不明原因的消化道出血指南

不明原因的消化道出血 不明原因的消化道出血是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要的综述和专家共识。还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床实际情况和指南有所差异时应适当调整。 0引言 不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化内镜（包括结肠镜和/或上消化道内镜）检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血[1]。关于OGIB的资料（包括其预后和临床结果）很少，因此，对这类患者的治疗无有效方法。 据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间[2]。30-40%发生于小肠血管异常[3]。主要发生于老年人[4]。30-50岁之间患者，肿瘤为主要原因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡[5]。非甾体类抗炎药（NSAID）已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关，因此，可能也是OGIB的潜在因素之一[6,7]。OGIB的其他少见诱因包括胰出血性疾病[8]、类圆线虫感染[9]、盆腔的放射性治疗[10]、弹性纤维性假黄瘤[11]、Dieulafory损伤[12]。 OGIB分为隐匿性和显性两大类，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性。后者表现为反复发作的肉眼可见的出血，如黑便、血便。在评价小肠出血前，上消化道和下消化道内镜检查应重复做，因为首次内镜检查有较高的漏诊率。上消化道内镜容易漏诊的有Cameron糜烂、消化性溃疡、血管病变。应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变，包括血管扩张和异常新生物。 1诊断学检查 1.1上消化道内镜 即食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenoscopy，EGD），作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。初次行EGD为阴性时可重复检查以提高阳性率[13-16]。研究表明推进式小肠镜检出的病变中，64%是常规内镜可检查出的[13]。OGIB患者做小肠镜之前要重复EGD检查，据研究这样可提高EGD的阳性率，包括肠疝患者和有NSAID病史者[14]。如果消化道出血患者已经发生缺铁性贫血（IDA），必须在做EGD时行小肠活检，尽管对此类患者小肠活检的报道众说纷纭[17,18]。 1.2 推进式肠镜（PE） PE是利用一条长的内镜经口插入空肠腔中，用以检查小肠中的大段病变，特别是应用于OGIB患者。PE诊断率可达40-65%[13,16,20]。PE的优点在于不仅可以诊断性检查，还可进行介入治疗。可对病变进行活检，在发现出血点时可利用电凝法来止血。一项前瞻性试验在常规结肠镜诊断IDA后比较PE与EGD的诊断价值[21]，结果发现PE可以将诊断率从41%提高到67%，而且费用相对少。一项回顾性研究提示PE检查，78%的患者有阳性结果，而且从住院天数和输血情况来看，临床结果可获得改善[22]。一项研究表明对OGIB患者PE比全小肠钡剂造影（SBFT）诊断价值高[23]。研究表明PE改善了40-73%患者治疗疗效[14,15]。对83例隐匿性OGIB患者的回顾性调查表明PE诊断率达59%[24]。血管扩张是一种常见的病变，通常给予双极电凝法及激素治疗，长期临床随访（平均随访12.2 mo）提示疗效较好的为50%。然而PE应用可减少输血量，并提高生活质量[25]。 探测肠镜（SE）是一条长约270-400 cm的内镜，利用小肠的正常蠕动插入[26]。这项检查技术要求高，不常用，因为其操作时间太长，即使发现了病变也无法进行治疗或活检。 1.3胶囊内镜（CE） 无线视频的胶囊内镜是一种新技术，可通过内镜检测小肠病变[27,28]。这种胶囊长26.4 mm，直径11 mm，在空腹8 h后服下，小肠蠕动推进胶囊前进。胶囊由一个镜头、一个光源、一个CMOS芯片（互补的金属氧化物半导体芯片，成像所需）、一个电池和一个发送装置组成。以2/s的速度发送信息到系在腰带上的记录装置上，然后下载到计算机工作站上，人们可以在电脑上用相应的软件查看[29]。这项新技术可有助于诊断OGIB和IDA[30,31]。早期一些研究表明对小肠疾病的OGIB诊断率高，优于PE和SBFT[32-37]。也有资料表明CE可作为PE的补充，因为胃食管病变尚有较大的漏诊率[32]。在包括PE在内的检查阴性的患者中有近一半可通过CE发现潜在出血点。CE的不足之处在于无法进行治疗及精确定位病变部位。胶囊可能被卡住从而需要外科取出，并且在对可能有阻塞性病变、狭窄、吞咽困难或有腹部手术史的患者使用时要十分小心[38]。推荐CE检查前对小肠进行对照研究以排除阻塞性病变，尽管这是否能减少CE检查并发症目前仍不清楚[39]。为了明确CE对OGIB的作用及其对临床结果的影响还需要更深入的研究。 2放射学 2.1小肠的放射影像学对照研究 SBFT被用为对小肠潜在出血点来源的筛选检查。一项对SBFT和PE比较研究认为在对OGIB的评估上PE的诊断率高[23]。SBFT对OGIB的诊断率0-5.6%[40,41]。与SBFT比较, 灌肠法可使小肠能获得更好的细节显影。通过在近端小肠插入鼻肠管，灌入对比剂后即可获得较好的效果[42]。一组128例OGIB患者的回顾性研究发现，在确定明显的或高度怀疑的损伤时, 此法有21%的诊断率[43], 其中13%是小肠肿瘤[44]。另一项研究显示虽然其中一小组患者通过明确的食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查诊断率有所提高，但总体上诊断率较低。大多数研究都显示灌肠法比SBFT有较高的诊断率[45,46]。对于检测血管扩张，灌肠法的诊断率较低[43]。在PE阴性的患者中，灌肠法可确定其中8%患者的出血点[47]。但患者明显的不适可能会限制此法在临床上的应用。 2.2 核扫描 显性OGIB的患者如果出血速度保持在0.1-0.4 mL/min之间，放射性同位素扫描可能会有帮助。Tc99m标记的红细胞扫描最为常用。活动性出血患者在通过常规食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查仍无法确定出血点的情况下，此法使用最多。通过扫描可以定位出血点，然后就可以通过内镜检查或血管成像验证，也可以用以指导外科治疗[48]。虽然属于相对敏感的检测，核医学扫描只能确定一个大致的出血区域，在指导治疗方面有一定的局限性。在一个评估Tc99m标记的红细胞闪烁扫描法的研究中，85%的病例无法定位出血，并且无法充分地血管成像[49]。在适当设置后，对OGIB来说，Meckel’s扫描也是一种较好的检查。它使用Tc99m-高锝酸盐，并且有75-100%的灵敏度[50]。但是，阳性的扫描只能显示胃黏膜的存在，而不是明确的出血点。 2.3 血管成像术 在显性OGIB中，若出血速度大于0.5 mL/min，血管成像技术可能也有帮助。出血表现为向肠腔内的活动性溢出。不幸的是在OGIB中有用的数据很少。虽然在技术上核扫描应该更敏感，但血管成像有可能在定位上更有效[51]。在一个有36名患者的内脏血管成像的研究中，诊断率达44％。其中没有假阳性，但有3个假阴性。有证据表明如果初次血管成像是阴性结果，那么有必要复查[52]。血管成像技术也用于栓塞定位或外科手术前检查。对于将要手术的患者，术前通过联合使用亚甲蓝染剂选择性放置血管成像导管，可以更精确对出血点定位，从而可切除最少量的小肠[53]。血管成像可以用来诊断无出血的血管扩张和肿瘤组织。 螺旋CT成像是一项更新的技术。它将导管插至腹主动脉，然后注入造影剂显影。如造影剂外渗在肠腔内形成大片高密度区，即可定位出血位置。一项有13例患者的对比螺旋CT血管成像和传统血管成像研究发现，CT血管成像在定位OGIB时更快更容易，并且可以指导随后的选择性常规血管成像[54]。 2.4 激发测试 为了避免假阴性研究，有人提出在出血点扫描或血管成像时使用血管扩张药物（如妥拉唑林、硝酸甘油）、抗凝剂（肝素）、纤溶蛋白酶（尿激酶，链激酶）以诱导出血。有些研究者报道诊断率有所提高[55]，也有人发现效果并不明显[56]，并且会由此导致成本-效果和安全方面的问题[57]。 3外科 对于需大量输血和/或反复住院的OGIB患者，通过剖腹术进行术中内镜检查（IOE）是常规使用的最后手段[58]。术中内镜可通过口、直肠或行肠造口术进行检查。没有一种可控制的试验可以用来比较此法和其他OGIB的检测方法，但看起来这一方法不但安全而且有效[59]。一份早期有44例患者的研究显示，IOE可以发现70%的出血点，尽管治疗效果只有41％[60]。一份研究显示联合使用其他定位检查时有82%的成功率[61]。一份评估12例患者的研究报告发现有93%的病例达到末端结肠，并且大体上有58％的诊断率[62]。近期一份有25名病例的报告发现, IOE在其中20例术前原因不明出血的患者中可检测到16例的病变, 在平均19 mo的随访中，出血率为30%[63]。 4 诊断方法 隐性OGIB患者，如果通过反复的食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查仍未发现病变，并且不管如何补铁仍有复发的贫血，那么有必要进行进一步的小肠检查。方法包括CE、PE或钡剂放射成像（SBFT或灌肠法）。这些检测如何选择以及如何排序现在仍未确定。如果这些检测是阴性的，那么再进一步的检查就需要权衡弊益了。如果临床需反复住院或输血就需要进一步检测，必须考虑血管成像和/或术中内镜检查。 在显性OGIB的情况下，如果患者在检测时没有活动性的出血，就应采取和上述隐性OGIB相同的步骤。如患者有活动性出血，那么应该重复进行EGD、PE和/或结肠镜检查。如果结果为阴性，下一步应基于出血率和实用性考虑核扫描、血管成像和/或CE。年轻患者应特别考虑Meckel’s扫描。如果出血仍在继续，就应考虑重复进行血管造影或IOE。 5治疗 OGIB的治疗依靠病因学。如果确诊为肿瘤，则建议外科切除。血管扩张可通过内镜下的电烙术或氩血浆凝结治疗，前提是病变部位在内镜可达到的范围内。有证据表明减少血液丢失和输血对临床结果有积极的效应[64,65]。如果血管扩张广泛存在于胃肠道，医学治疗包括适当的补铁（口服或胃肠外补充）、输血或激素治疗。前瞻性纵向观察研究显示雌激素/孕酮治疗是有效的[66,67]。但是，近期一个多通道随机试验发现激素治疗没有明显效果[68]。奥曲肽显示有一定效果，但并没有被广泛的研究[69]。 总之，观察研究显示，OGIB包括约5%的胃肠道出血，大部分病变位于小肠，通常小肠病变包括血管扩张、肿瘤、NSAID肠道病变、Meckel相关溃疡。专家认为，OGIB可以是隐性出血，表现为缺铁性贫血，或显性出血，表现为黑便或便血。经仔细重复的EGD和到末端回肠的结肠镜检查仍阴性时，就有必要进行小肠检查。诊断性检查包括PE、CE、钡剂检查（SBFT或灌肠），核医学检测，血管造影和术中内镜检查。虽然缺少大量的对比性研究，前瞻性对照实验证明PE检查优于EGD和SBFT，CE同样优于SBFT，可能和PE类似。专家认为，这些检查方法如何选择尚未确立，需通过临床情况、可行性和临床医生来进行选择。术中内镜检查为反复发作严重出血需输血治疗的患者或者病变不能用PE或肠镜治疗的最后选择。一旦诊断成立，治疗方法的选择尚需个体化。 PAGE 8