慢性鼻-鼻窦炎的研究在争议中进展

I临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2009年 1月第 23卷第 2期 · 49 · · 专 家 笔 谈 · 慢性鼻一鼻窦炎的研究在争议中进展* 李华斌 程雷 [关键词] 鼻一鼻窦炎，慢性；鼻息肉 [中图分类号] R765．25 [文献标志码] C [文章编号] 1001—1781(2009)02—0049—03 慢性鼻一鼻窦炎(chronic rhinosinusitis)的研究 是耳鼻咽喉科的焦点问题之一，尤其是最近几年， 欧美知名学者连续制订了5个大型的慢性鼻一鼻窦 炎临床指导性文件，包括比较有影响力的 2004年 美国5个学会联合公布的慢性鼻一鼻窦炎临床研究 和诊疗指南 (以下简称 5A 2004)以及 2007年欧 洲变态反应和临床免疫学会发表的慢性鼻一鼻窦炎 鼻息肉诊疗意见书 (简称 EPOS 2007)。这些指 南(意见书)不同于以往的专家观点，而是在大量文 献综述的基础上，通过循证医学的方法分析出 来的，用于指导对本病的系统化和标准化研究。这 种比较少见的研究盛况，反映了“后鼻内镜外科时 代”鼻内镜一技独大的退潮和慢性鼻一鼻窦炎整体 化认识的回归，也间接提示慢性鼻一鼻窦炎的研究 充满争议和面临众多的挑战。 1 发病机制的研究 慢性鼻一鼻窦炎涉及了一个非常广泛的疾病实 体，它和鼻息肉、变应性鼻炎、哮喘、阿司匹林不耐 受、囊性纤维化等众多的疾病体系关联，因此很难 用文字非常准确的揭示慢性鼻一鼻窦炎的内涵。鼻 一 鼻窦炎的一般定义是：非单一因素引起的鼻腔和 鼻窦黏膜的炎症状态 ，常表现为鼻塞 、流涕、头面部 疼痛、嗅觉障碍等临床症状；病程在 12周以内属于 急性，病程超过 12周则为慢性 。根据组织学检 查发现 ，炎症黏膜呈现的是一种炎性细胞的混合浸 润 ，在急性状态下 以中性粒细胞为主 ，在慢性状态 下以淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润为主。 在接受程度比较广泛的5A 2004指南中，将鼻 息肉划为慢性鼻一鼻窦炎的一个亚类，鼻一鼻窦炎被 粗略地分为 4大类：急性鼻一鼻窦炎、慢性鼻一鼻窦 炎不并发鼻息肉、慢性鼻一鼻窦炎并发鼻息肉和变 应性真菌性鼻窦炎 。这个分类基本是合理的，但 基金 项 目：江 苏 省 科 技 计 划 社 会 发 展 项 目 (No BS2006058)；江苏省“科教兴卫工程”医学重点学科(No XK200719)和重点人才(No：RC2007065) 南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(南京，210029) 美国芝加哥西北大学变态反应和免疫学系 通信作者 ：程雷(Emai1：ispent@126．CO m) 存在一定的争议。有些学者认为慢性鼻一鼻窦炎和 鼻息肉是有一定程度交叉的2个独立疾病实体，但 客观上讲完全分开又很难；另外，变应性真菌性鼻 窦炎患者经常并发广泛的鼻息肉，不易区分。而从 鼻息肉的本质而言，它是一种高度水肿的有炎性细 胞浸润的实体组织，从上颌窦、中鼻道或上鼻道脱 出的，或由钩突、中鼻甲、上鼻甲息肉样变衍生而成 的鼻息肉并无根本的差异。5A 2004指南认为，慢 性鼻一鼻窦炎并发或不并发鼻息肉者呈现的是一种 Th1／Th2细胞 因子混合表达的 T细胞表型，而前 者嗜酸粒细胞浸润以及 IL-5、IL-13的上调更加明 显。这一观点能否作为普遍化的结论是值得质疑 的。因为中国或其他地区的鼻息肉可能以淋巴细 胞或中性粒细胞浸润为主，临床通常表现得更广泛 和严重，而与欧美患者有很大差异∞ 。过去由于我 们没有积极地把 自己的研究成果以英文论文的形 式发表，因此一直没有受到国际同行的关注和重 视。随着近年国内外学术交流的增多，来自我国的 临床研究逐渐受到重视，并越来越多被发表在国际 期刊上 。EPOS 2007已经开始引用中国资料并 对某些用语(如嗜酸粒细胞为主的鼻息肉)作了地 区限制。值得注意的是，与 5A 2004指南几乎相 反，EPOS 2007以及后续研究认为慢性鼻一鼻窦炎 不伴随鼻息肉和伴随鼻息肉是 2个完全不同的疾 病实体：前者以 Thl细胞因子如 IFN一丫优势表达 为根本特征 ，而后者以 Th2细胞因子如 IL一5优势 表达为基本特征。但有证据表明，慢性鼻一鼻窦炎 合并鼻息肉这种 Th2优势疾病与变态反应性疾病 相似而又毫无关联 ；换而言之 ，系统性变态反应性 疾病(如变应性鼻炎)对鼻息肉自身的炎性级联似 乎不构成影响明 。 欧美学者的这种分歧是颇受关注的。瑞典学 者 Hellquist 的早期研究报道曾将鼻息肉分为 4 类，包括水肿型(嗜酸粒细胞浸润为主)、纤维型(中 性粒细胞和淋巴细胞浸润为主)、腺泡型(腺体为 主)和非典型，但在各种临床指南中均未受到足够 重视。现在看来，许庚等 提倡的根据病理分型分 析鼻息肉的炎性因子表达情况和手术预后可能较 · 50 · 为合理。当然这个病理分型可能也不是绝对的，单 个患者的病情会随病程延长而变化 ，鼻息 肉病水肿 型可能是由不合并鼻息肉的慢性鼻窦炎逐渐发展 而来，随后水肿的鼻息肉逐渐纤维化，可向纤维型 的方向演变。因此，很难相信慢性鼻一鼻窦炎在发 展的过程中会由 Thl优势转到功能完全对立的 Th2优势～方，也很难相信变应性鼻炎或不同类型 的鼻息肉会不影响鼻黏膜组织内细胞因子的表达， 解决这些疑问和争论的办法是我们需要拿出更多 的数据，分析问题并作出科学解释。 2 临床治疗的研究 不可否认的是 ，鼻内镜外科技术在临床 的广泛 应用给慢性鼻一鼻窦炎的治疗带来了革命性的变 化。目前慢性鼻一鼻窦炎治疗面临的窘境在于，几 乎所有的患者都存在自身独一无二的发病因素和 发展过程，而现行的治疗指南却试图用同一种 予以治疗，这种矛盾在鼻内镜外科时代体现得最为 明显 ，然而最终我们发现鼻内镜手术并不能解决手 术之外的问题，甚至还不断发生非常意外的严重并 发症 。 5A 20O4指南和 EPOS 2007意见书对慢性鼻一 鼻窦炎的治疗并没有特殊的新建议。对于很 多慢 性鼻一鼻窦炎患者而言，合适的药物治疗同外科治 疗一样有效，主张仅当患者对于内科治疗不能获得 满意的疗效时才考虑手术。然而事实上，鼻内镜微 创手术无疑还是外科治疗慢性鼻一鼻窦炎的主要手 段 ，但需要与内科治疗相结合 ，即注重 围手术期的 处理，以降低手术后复发的可能。目前临床上广泛 应用的一些药物，如糖皮质激素、抗生素、抗组胺 药、黏液促排剂以及鼻腔冲洗等辅助手段，通过循 证医学的验证表明各有一定的治疗价值 ，但需要合 理地综合应用 。另一方面，手术治疗具有较为广 泛的认同度。目前临床上“微创”的概念已经能够 被广泛接受，手术过程中采用锐性切割器械、电动 切削器、激光等辅助工具有助于获得微创效果，减 少出血 ，改善术 中的视 野，术后恢复快 ，术腔结痂 少，瘢痕形成少，窦 口闭锁也比较少 ，但没有证据表 明单靠器械能显著提高手术的疗效。 从临床获得的资料来看，绝大多数慢性鼻一鼻 窦炎患者通过鼻内镜微创手术结合药物治疗能够 获得满意的缓解，但是其远期疗效是一个值得重视 的问题 。据国外的综合研究报道 ，约有 4 的患者 在手术后 1年内需要再次手术 ，1O 左右 的患者 3 年内需要再次手术，15 左右的患者 5年内需要再 次手术 ” 。尤其是对于那些合并广泛鼻息肉的 慢性鼻一鼻窦炎患者，通常伴随哮喘、特应性过敏体 质或阿司匹林不耐受等系统性疾病，手术后 3年左 右 4O 以上的患者需要再次手术 。鼻内镜术后 复发有着非常复杂的因素，在很多基层医疗单位， 还是手术为上的思维 占主流 ，忽视导致疾病发生的 基础病因的探索和相应 的治疗干预。手术前后的 围手术期准备不充分可导致疗效欠佳 ，患者术后不 能主动进行随访换药也是一个因素；另外，手术者 本身的操作技能与疗效有一定的关系，但疗效并非 完全取决于手术者本身，因为在一些鼻内镜外科技 术非常成熟的临床单位，也有一些患者仍然不可避 免复发。 另外值得关注的临床问题是 ，鼻内镜外科 时代 由 Messerklinger、Kennedy等著名专家提 出 的一 些非常流行的主流观点正在受到严重的挑战。 曾经的观点认为：鼻中隔偏曲、钩突肥大、中鼻 甲反向弯曲等解剖学异常是导致窦 口鼻道复合体 阻塞和慢性鼻一鼻窦炎发病的重要原因，解剖结构 的矫正也是鼻内镜手术的重点之一。研究却发现， 没有足够证据表明上述这些解剖学异常是导致慢 性鼻一鼻窦炎的主要病因，慢性鼻一鼻窦炎患者鼻腔 解剖异常的发生率并不高于正常人q 。 曾经的观点认为：窦口鼻道复合体的阻塞是导 致慢性鼻一鼻窦炎的根本原因，鼻内镜手术的重点 是解除窦 口鼻道复合体 的阻塞。研究却发现，慢性 鼻一鼻窦炎是一种非单一因素导致的疾病，多种致 病因素可能是相互独立的、同时参 与疾病的发生， 其中细菌如金黄色葡萄球菌、细菌生物膜、真菌、慢 性骨炎等的作用极为重要 。所以解除窦口鼻道 复合体阻塞并不能解决慢性鼻一鼻窦炎的所有问 题。 总的说来，时代在进步，我们对于疾病的认识 也不断在提高 ，这个提高是从科学设计和实施的临 床研究中得来的。从 国际学术动态可以看 出，以往 流行的单纯的专家观点 已经逐渐被 系统性 文献分 析和用循证医学方法总结出来的合理结论所取代。 在科学循证基础上，对慢性鼻一鼻窦炎的发病和治 疗进行全面、系统地 了解和评估 ，用 于指导实际工 作，已成为被研究人员和临床工作者所广泛重视和 接受的一种工作思维和实施方式。 M 。最近 ，我国 学者就慢性鼻一鼻窦炎 的定义、分类 、病理、诊断和 治疗等相关问题展开深入讨论 。 ，这将有助于深 化我们对于国内患者的认识 ，进一步提高临床诊治 水平，并为修订适合我国国情的慢性鼻 鼻窦炎诊 疗指南打下基础。 参考文献 [1] MEI TZER E O，HAMII OS I)I ，HADLEY J A，et aL Rhinosinusitis：establishing definitions for clinical research and patient care[J]．J Allergy Clin Immu— nol，2004，114：155—212． E23 FOKKENS W，LUND V，MULLOI J，et a1．Euro— pean position paper on rhinosinusitis and nasal polyps f临床耳鼻咽喉头颈外科袈查 生 旦箜 鲞箜 塑 [3] [4] E5] [6] [7] [8] [9] [1O] 2007[J]．Rhinol Suppl，2007，20：1—136． ZHANG N。HOLTAPPELS G，CLAEYS C，et a1． Pattern of inflammation and impact of Staphyloc。ccus aureus enterotoxins in nasal polyps from southern China[J]．Am J Rhinol，2006，20：445—450． LI H，JIANG H，CHENG L，et a1．Possible role of transforming growth factor beta and interleukin 4 in the up—regulation of CI C一2 and CLC-3 in chronic rhi— nosinusitisrJ]．Am J Rhinol，2007，21：389—394． XU R，XU G，SHI J，et a1．A correlative study of NF—KB activity and cytokines expression in human chronic nasal sinusitis[J]．J Laryngol Otol，2007， 121：644— 649． W ANG M 。SHI P，CHEN B，et a1．The role of SU— perantigens in chronic 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