脊髓损伤并发症的预防和治疗

±垦壁星堡迨皇塞壁!!塑生!旦箜!!鲞箜!塑竺堑璺』曼!!!望!生丝翌!翌!!!』!!：!塑!：∑!!：!!：堕!：! 脊髓损伤并发症的预防和治疗 郑樱1’2，周红俊h2，刘根林h2，郝春霞1’2，张缨1’2，王一吉1’2，康海琼h2，卫波1’2 ·617· ·脊髓损伤·[摘要]脊髓损伤并发症的发生不仅影响康复治疗的效果及进程，还严重影响患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命。脊髓损伤几种常见的并发症有压疮、泌尿系统并发症、呼吸系统并发症、深静脉血栓及肺栓塞、痉挛、疼痛、植物神经过反射、骨质疏松 等。纂薹萋囊冀霪囊薹羹囊鋈喜篓耋霉囊茎藿蠢鎏囊薹篓雾姜篓：惟锅薹冀霎萋善毫篓游囊。 l囊冀璧i霎藤薹登}耋耋奏蒌；羹篓i蒌翼 墓薹ii要ii}皇誉耋毒委蛙；霆§譬；主§攀垂季善ii萎三毫燮囊萋薹l瓿l襄耋嚣I董耋检查发现脊 髓功能障碍，影像学资料证实脊髓损伤，经手术或保守治疗生命体征平稳后，仍有神经功 能障碍者。专jI址的脊髓损伤诊断|I前多参 考美国脊髓损伤学会(ASIA)制定的脊髓损伤神 经功能分类标准(简称 ASIA)r11进行分类。2早期 康复[21及分期训练 2．1 急性不稳定期(损伤后或脊柱脊髓术后2～4周内)康复训练每日1～2次，训练强度不宜过量。早 期康复训练的主要内容包括：①关节活动度训练：对颈 椎不稳定者，肩关节外展不应超过90。；对胸腰椎不稳 定者，髋关节屈曲不易超过90。。因为脊柱不稳，如果 超过卜述角度町能会对脊柞脊髓造成二次损伤。②肌 力增强训练：原则足所有能主动运动的肌肉都应当运 动，使在急性期中小发生肌肉萎缩或肌力下降。③呼 吸功能训练：包括胸式呼吸(胸腰段损伤)和腹式呼吸 ¨II练(颈段损伤)，体位排痰训练，胸廓被动运动”II练 (每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或 肋横关 节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用)。④ 膀胱功能训练：在急救阶段，因难以控制入最多应用留 置尿管 。在停止静脉补液之后，开始间歇导尿和自主 排尿或反射排尿训练。 2．2急性稳定期(不稳定期后至伤后10周左右)应 强化康复训练内容，每日康复训练时间总量应在2h 左右。 伤员应尽早重新获得坐位功能，并做好下一步 回归社会的准备。开始指导动作时，从安全方面着想， 康复治 疗师(PT)不应离开伤员。 作者单 位：1．首都医科大学康复医学院，北京市100068；2．中国康 复研究 中心北京博爱医院脊柱脊髓外科，北京市100068。作者简介：张 军卫(1966一)，男，辽宁铁蛉市人，博上，副主任医师，主要研究方向：脊柱 脊髓损 伤、脊柱退行性疾病。 主要内容包括：①翻身起坐训练：健康人能用腹肌 和髋关 节屈肌的力量立起上身。肌肉瘫痪的伤员则利 用上肢残存肌肉进行活动。最重要的肌肉是肩关节伸 展、内旋及肘关节伸展与颈部屈曲的肌肉。②坐位平 衡训练 ：因为髋关节周围肌肉无力，脊髓损伤伤员不可 能像健康人一样练习坐位。故坐位平衡练习对脊髓损 伤伤员 显得尤为重要。③支撑移动训练：在保持坐位 成功之后，下一个目标就足移动身体。伤员移动的基 本方式足两手支撑而抬起臀部移动。 3心理康复应注意的问题 地震后 脊柱脊髓损伤伤员不仅面临终身残疾的巨 大痛苦，同时许多伤员还失去了亲人，失去了家园。这 些都严重影响了伤员的心理状态。与其他脊髓损伤患 者相比 来说，地震所致脊髓损伤伤员面临的心理问题 更多、更重。 地震后 进行适度的心理干预足必要的，但足由于 地震伤害的特殊性，不可能对所有的伤员都实施重点 心理下预。这就要求参与救治的医护人员在医治伤员 的同时 ，了解伤员的心理状态。在医治伤员的过程中， 伤员能体会到医护人员对他们的实际帮助，心理距离 较近， 相比专业的心理治疗师，普通医护人员更容易了 解到伤 员的心理状态和实际需求。在心理医生正式实 施心理干预前，可与临床医护人员的沟通，为实施系统 科学的心理治疗作必要的准备；随着社会的进步，医生 也应该了解一些有关心理康复的知识，更好地配合心 理医师对存在严重心理障碍的伤员进行心理干预。 脊髓损 伤一般康复周期长，功能恢复慢，且常伴有 肢体残疾阳】。帮助脊髓损伤伤员正确认识康复训练的 重要性 ，引导他们将注意力集中于康复训练，足伤员康 复的关键，同时也有利于伤员心理能量的正确释放，缓 解心理压力。 要使伤 员对康复训练有合理的心理预期，既不能 夸大康 复训练的功效，给伤员造成“只要积极训练就可 以完全恢复”的概念；也不能贬低康复训练的作用，认 万方数据 · 618· Ⅳ度压疮应尽早安排手术治疗；经长期保守治疗不愈 合，创面肉芽老化，创缘有瘢痕组织形成，且合并有骨、 关节感染或深部窦道形成者也应考虑手术治疗。术前 应注意控制感染、清洁创面、改善全身营养、进行体位 训练(如取俯卧位，以避免术区受压)。术巾应注意彻 底切除压疮，如累及骨面应凿除部分骨质，并根据压疮 的部位、大小，没计不同的皮瓣或肌皮瓣，缝合时避免 张力过高影响愈合¨]。 2泌尿系统并发症 脊髓损伤患者通常存在排尿功能障碍、尿道解剖 结构及泌尿系统病理生理的改变，进而引起尿动力学 的变化，如处理不当很容易出现反复泌尿系感染、泌尿 系结石，甚至引起肾积水及肾功能损害。冈此，尽早评 估泌尿系功能的障碍，确定正确的阶段性膀胱管理模 式并进行恰当地防治至关重要[2]。对于膀胱功能障碍 评估的方法包括记录排尿日记、测膀胱容蘑及残余尿 量、尿流动力学检台、泌尿系造影、泌尿系统超声、尿常 规、中段尿培养、肾功能检查等。 2．1泌尿系统管理措施 ①尽早停止留置尿管，实行 间歇导尿。具体要求：每日控制饮水量在1500～2000 ml，最好在10：oo～20：Oo每小时均衡摄入125ml左 右，使24h尿量控制在2000ml以下；间隔4～6h导 尿1次，每次导尿时膀胱容量不超过500ml；根据残余 尿量调整导尿次数：如残余尿量200ml以上，每日导 尿4次；残余尿量150～200ml，每【j导尿3次；残余 尿量100～150ml每日导尿2次；残余尿量80～100 ml每日导尿1次；残余尿量80ml以下可以停止导 尿[3]。②根据尿动力学的结果应用恰当的排尿方式和 药物使膀胱保持低J玉贮尿(<40cmHz0，1cmH：o一 98．0665Pa)及低J玉排尿(<60cmH。o)的状态。③定 期检查泌尿系统超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力 学。④培养良好的个人卫生习惯、注意保持会阴部的 清洁。⑤可口服预防结石形成的药物。⑥对于长期无 症状菌尿无需应用抗生素，以避免引起多种耐药菌的 繁殖与感染风险⋯。 2．2治疗①对于尿路感染(诊断标准：尿常规白细 胞>10个／HP或细菌计数>105／ml，同时出现以下症 状中至少两个：发热、膀胱过度充盈、下腹痛、尿失禁症 状加重、植物神经过反射、尿液混浊伴异味、。肾区不适 伴叩痛、全身乏力等)的治疗：留置尿管直至不适症状 消失，尿常规正常；应用敏感抗生素；②结石的处理：可 采用溶石疗法、内腔镜技术或体外冲击波碎行、激光碎 石等方法。③肾积水的处理：对轻中度肾积水可予以 留置尿管或间歇导尿加药物治疗；对重度或反复发作 的肾积水可采用膀胱造瘘、括约肌切开术、肉毒素膀胱 壁注射、网状尿道支架植入、抗逆流手术或尿流改道术 等方法治疗r5]。 3呼吸系统并发症 呼吸系统并发症是外伤性脊髓损伤患者早期死亡 的主要原因。据统计以通气障碍、肺不张和肺炎最为 常见。其发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高 对呼吸系统及其功能的影响就越大。此外，外伤性胸 髓损伤还常合并有胸膜炎、血气胸、肺挫裂伤等损伤， 这也是引起肺部感染及肺不张的重要冈素-6]。 3．1预防①定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提 下进行体位引流。②湿化气道、稀释气道分泌物：可行 雾化吸入，并应用稀释痰液药物。③呼吸功能训练，手 法辅助排痰。④监测肺部体征、行血气分析及痰培养。 ⑤注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。 3．2治疗在卜述预防措施的基础上进行。①对意 识障碍或颈髓损伤伴呼吸道不通畅或已有通气障碍者 常需要行气管切开，已经发生或将要发生呼吸衰竭者 应使用机械通气。②发生感染可应用敏感抗乍素。③ 对肺不张可应用纤维支气管镜行灌洗及药物滴注，使 局部肺泡膨胀。④对于肺水肿，在J缸用利尿剂的同时， 可采用呼吸末正压通气，扩张塌陷的肺叶[7】。 4深静脉血栓及肺栓塞 深静脉IfIL栓形成(deepvenousthrombosis， DVT)是急性脊髓损伤后的一种主要并发症，与其相 关的肺栓塞直接危及生命。直接促进静脉血栓形成的 三要素足血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态。脊 髓损伤人群DVT的临床诱因还包括：脊髓创伤本身、 脊髓损伤后肢体瘫痪、肢体制动、长期卧床及为解剖复 位和保持脊柱稳定性而行的手术、麻醉等∞J。 4．1预防脊髓损伤患者如无特别的禁忌，应在伤后 48h开始DVT的预防治疗。①机械预防法：可用足 底静脉泵、穿梯度压力弹力袜，行双下肢气压助动治 疗，利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液 滞留。禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水 肿；下肢深静脉血栓症、血栓静脉炎或肺栓塞；腿部局 部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血 管病、腿部严重畸形。②药物预防：低剂量普通肝素、 低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拈抗剂等。有出 血风险的患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血 危险的关系。 4．2诊断DVT的诊断根据临床现(一侧或两侧 肢体突然肿胀，局部皮温升高、伴发热多<38．5℃)、 肛二聚体升高、深静脉彩超或CT静脉造影证实。肺 栓塞(PTE)的诊断依据DVT病史、临床表现(呼吸困 难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死 感)、口二聚体升高、动脉血气分析氧分压降低、螺旋 CT肺动脉造影证实。 万方数据 万方数据