为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 42无创机械通气治疗呼吸衰竭

42无创机械通气治疗呼吸衰竭

2010-03-05 3页 pdf 151KB 38阅读

用户头像

is_562448

暂无简介

举报
42无创机械通气治疗呼吸衰竭 ·继续教育园地 (危重病医学系列第 42 讲) · 作者单位 :200032 上海 ,复旦大学中山医院肺科 无创机械通气治疗呼吸衰竭 朱蕾   无创性机械通气 (MV)包括经面 (鼻)罩正压机 械通气 ( FMMV) 和负压通气 ,其中前者取得了重大 进展 ,已成为治疗呼吸衰竭的重要手段。 一、FMMV 的呼吸生理学基础 胸肺组织的压力2容积 ( P2V) 曲线是合理 MV 的主要理论基础。正常 P2V 曲线分为二段一点 ,即 陡直段和高位平坦段 ,二段交点为高位拐点 (U IP) 。 在陡直段 ,压力和容量的变...
42无创机械通气治疗呼吸衰竭
·继续教育园地 (危重病医学系列第 42 讲) · 作者单位 :200032 上海 ,复旦大学中山医院肺科 无创机械通气治疗呼吸衰竭 朱蕾   无创性机械通气 (MV)包括经面 (鼻)罩正压机 械通气 ( FMMV) 和负压通气 ,其中前者取得了重大 进展 ,已成为治疗呼吸衰竭的重要手段。 一、FMMV 的呼吸生理学基础 胸肺组织的压力2容积 ( P2V) 曲线是合理 MV 的主要理论基础。正常 P2V 曲线分为二段一点 ,即 陡直段和高位平坦段 ,二段交点为高位拐点 (U IP) 。 在陡直段 ,压力和容量的变化呈线性关系 ,较小的压 力变化即能引起较大的潮气量 (V T)变化 ,若在该段 进行 FMMV 则面罩的动态死腔小 ,漏气少 ,胃涨气 的发生率低 ;反之在高位平坦段 ,较小的 V T 变化可 引起压力的显著升高 ,出现相反的结果。不同疾病 的 P2V 曲线不同 , FMMV 要求不同 ,但原则相似 , 也与人工气道相似 ,即高低压力的选择应保障 V T 在陡直段。 二、同步技术 同步性是保障 FMMV 能否顺利进行的最主要 因素。呼吸机送气和胸肺的同时扩展和回缩称为同 步 ,它包括呼吸周期的各个阶段 ,其中呼气被动 ,影 响最小。需强调各种呼吸机皆可进行 FMMV ,但双 水平气道正压通气 (BiPAP)呼吸机有一定的优势。 1. 吸气触发同步 :健康人自主呼吸时 ,吸气动作 和产生气流几乎同时发生 ,现为良好的同步。而 进行 MV 的患者从开始吸气至呼吸机送气需克服 呼吸系统病变造成的阻力 (呼吸阻力) 、呼吸机的触 发阻力 (触发灵敏度) 、呼吸机的机械阻力 (延迟阻 力)才能完成。克服这 3 部分阻力所需的时间总和 称为同步时间 ,若小于 100 ms 则容易满足同步需 求。当然若呼吸频率 ( RR) 慢 ,同步时间可稍长 ;反 之应进一步缩短。(1)呼吸系统阻力 :药物治疗和通 气参数的调节等手段可使通气阻力显著下降 ,同步 时间缩短。如慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者的气 流阻塞主要是气道的动态陷闭所致 ,伴有一定程度 的气道阻塞 ,若选择压力支持通气 ( PSV) ,用较高的 支持压力和适当应用呼气末正压通气 ( PEEP) 可降 低和对抗 PEEPi ,最终可达较好的同步要求。(2) 触 发水平 :理论上触发水平接近于零时同步时间最短 , 但也容易导致假触发和人机配合不良 ,因此压力触 发常设置在 - 1~ - 2 cmH2O ( 1 cmH2O = 01098 kPa)的水平 ;此时流量触发稳定性和同步性好 ,所 以这种压力应用逐渐增多。FMMV 时 ,经常存在漏 气 ,用大型呼吸机容易发生假触发 ,需注意经常调 节 ;而 BiPAP 呼吸机的运转是以适度漏气为基础 的 ,具有漏气补偿功能 ,且采用流量触发或以流量触 发为基础的复合触发 ,可显著避免假触发 ,最适合 FMMV。(3) 延迟阻力 :与呼吸机性能直接相关。 采用饲服阀或类似于饲服阀装置的呼吸机的反应时 间短于传统按需阀装置的呼吸机。BiPAP 呼吸机和 部分新型大型呼吸机采用饲服技术 ,同步性更好。 2.吸气过程同步 : 包括潮气量和吸气流速、形 态符合患者的通气需求以及气流能够在适当的时间 内进入肺泡等。(1) 气流的量 :V T (或压力) 应达适 当的量 ,否则不能满足患者的吸气需求 ;若患者呼吸 较强 ,流量近似递减波 ,峰流速较高 ,应使 V T 和吸 气初始流速皆较高 ;若患者呼吸波动较大 ,V T 或吸 气流速变化也相应较大。自主型模式 ,如 PSV、成 比例通气 ( PAV)或 BiPAP 等可满足此类需求。(2) 吸气时间 :传统呼吸机采用按需阀 ,若选择指令性通 气 (CMV)或间歇指令性通气 ( IMV) ,在呼吸机预设 屏气阶段产生自主吸气动作 ,呼吸机不能送气 ,将产 生“窒息样”呼吸 ;在预设吸气时间阶段产生自主呼 气动作 ,将导致严重人机对抗 ,故此时应选择上述自 主性模式。另外 ,BiPAP 呼吸机和部分新型大型呼 吸机采用饲服阀 ,选择 CMV 也可避免或减轻上述 情况。 3. 吸呼气转换同步 : 若通气模式的吸呼气转换 方式符合患者自主吸气的终止方式 ,即更好的同步 性。流速转换 (见于 PSV) 、自动转换 (见于 PAV) 和 复合型转换 (如 BiPAP)的同步性较优越。 三、面罩性能的改善和固定方法的改良 面 (鼻)罩的密闭性和舒适性是影响疗效的重要 因素。良好的密闭性和舒适性可提高患者的依从性 ·534·中华医学杂志 2004 年 3 月 2 日第 84 卷第 5 期 Natl Med J China , March 2 ,2004 ,Vol 84 , No. 5 和通气效率。目前常用塑料气垫型面罩和硅胶面膜 型面罩用 4 条或 3 条固定带进行固定。面膜型理论 上具有更好的力学特性 :吸气时气流压迫面膜 ,使面 罩密闭性改善 ;呼气时通气压力消失 ,面罩对面部的 压迫减轻。与 4 点固定相比 ,3 点固定符合力学原 理 ,压力分布最均匀 ,密闭性和舒适性更好。 四、FMMV 的临床应用 原则上可用于各种情况的呼吸衰竭 ,根据常见 疾病的特点分述如下。 1. COPD : 肺泡通气量 (VA)与 PaCO2 的关系曲 线呈反抛物线型。当 PaCO2 大于 80 mm Hg (1 mm Hg = 01133 kPa)时 ,两者呈陡直的线性关系 ,VA 或 V T 轻微增高 ,PaCO2 即迅速降至 80 mm Hg 以下 , 即使没有代偿 ,p H 也大于 711。当 PaCO2小于 60 mm Hg 时 ,p H 将很安全 ,此时 VA 与 PaCO2 的关系 曲线比较平坦 ,需较大 VA 或 V T 才能使 PaCO2 下 降 ,但气道压力也将明显升高 ;若 V T 适当增加 ,尽 管 PaCO2 改善有限 ,但随着呼吸肌疲劳的恢复 , PaCO2 将稳步下降 ,因此对轻度、中度或重度呼吸性 酸中毒患者 ,初始通气时应首选小 V T (压力 ) , FMMV 容易满足该要求 ,也符合上述力学特点。待 病情好转后 ,随着功能残气量的下降 ,再逐渐增加 V T 或压力 (呼吸深慢) , PEEP 则增加至 PEEPi 50 %~85 %的水平。 对缓解期的患者 ,用 BiPAP 呼吸机经 FMMV , 可防治呼吸肌疲劳 ,提高生命质量 ,并为急性呼吸衰 竭时的治疗创造条件。 21 危重支气管哮喘 : 与 COPD 的力学特征相 似 ,但哮喘主要存在气道黏膜的水肿和平滑肌痉挛 , 其 P - V 曲线陡直段的肺容积更小 ,PEEPi 更高 ,用 PEEP 不能使气道明显扩张 ,反而使肺泡压力升高 , 患者比较难以接受 FMMV ,多数患者经简易呼吸器 治疗后应及早建立人工气道。 31 肺外疾病 : 如中枢性低通气、阻塞性睡眠呼 吸暂停、神经肌肉病变等诱发的呼吸衰竭 ,气道阻力 和肺顺应性正常 ,或仅有轻度改变 ,若患者神志清醒 或呼吸道分泌物不多 ,应首选 FMMV。通常情况 下 ,由于重力作用 ,下肺区血流量多 ,肺泡有陷闭倾 向 ,但通过膈肌的代偿作用 ,下肺区通气增加 ,从而 防止肺泡的陷闭。然而病变患者 MV 时 ,由于自主 呼吸被部分或全部取代 ,其代偿作用减弱或消失 ,故 有加重肺泡陷闭和降低肺顺应性的作用。因此必须 使用较大 V T 和较慢 RR 进行 FMMV ;若采用常规 V T 时 ,则应加用 3~5 cmH2O 的 PEEP。 41 急性肺损伤 (AL I) 或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) :为双肺弥漫性病变 ,病变有重力依赖性 , 大体分为高位正常肺区、低位实变肺区和中间陷闭 肺区。在 P2V 曲线上主要表现为低位拐点 (L IP) 的 出现。L IP 为陷闭肺泡同时开放点 , PEEP 等于或 略高于 L IP 的水平时 ,可消除陷闭区 ,使呼气末肺 容积增大至 50 %以上 ,从而达到最大幅度改善氧 合 ,减轻肺损伤和改善肺循环的目的。PEEP 的经 验数值为 8~12 cmH2O。除非严重患者 ,陡直段的 容量一般可耐受常规潮气量 (8~10 ml/ kg) 。呼吸 机应首选大型多功能呼吸机 ,注意避免假触发。非 感染因素诱发的 ARDS ,如手术、骨折等致病因素多 为一次性 ,短时通气后可迅速改善低氧 ,并能较快脱 机 ,此时可首选 FMMV ;而感染因素诱发者 ,病情 重 ,需长时间 MV ,并发症多 ,应及早建立人工气道。 51 肺间质纤维化 : 应首选 FMMV ,具体应用方 法与 ARDS 相似 ,但避免通气压力过高 ,否则容易 导致低氧血症进一步加重。 61 心源性肺水肿 : MV 不仅能改善气体交换 , 通过左心室后负荷下降也能直接改善心功能。左心 室后负荷 = 左心室跨壁压 = 心室内压 - 心包内压 (胸腔内压) 。心功能不全时 ,胸腔负压可显著升高 , 从而使跨壁压升高。适当持续正压通气 ( CPAP) / PEEP 使胸腔负压下降 ,左心室跨壁压和后负荷相 应下降。心功能减退的患者的前负荷多在过高水 平 ,心输出量对前负荷的变化不敏感 ,MV 正压只要 使胸腔负压降至 - 5 mm Hg 左右的水平 ,即可维持 适当的前负荷 ,而后负荷显著下降 ,心功能改善。肺 水肿患者多神志清 ,自主呼吸能力强 ,需要通气时间 短 ,在保守治疗效果不佳的情况下应首选 FMMV。 目前比较常用的无创通气方式有 CPAP 和 BiPAP。 71 其他 :胸部或上腹部手术的患者 ,若有明显 心、肺功能损害 , 70 岁以上或肥胖 ,手术前可用 FMMV 做适应性通气 ;术后作支持性通气 ,可预防 呼吸衰竭的发生 ,避免气管插管。 五、FMMV 的禁忌证 原则上 FMMV 无绝对禁忌证 ,不同疾病、不同 呼吸机和不同的操作者有不同的要求 ,但以下情况 皆慎用 : ①面型不配 , ②气道分泌物过多 , ③一般情 况较差 , ④咳嗽反射较弱 , ⑤通气不稳定 , ⑥生命体 征不稳定 , ⑦精神状态不稳定。 六、BiPAP 呼吸机 FMMV 时的操作要点 1. 检查呼吸机和连接管路 ,注意是否正常运转 , 更换滤网。 ·634· 中华医学杂志 2004 年 3 月 2 日第 84 卷第 5 期 Natl Med J China , March 2 ,2004 ,Vol 84 , No. 5 21 调整呼吸机 :多数初始通气的患者 ,应选择 在 S( PSV) 或 S/ T ( PSV/ PCV) 键 ,强调 EPAP 在最 低位置 , IPAP 在 6~8 cmH2O ,避免 ( IPAP2EPAP) < 4 cmH2O ,否则应改为 CPAP。 31 连接氧气 :将氧流量调节在 5 L/ min 左右 , 并与面罩接头连接。 41 固定面罩 ,并使患者感觉舒适。 51 连接呼吸机 :将连接管路与面罩连接并尽量 避免漏气。 61 连接接头的选择 :有 3 种基本的接头 ,功能 基本相似 ,连接时避免使方向颠倒 ,更不能同时使用 两种或两种以上的接头。 71 参数调节 :逐渐增加 IPAP ,每次增加 1~3 cmH2O ,2~6 min 增加 1 次 ,初始可较快 ,然后逐渐 减慢 ,直至呼吸平稳。若需增加 EPAP ,则需 IPAP 随 EPAP 同步增加 ,以保持通气压力的稳定。应采 取适当水平的压力 ,避免通气压力过大。 81 氧流量调节 :根据监测的 SaO2 或 PaO2 调 节 ,达 90 %或 60 mm Hg 以上即可。除疾病本身的 因素外 ,SaO2 不能改善的情况主要见于漏气量过大 或通气压力过高。现代 BiPAP 呼吸机有强大的漏 气补偿功能 ,漏气增多或压力过高会导致氧浓度和 SaO2 的下降。 91 指导患者呼吸 :指导腹式呼吸 ,避免强求闭 嘴呼吸 , 否则会导致呼吸阻力的显著增加和对 FMMV 的不耐受。此时应增加通气压力 ,一旦通气 合适患者自然闭嘴。也应避免强求患者根据医务人 员指令吸气和呼气 ,否则也容易导致人机对抗。 101 若需 FiO2 过高 ( > 60 %) ,通气量或通气阻 力过大应改用大型呼吸机或建立人工气道。 111 通气时间 :初始阶段 ,原则上除日常 外 ,通气时间应尽可能长 ,每日仅用数小时是无效 的 ;待患者病情明显改善后则应逐渐缩短 MV 时 间 ,降低通气压力 ,直至脱机。 总之 ,FMMV 有一定的规律可循 ,若在不同的 疾病都使用合理得当 ,需强调理解呼吸生理和提高 应用技术。 思考 1 FMMV 的呼吸生理学基础是什么 ? 2 FMMV 在几种常见疾病的应用如何 ? 3 FMMV 的禁忌证是什么 ? 4 BiPAP 呼吸机 FMMV 时的操作要点是什么 ? (收稿日期 :2004201211) (供稿编辑 :高健) ·医学新闻· 丝氨酸蛋白酶可作为前列腺癌新的诊断标志 杉杉   J Urol 杂志 2003 年报道丝氨酸蛋白酶 (hepsin ,HP)和前 列腺癌的攻击性相关。因此 , HP 提示了一个潜在的可供使 用的诊断指标。HP 表达和前列腺癌诊断的连接最初是在 cDNA 的研究中提出的 ,然而直到今天还未见到这种联系的 定量材料。 加拿大多伦多市 Mount Sinai 医院的 Diamandis 博士及 其同事在一项新的研究中使用了一种定量 PCR 技术来评估 90 例患者中 HP 表达的诊断价值 ,这些患者都因前列腺癌接 受过前列腺全切除术。51 例患者的癌症分级为 2 级 ,39 例 患者为 3 级。他们对每例患者腺体癌变部分和未癌变部分 的 HP 表达能力进行了比较。研究人员报道 ,在 81/ 90 个样 品中 ,前列腺腺体癌变部分的 HP 表达较高 ( P < 01001) 。事 实上 ,HP 在超过半数样品中的表达超过非癌变部分 10 倍。 研究人员还发现 ,在 3 级癌症患者中 ,癌变对非癌变部分的 表达比率显著高于 2 级癌症患者 ( P = 01031) 。使用 HP 表 达终点值为 75 %时 ,就能可靠鉴别出患者复发的风险是高 还是低。 Diamandis博士及其同事指出 ,在晚期和攻击性更强的 肿瘤中 ,HP 基因的上调表明 ,在前列腺癌的发展中 HP 蛋白 的作用。因此 ,HP 可能是今后前列腺癌诊断中的一个血清 学指标 ,而且可作为用于鉴别非攻击性和攻击性更强肿瘤的 一种标志物。 ·734·中华医学杂志 2004 年 3 月 2 日第 84 卷第 5 期 Natl Med J China , March 2 ,2004 ,Vol 84 , No. 5
/
本文档为【42无创机械通气治疗呼吸衰竭】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索