过敏性休克研究进展

过敏性休克研究进展 *上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 200025 邓云新 范秋维* 摘要 过敏性休克（Anaphylaxis）是一类以急性循环衰竭为主要表现的全身性病理反应，若抢救不及时，可能会危及生命。过敏性休克病因复杂、多数为药物所致,而药物中最常引起过敏性休克的为青霉素,半合成和合成青霉素及头孢菌素，近年来发现能引起过敏性休克的肿瘤化疗药物及中药也在逐渐增多，并且随着现代影像技术的发展，显影剂的广泛使用，碘显影剂所致的过敏性休克的发病人数将逐年增多。本文将对过敏性休克概念、发病机理、临床表现、急救措施以及预防等做一综述。 过敏性休克（Anaphylactic shock)是突然发生的，多系统器官损伤的严重过敏反应，若诊治不及时，相比较于其他类型的休克，患者可因心血管及呼吸系统功能的严重障碍而迅速死亡。休克是指有效血容积不足以维持重要生命器官的功能，而过敏性休克在此基础上，还包括急性的喉头水肿，气管痉挛，气管卡他样分泌，：肺泡内出血，非心源性高渗出性的肺水肿，这一系列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变，即时的给予肾上腺素，以及快速的液体复苏是救治的基础，还应强调对呼吸系统的治疗，尤其是维持气道的通畅，充分供氧的处理。 一、过敏性休克的概念和常见病因 过敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是1902 年波特医生﹝Dr. porter﹞首创之名词延用至今。 当时是敘述一种原來完全无害的物质，经注射入体内数次后，突然变得具有强烈反应，甚至休克死亡之物。当时无法解释此现象，如今比较公认的解释是特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。比如“青霉素”等药物所致的过敏性休克。但也有些药物如“碘显影剂”〝阿片类药物〞〝NSAID〞等并不产生IgE抗体，亦会引起如过敏性休克同样的反应，称之为类过敏性休克反应﹝Anaphylactoid reaction﹞。值得注意的是随着现代影像技术的发展，显影剂的广泛使用，过敏性休克的发病人数将逐年增多。我国的许多医院都能开展放射显影技术，但许多专业技术人员还缺乏对过敏性休克的基本救治知识，并且影像操作室也没有配备急救药品及器械，一旦发生过敏性休克，难以进行快速有效的救治。 过敏性休克主要引起的原因以药物注射为最多，口服药物亦可引起，口服食物也可引起但机会很小。昆虫叮咬也是其中之一原因。昆虫以膜翅目之昆虫最为主要如蜜蜂、黄蜂、虎头蜂等。另外在输全血、血浆或免疫球蛋白的过程中，偶然也可见到速发型的过敏性休克 二、过敏性休克的发病机理 过敏性休克累及机体多个系统器官，其中心血管及呼吸系统的损伤常可危及生命。多数由药物引起的过敏性休克属于IgE介导的抗原抗体反应，属Ⅰ型变态反应，过敏原初次进入机体诱发机体产生抗体（IgE），结合到肥大细胞（结缔组织）和嗜碱性粒细胞（血液）表面后机体处于致敏状态，相应的过敏原再次进入机体，与被IgE致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，同时与靶细胞表面的IgE结合，激活的靶细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞迅速脱颗粒释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通透性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多。青霉素过敏性休克就属于典型的Ⅰ型变态反应。阿片类药物及碘显影剂经血管进入体内，直接刺激肥大细胞形成脱颗粒变化而释放组织胺。阿斯匹林这类的NSAIDs通过抑制环氧化酶途径，有利于花生四烯酸逆转进入脂质氧化途径而生成磷脂化炎性介质，造成机体致敏。　组织胺还进一步的引起细胞膜磷脂的分解代谢，导致多种重要的炎性介质的释放，如白细胞素(Leukotrienes)，前列腺素(Prostaglandins)，血栓素(Thromboxanes)及缓激肽(Bradykinins)，共同参与致炎作用。白细胞素C4，D4及E4又称为慢反应物质，具有增加血管通透性及气管痉挛，白细胞素B4增强嗜酸性粒细胞及白细胞的趋化作用。前列腺素D2造成气管痉挛，而血栓素及缓激肽具有激活补体，凝血及纤溶系统的作用。 输注血制品所致的过敏性休克原因有三：①供血者的特异性IgE与受者正在接受治疗的药物（如青霉素G）起反应。②选择性IgA缺乏者多次输注含IgA血制品后，可产生抗IgA的IgG类抗体。当再次注射含IgA的制品时，有可能发生IgA-抗IgA抗体免疫复合物，发生Ⅲ型变态反应引起的过敏性休克。③用于静脉滴注的丙种球蛋白（丙球）制剂中含有高分子量的丙球聚合物，可激活补体，产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素；继而活化肥大的细胞，产生过敏性休克 三、过敏性休克的临床表现 机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，消化系统摄入，以及注射等途径致过敏原进入体内0.5小时内出现的休克，为急发型过敏性休克，占80-90%；0.5-24h发作者为缓发型过敏性休克，占10-20%。其三个重要临床标志：（1）血压急剧下降到休克水平（80/50mmHg以下）；（2）病人出现意识障碍；（3）出现各种各样的过敏相关症状。 1． 呼吸系统. 喉头水肿，痉挛及气管卡他样分泌造成上呼吸道水肿梗阻，出现呼吸困难，喉咙发硬，声音嘶哑，咳嗽。非心源性肺水肿，支气管痉挛，肺泡内出血等造成下呼吸道水肿，表现为哮喘，呼吸困难，紫绀。上呼吸道水肿，如不全性喉头水肿主要表现为吸气性呼吸困难，而下呼吸道水肿，如哮喘则主要表现为呼气性呼吸困难。如上下呼吸道都出现水肿，可造成病情的迅速恶化，危及生命。 2． 心血管系统. 因毛细血管渗漏，血管扩张致血容积绝对或相对不足，回心血量不足，心腔空虚，心血管系统埸陷，造成休克。心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。还可以有室上性心动过速，传导阻滞，心肌缺血及心肌梗塞。 3． 皮肤. 一过性皮肤潮红、周身皮痒、手掌发痒、皮疹、风团、丘疹、血管神经性水肿、全身水肿；口唇、舌部或四肢末梢麻木感；鼻、眼、咽喉黏膜水肿；皮肤划痕阳性；皮肤畏寒、苍白 4． 消化系统. 胃肠粘膜的水肿及肠液分泌的增多，肝脾充血，表现有腹痛，腹胀，呕吐，腹泻，严重的可出现血性腹泻。 5． 中枢神经系统. 休克前常有恐惧感、心慌、烦躁、头晕；以后出现突然大声呼叫、视力减退、眼前黑蒙、意识朦胧、意识完全丧失等。 　　 6． 眼及鼻腔. 结膜充血，瘙痒。鼻腔粘膜的充血，卡他样分泌，过敏性鼻炎，鼻部瘙痒。 7． 血液系统. 血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)。 四、过敏性休克的诊断 过敏性休克是一临床诊断，需要立即采取治疗措施，治疗前没有实验室检查以帮助确诊。一般而言，当机体短暂暴露于某一致敏因素，迅速出现典型的多系统器官的损伤，尤其是皮肤，心血管及呼吸系统功能障碍的症状及体症，如皮肤发红瘙痒，寻麻疹，血管性水肿，低血压，急性的上呼吸道阻塞，支气管痉挛等，就应考虑过敏性休克的诊断。 五、过敏性休克的紧急处理 研究表明体内的肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，引起一系列的炎性损伤，是过敏性休克的主要病理损伤机制。因此，药物治疗的目的是抑制炎性介质的合成释放，并对抗其对组织器官的炎性损伤。治疗措施概括下述的四个方面： 1. 确定并消除致敏因素. 立即停用可疑过敏原或过敏药物，由接触过敏原而引起者应立即离开现场；结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，亦可在局部以0.005%肾上腺素2～5ml封闭注射。对消化道摄入的致敏原，可考虑放置胃管洗胃，以及灌注活性炭。 2. 基础生命支持. 要对病情要进行连续的评估，并稳定循环及呼吸功能。循环及呼吸功能的障碍是过敏性休克致死的主要因素。主要措施有给予肾上腺素，紧急的气管插管，气管切开，以保持气道的通畅，充分供氧。建立静脉通道，快速的扩充血容量等。 3. 特异性药物治疗 （1）肾上腺素(Epinephrine) 是救治初期的主要措施，当患者出现休克，气道水肿，或是明确的呼吸困难，就应快速的给予肾上腺素。0.1%肾上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，紧接着作静脉注入0.1～0.2ml，继以5%葡萄糖液250ml + 肾上腺素1mg（4 mg/min）滴注，维持静脉给药畅通。肾上腺素能通过β受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过α受体效应使外周小血管收缩。它还能通过增加细胞内cAMP的浓度而对抗部分Ⅰ型变态反应的炎性介质释放，因此是救治本症的首选药物，在病程中可重复应用数次。一般经过1～2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复 （2）糖皮质激素（glucocorticoids） 若休克持续不见好转，乃属严重病例，应及早静脉注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氢化考的松200～400mg，或甲基强的松龙120-240mg静脉滴注，每6小时重复一次。 （3）抗过敏或抗组胺类药：扑尔敏10mg或异丙嗪25－50mg肌内注射，也可静脉注射10％葡萄糖酸钙10－20ml。 （4）血管活性药物：常选用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明。对持续的低血压,常予5-20 mg/kg/min多巴胺持续静脉滴注,调整收缩压≧90mmHg （5）解除气道痉挛： 氨茶碱：首次静脉负荷量是30分钟输注5 -6 mg/kg，随后按0.3-0.9 mg/kg/hr持续静脉滴注； 间羟异丙肾上腺素雾化吸入及化痰药等 4. 对过敏性休克的连续观察. 初期成功的救治后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。研究表明临床给予糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。 六、过敏性休克预防 １９９５～２００１年《中国医院药学杂志》刊登的４６７例药物不良反应病例中选取了１４２例药物致过敏性休克病例进行分类统计，用药品种分布：抗生素类６６例：头孢菌素类１６例、喹诺酮类９例、氨基糖甙类１６例、青霉素类１８例、磺胺类１例、其他６例；氨基酸类药物１９例；中药制剂１４例多为注射剂，如刺五加注射液、柴胡注射液等；造影剂３例；抗组织胺药及激素类７例；其他药物１８例。近两年又有报道卡铂、紫杉醇、维生素K、胺碘酮、穿琥宁、缩宫素等可引起过敏性休克。可见药物引起过敏性休克的普遍性。因此使用任何一种药物都必须保持高度警惕，严密观察。其根本的办法为明确引起本症的过敏原，但在临床上往往难以作出特异性过敏原诊断，况且不少患者属于并非由免疫机制发生的过敏样反应。为此应注意：①用药前详询过敏史，阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录。②尽量减少注射用药，尽量采用口服制剂。③对过敏体质病人在注射用药后观察15～20分钟，在必须接受有诱发本症可能的药品（如碘造影剂）前，宜先使用抗组胺药物或强的松20～30mg。④先作皮内试验，尽量不用出现阳性的药物，如必须使用，则可试行“减敏试验”或“脱敏试验”。其原则是在抗组胺等药物的保护下，对患者从极小剂量逐渐增加被减敏药物的用量，直到患者产生耐受性为止。在减敏过程中，必须有医务人员的密切观察，并准备好水剂肾上腺素、氧气、气管插管和可以静脉注射的皮质类固醇等一切应急抢救措施。