的很多旋转导管均由此发展而来。其末端 有一高速旋转的金属凸轮 ,转速 5 000～100 000 r/ min ,并发 症发生率较高 ,主要与旋转末端未加保护有关。常见的并发 症有血管穿孔、内膜剥脱及造影剂外溢。已停用。② Amplatz 涡轮碎栓器 ( amplatz thrombectomy device , A TD) : A TD 为长 120 cm ,外径 8F 的强化胺基甲酸酯导管 ,末端涡 轮外有金属小室 (长 5 mm) 保护 ,小室上有三个侧孔用于血 栓破碎后形成的微粒的再循环。高速旋转的涡轮在小室内 管道中产生文丘里效应 ,将栓子拉向涡轮 ,并反复循环和破 碎新鲜栓子 ,形成更小的颗粒 (13μm) ,与细胞大小相似 ,可 通过肺循环而无需吸出。气体涡轮机驱动 ,转速 15 万转/ 分。A TD 主要用于较新鲜的血栓。③涡轮网篮碎栓器 ( Impeller Basket Device) :工作原理与 A TD 相同 ,为 7F 导管 , 末端有可自膨胀的网蓝 ,内有一涡轮 ,电机驱动 ,转速 10 万 转/ 分。 41 碎栓及除栓导管的评价 :尚无大样本的随机对照实 验来比较各种碎栓和除栓导管的优劣。每种介入方法及介 入导管均有其优缺点 ,具体选择何种介入方法及导管 ,应根 据操作者的经验、栓子情况及医院的设备情况。对于新鲜血 栓 ,简单的旋转猪尾导管即可达到碎栓目的。对略陈旧的血 栓及较大的血栓 ,则可选择 A TD 等带有动力驱动的导管。 有限的资料显示 A TD 碎栓效果优于水解碎栓导管。理想的 碎栓和除栓导管应具备下述条件 :操作简便 ,定位准确 ,易于 定位于肺动脉内血栓部位 ;可完全清除栓子或将栓子破碎成 非常小的颗粒 ;副作用小 ,很少或不损伤血管壁 ;外径小 ,造 价低 ,有成品供应。 51 经导管碎栓及除栓后肺动脉内局部溶栓 :多项研究 显示 ,导管碎栓后溶栓药物可几乎完全进入先前阻塞的肺动 脉 ,避免了药物在体循环中的稀释 ;血栓破碎后血栓表面积 增加 ,暴露出新鲜面 ,利于溶栓药物发挥作用 ;血栓破碎后进 入先前阻塞的肺动脉内的血流量增加 ,局部溶栓药物浓度增 加。证实导管碎栓及除栓后局部溶栓安全有效 ,在大多数病 人中可迅速溶栓并快速改善血液动力学状况。介入导管碎 栓及除栓后局部溶栓与单纯全身给药溶栓治疗 AMPTE 的 疗效与副作用尚需随机对照研究 ( RCT) 对比观察进一步证 实。经导管碎栓及除栓后肺动脉内局部溶栓的药物及给药 方法 :尿激酶 :25 万 IU/ h ,与 2 000 IU 肝素混合 ,2 h 注入。 随后 10 万 IU/ h ,连用 12～24 h ;rt2PA : 10 mg 弹丸注射 ,随 后20 mg/ h ,2 h 滴入 (总量 50 mg) ;或 100 mg ,7 h 滴入。 三、腔静脉滤器的应用 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉 ,可于 下腔静脉安装滤器。适用于以下几种情况 :下肢近端静脉血 栓 ,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症 ;经充分抗凝而仍反复 发生 PTE ;伴血流动力学变化的大面积 PTE ;近端大块血栓 溶栓治疗前 ;伴有肺动脉高压的慢性反复性 PTE ;行肺动脉 血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢 DV T 病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后 ,如无禁忌 证 ,宜长期口服华法林抗凝 ;定期复查有无滤器上血栓形成。 四、AMPTE介入治疗的并发症及其预防 AMPTE介入治疗最严重的并发症为介入治疗操作过 程中死亡 ,早期报道死亡率为 27 %。其他的常见并发症有 右室穿孔、穿破肺动脉、心内膜下造影剂侵入、心律失常、造 影剂过敏等。国外调查 1 001 例 AMPTE 住院患者 ,接受介 入性检查和治疗的患者院内死亡率为 11 % ,而未能积极检 查和治疗的院内死亡率达 45 % ,说明 AMPTE 采用介入治 疗的有效性和重要性。为减少并发症的发生 ,开展介入治疗 PTE应有充分的人员及设备条件。在高危患者应慎重评估 介入治疗的风险与收益 ,严格掌握介入治疗的适应证。下述 患者应慎重选择介入治疗 :严重的肺动脉高压 ;心电图示左 束支传导阻滞 ;危及生命的其他疾患如急性心肌梗塞、严重 的心绞痛、充血性心力衰竭、Ⅲ度房室传导阻滞 (应提前放置 人工心脏起博器)等。 思考题 : 11 简述 PTE介入治疗的适应证 ? 21PTE介入治疗常用的碎栓及除栓器械有哪几种 ? 原理是 　什么 ? 31 简述 PTE介入治疗常见并发症及预防措施。 (收稿日期 :2003204225) (本文编辑 :高健) ·8001· 中华医学杂志 2003 年 6 月 10 日第 83 卷第 11 期　Natl Med J China , J une 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 11