B受体拮抗剂及钙离子拮抗剂在心血管

nullβ受体阻滞剂心血管临床进展β受体阻滞剂心血管临床进展徐州医学院附属医院 心内科 徐 通 达前 言前 言β受体阻滞剂的问世和临床应用深刻改变了心血管疾病治疗的模式，极大地促进了交感-肾上腺素能受体系统和心血管疾病关系的研究，也促进了与此相关的生理学、生物化学、分子药理学的研究。现今β受体阻滞剂广泛用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心律失常以及其他心血管疾病。高 血 压高 血 压高血压β受体阻滞剂是抗高血压的一线用药。 JNC7规定：高血压合并心力衰竭、陈旧性心肌梗死、高冠状动脉疾病危险或者糖尿病是使用β受体阻滞剂的强适应症。 同期公布的欧洲高血压治疗指南规定β受体阻滞剂适于使用的情况有:高血压合并心绞痛、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、妊娠或快速性心律失常。 JNC7指出，对于伴有稳定型心绞痛的高血压患者，应首选； 对于伴急性冠脉综合征患者，需要在治疗初即用; 可明显降低糖尿病患者发生心血管疾病和脑卒中的危险性。 高血压合并房性快速心律失常、偏头痛或甲状腺功能亢进的患者使用β受体阻滞剂比较合适。心力衰竭心力衰竭： ①上调心肌β受体密度与活性②防止儿茶酚胺的毒性作用 ③抑制RAS的激活④抗心律失常作用 ⑤扩张冠状动脉，增加冠状血流量 ⑥减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血 ⑦防止或减轻心室重塑 ⑧抗氧化⑨促使心肌能量代谢由游离脂肪酸代谢向糖代谢转化等。心 力 衰 竭心 力 衰 竭β受体阻滞剂是治疗慢性心力衰竭的有效药物。 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ级患者，LAEF<40％，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 心 力 衰 竭心 力 衰 竭一般在血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂应用基础上加用β受体阻滞剂 从小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d，2次/日），2～4周剂量倍增，达最大耐受剂量或目标剂量后长期维持。 症状改善常在治疗2～3个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。心 力 衰 竭心 力 衰 竭β受体阻滞剂的禁忌症有: 支气管痉挛性疾病， 心动过缓（心率<60bpm）， 二度及二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）， 明显液体潴留、需大剂量利尿者。 心 绞 痛心 绞 痛心绞痛β受体阻滞剂是抗心肌缺血、防治心绞痛的基本用药。 β受体阻滞剂是治疗稳定型心绞痛的一线用药 在ACC/AHA稳定型心绞痛治疗指南（2002年修订版）中，β受体阻滞剂作为首选抗心绞痛的药物（无禁忌症者）列为Ⅰ类建议。 对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死的患者，应该及早予β受体阻滞剂 对于高危险层的病人，应先静脉用药而后口服 心 绞 痛心 绞 痛在ACC/AHA不稳定型心绞痛或非ST段抬高急性心肌梗死患者及早使用β受体阻滞剂（无禁忌症者）为Ⅰ类建议 长期应用β受体阻滞剂不能突然停药。β受体阻滞剂可显著改善高血压和冠心病合并糖尿病病人的预后 要注意避免发生低血糖反应，因为β受体阻滞剂可以掩盖低血糖症状并延缓血糖的恢复。 对于冠状动脉痉挛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛如变异型心绞痛以及某些自发性心绞痛患者，β受体阻滞剂可使冠状动脉的α受体张力相对增高，加重冠状动脉痉挛，因此不宜应用 心 肌 梗 死心 肌 梗 死 在无禁忌症的情况下，发生急性心肌梗死时应及早常规应用 其益处有: ①减少心肌耗氧量，减少镇痛剂的使用 ②减少儿茶酚胺的致心律失常作用 ③提高室颤阈 ④降低急性期的病死率，减低梗死后总死亡率、心血管病死亡率、猝死和再梗死的危险 早期最适合使用β受体阻滞剂的是有高血流动力学状态的患者（如窦性心动过速、高血压）。心 肌 梗 死心 肌 梗 死急性心肌梗死后使用β受体阻滞剂治疗能够显著降低死亡率 在ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南（1999年版）中，急性心肌梗死发生后12小时内开始使用β受体阻滞剂（无禁忌症者）列为Ⅰ类建议 在欧洲指南（2003年版）中，所有无禁忌症的急性心肌梗死患者静脉使用β受体阻滞剂列为Ⅰ类建议（A级证据） 临床试验证实，β受体阻滞剂是心肌梗死后二级预防的有效药物 在欧洲急性心肌梗死二级预防指南中，所有无禁忌症的心肌梗死后患者口服β受体阻滞剂列为Ⅰ类建议（A级证据） 心 律 失 常心 律 失 常心律失常β受体阻滞剂属Ⅱ类抗心律失常药物 β受体阻滞剂可用于治疗多种类型的心律失常，特别是对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的心律失常疗效较好 窦性心动过速、房性心律失常多首选β受体阻滞剂 对阵发性房性心动过速，β受体阻滞剂能有效减慢心室率 对室上速，β受体阻滞剂有时可终止其发作 对于房扑、房颤，能有效减慢其心室率，特别是控制运动时的心室率，并可预防某些房颤的复发心 律 失 常心 律 失 常室性早搏，在治疗原发性疾病的基础上β受体阻滞剂可作为起始治疗。β受体阻滞剂是减少心肌梗死后室性心律失常猝死的唯一药物 对于运动或情绪波动所诱发的室速、起自右心室流出道的特发性室速、二尖瓣脱垂有关的室性心律失常，β受体阻滞剂的疗效好。 先天性长QT综合征 β受体阻滞剂作为首选药物 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂β受体阻滞剂可以缓解病人的胸痛、心悸等症状，并且可以预防猝死的发生。 二尖瓣脱垂时发生的室早或室速可能与交感神经因素有关，β受体阻滞剂疗效良好。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄伴窦律且有肺淤血的患者，首选β受体阻滞剂。 β受体阻滞剂的负性肌力作用使右心排出量降低，负性频率作用使心脏舒张期延长，增加左室充盈和排出量 二尖瓣狭窄伴房颤患者可联用洋地黄和β受体阻滞剂 二尖瓣狭窄伴明显右心功能不全时，慎用β受体阻滞剂。肥厚型心肌病肥厚型心肌病 减弱肥厚心肌的收缩力 改善心肌的顺应性 减弱运动时左室流出道压力差而缓解心室流出道的梗阻 减少心肌氧耗，减慢心率，减少猝死的发生主动脉夹层主动脉夹层β受体阻滞剂是主动脉夹层急性期治疗的重要药物，可降低左室收缩力，防止夹层扩展。 β受体阻滞剂用于马凡综合征患者可以减慢主动脉的扩张速度，减少主动脉夹层、主动脉返流的发生，降低死亡率。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进β受体阻滞剂可减慢心率 抑制T4转化为T3，改善甲亢初治期的症状 与碘剂合用于术前准备，也可甲状腺危象时 甲亢合并心房纤颤伴快速心室率，宜选用β受体阻滞剂，或β受体阻滞剂与洋地黄合用以减漫心室率血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥是指自主神经调节异常引起的突发明显低血压和（或）心动过缓导致意识丧失，是最常见的晕厥类型。 β受体阻滞剂是治疗血管迷走性晕厥的常用药物，其作用机制是降低交感张力，减少心脏压力感受器的刺激。问 问 题β2受体及其信号转导系统在心力衰竭发生发展的病理生理过程中究竟起何作用？ 对慢性心力衰竭的治疗是选择性β受体阻滞剂还是非选择性β受体阻滞剂的效果好？ 另外，β受体阻滞剂对某些疾病（如血管迷走性晕厥）的治疗还缺乏可靠的循证医学证据。 null钙离子拮抗剂的心血管临床进展钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂是能抑制钙离子依赖过程的一组药物。 早在60年代，Feckenstin根据有些药物抑制心室肌慢钙电流，使兴奋一收缩脱耦联这一机制，首先提出钙拮抗剂的概念。 现将近年来钙拮抗剂有肯定疗效的临床应用作如下综述。钙拮抗剂钙拮抗剂高血压 钙桔抗剂通过阻滞电压依赖性钙通道，使血管平滑肌细胞内兴奋一收缩脱耦联，因而扩张血管，降低外周阻力，使血压下降。 钙拈抗剂主要应用于： （l）作为高血压治疗的一线药物 （2）高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化及周围血管病变者 （3）老年高血压，尤其是低肾素性高血压 （4）与B一阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂等联合治疗中、重度高血压钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛: 交感神经活性增高， 心率加快，心肌收缩力加强， 心肌耗氧量增加 加上冠脉粥样硬化，造成心肌暂时性缺血缺氧而引起的钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛: 钙拮抗剂通过阻滞钙通道，抑制细胞外Ca++内流，使心肌收缩力减弱 抑制窦房结慢反应细胞4相除极而减慢心率，减少心肌耗氧 扩张冠脉改善心肌供血 故尤适用于自发性心绞痛钙拮抗剂钙拮抗剂心律失常 钙拮抗剂阻断心肌细胞的慢通道，抑制细胞外Ca++经慢通道向细胞内转运。其电生理效 应现为： 抑制窦房结及房室交界的0相Ca’”内流而减慢传导 抑制慢反应细胞4相Ca‘”内流降低自律性， 延迟钙通道失活后的恢复而延长房室交界区的有效不应期。在治疗浓度时不阻断Na“快通道，对心房、希氏柬、心室肌的传导性不应期以及窦房结、房室结以外起搏点自律性亦无影响，故对室上性心动过速疗效较好钙拮抗剂钙拮抗剂舒张功能不全性心力空竭 钙桔抗剂使细胞内Ca++减少，增加冠脉血流量，有利于心肌去收缩活动功能的改善 通过扩张外周血管和负性肌力作用减少心肌耗氧，改善心肌收缩与舒张的不协调和舒张功能 维拉帕米还能减慢心率，改善心室舒张期充盈 应从小剂量开始，视病情调节剂量钙拮抗剂钙拮抗剂动脉粥样硬化 血管内皮细胞受损 通透性增加 单核细胞浸润 内膜平滑肌增生 血小板聚集 钙及脂质在血管壁大量沉积为特征。钙拮抗剂钙拮抗剂 动脉粥样硬化 钙拮抗剂抑制内膜平滑肌细胞增殖和移行 改善管壁细胞内脂蛋白的代谢 降低血小板粘附聚集 保护血管内皮细胞兔受自由基损伤 减少或抑制胆固醇和脂蛋白在动脉壁的聚集，达到防治动脉粥样硬化的目的。 钙拮抗剂钙拮抗剂肺动脉高压 抑制钙离子向细胞内转运，松弛支气管平滑肌 降低肺动脉压力及肺血管阻力 同时对抗动脉粥样硬化及抑制血小板聚集 对肺动脉高压的近期和远期疗效均较好。钙拮抗剂钙拮抗剂肥厚性心肌病 钙桔抗剂通过减少左室流出道压差 矫正肥厚性心肌病舒张功能异常 改善顺应性,从而改善临床症状