慢性肾脏病治疗与科研思路课件20091111

null对慢性肾脏病中医药治疗与研究的思考对慢性肾脏病中医药治疗与研究的思考盛梅笑引 言引 言发病率呈增高趋势 导致终末期肾功能衰竭 心血管合并症 威胁人类健康 医疗费用逐年上升 全球性的公共卫生事件 *CKD的定义CKD的定义1）尿检异常（血尿、或蛋白尿、或微量白蛋白尿、或非感染性白细胞尿）持续存在＞3个月； 2）肾脏滤过功能减低（＜60ml/min/1.73m2）； 3）肾脏影像学和病理检查异常。CKD的分期CKD的分期 分期 描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤， 诊断和治疗 GFR正常或 ≥90 治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 2 肾脏损伤， 估计疾病是否会进展 轻度GFR 60～89 和进展速度 3 中度GFR  30～59 评价和治疗并发症 4 重度GFR  15～29 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗 流行病学调查　流行病学调查　 国际肾脏病学会数据明，全球现阶段接受替代治疗的终末期肾衰患者的人数约110万，且以9.8%的年增长率迅速增长，今后十年全球用于肾替代治疗的总费用将达1.1万亿美元。 江苏省2007.9至2008.8参保人员174万，透析病人比例0.84‰，血透人数1341人，腹透人数120人，年增幅血透14.32%、腹透26.32%。 我国北京石景山地区2353名40岁以上居民调查显示，该人群中慢性肾脏病的患病率为10.9%，以我国40岁以上人群慢性肾脏病患者4400万计算，每年需要肾替代治疗的潜在费用达500亿人民币。 null我国CKD的发病情况患病率：10.9%知晓率： 9.4%Do you know？我国透析病人流行病学资料我国透析病人流行病学资料3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,2404530,70033,86037,53461,35075,90081,1204,9225,4605,9247,6708,3401,0800010,00020,00030,00040,00070,000100,000200120022003200420052006HDPD91,92084,24068,92042,45839,22034,622null我国透析病人预测CKD病情进展的机制CKD病情进展的机制肾脏本身基础疾病的进展 肾小球血流动力学改变（“三高”学说） 健存肾单位和矫枉失衡学说 炎症、细胞因子的作用 血管活性物质的作用 细胞凋亡 肾小管高代谢、上皮细胞表型转化 降解细胞外基质的蛋白酶受抑制 大量蛋白尿 脂质代谢紊乱 凝血机制障碍　 尿毒症毒素 ……肾小球硬化 肾间质纤维化导致CKD进展的危险因素导致CKD进展的危险因素高血压； 蛋白尿； 高血糖； 脂质代谢紊乱； 肥胖； 高尿酸； 吸烟。 CKD的诊断思路CKD的诊断思路 明确病因 原发∕继发、肾性∕肾后性、小球∕小管间质、肾炎综合征∕肾病综合征、急性∕慢性 肾功能状况 合并症 肾活检明确肾脏病理类型 西医对CKD治疗理念的转变西医对CKD治疗理念的转变 早发现、早诊断、早转诊、早治疗 三级预防 一级预防是对已有肾脏病或可能引起肾脏损害的疾病的治疗；二级预防是对轻、中度肾功能损害的病人，延缓进展； 三级预防是对早期尿毒症的病人，防止尿毒症的并发症。 一体化治疗 尽可能早地发现进展性肾脏疾病并做出诊断并干预； 防治尿毒症并发症； 减少合并症； 完善肾脏替代治疗前的准备和适时透析； 形成医生、病人、社会三位一体的防治模式。 西医在CKD治疗研究中关注的问西医在CKD治疗研究中关注的问题 更合理地应用激素、免疫抑制剂； 充分发挥降压所能达到的最大作用； 研究阻断RAS的全面机制并应用于临床； 开展他汀类药物在肾脏领域中应用的临床研究； 探索有效阻断醛固酮作用的药物； 研究过氧化物酶体增殖物激活剂（PPARγ）在肾脏领域的作用机制； 追踪内皮素受体阻滞剂的发展； 治疗各种肾病合并的严重症状； 充分应用并发展中医药在本领域的专长。中医药治疗CKD的临床优势中医药治疗CKD的临床优势以辨证论治为核心。 在改善临床症状、减少蛋白尿、控制血尿、保护肾功能、减轻西药的副作用等方面具有优势。 远期疗效较稳定。 患者的依从性好。 中医对CKD的认识中医对CKD的认识病因 　 先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂致肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足；外感风、寒、湿、热之邪是诱发和加重的因素。 病机 　 病位在肾，涉及肺、脾、肝等脏，在脏腑虚损的基础上，因外感而诱发，内外合邪，以致气血运行失常，三焦水道受阻，形成湿热、水湿、瘀血、浊毒等病理。 null肾虚湿瘀是基本病机。 湿瘀互结是病情进展和加重的主要病理因素。 *null*关于“肾虚”关于“肾虚” 肾为水火之脏，内寄真阴而寓元阳。 肾藏精，精化气，通过三焦，敷布全身。 “精气夺则虚”，肾虚的本质是指肾中精气之不足。 “肾病多虚证”，肾病的发生大多为因虚而致病。 肾虚的形成，或由先天禀赋薄弱，或因后天因素所伤。 　　 *null*肾阳不足、肾水凌心 肾阴不足、水亏火旺 水不涵木、肝阳上亢 肾阴亏虚、肝木失养命门火衰、脾阳亏虚 肾水泛滥、水湿困脾 肾阴亏虚、脾阴失养 肾水泛肺 肾不纳气 肺肾阴虚null湿热的形成： 感受湿热之邪 饮食不节 脏腑气化功能失调 null湿热的表现： 湿热壅滞于上焦，肺卫失宣，则易于外感； 湿热壅滞于中焦，脾失健运，则倦怠乏力、脘痞纳呆、舌苔黄腻； 湿热壅滞于下焦，气化失司，则面浮肢肿、尿少而黄； 湿热困着于肾府，则腰膝酸软或疼痛； 湿热损及肾络，则见尿血； 湿热久蕴，脾不升清，肾失封藏，精微下泄，则见蛋白尿。 （肾小球固有细胞增生、炎性细胞浸润、免疫复合物沉积、毛细血管袢坏死、 新月体形成等病理改变，也皆可视之为“湿热”。）null**符合湿热的表现脂质肾毒性学说 炎症细胞因子损伤 等肾脏疾病进展的 现代医学机理 可以参照 中医学“湿热”辨证。肾小球病理变化（活动性病变）null湿热 辨证水肿尿检明显异常恶心呕吐胸脘痞闷舌苔黄腻尿色混浊null瘀血的形成：　 因实致瘀 湿滞气机，阻碍血行而生瘀 因虚致瘀 气为血帅，“气虚不足以推血，则血必有瘀” 阴亏水乏，相火偏亢，煎熬阴液，血液浓聚而生瘀null瘀血的表现： 　　 面色晦暗、腰痛、肌肤瘀斑、肢体麻木 舌质紫暗或有瘀点、瘀斑 早期可无“瘀”证可辨 （血小板及凝血系统的激活、毛细血管袢内的透明血栓、细胞外基质的增多、肾小球硬化、肾间质纤维化、临床表现为肾病综合征时的血液高粘滞状态等）null**符合瘀血的表现血小板及凝血系统激活 血流动力学异常 等肾脏疾病进展的 现代医学机理 可以参照 中医学“瘀血”辨证。肾小球病理变化 （活动性病变及血管病变）null*瘀血与 肾病辨病null瘀血面色黧黑或晦黯肌肤甲错，四肢麻木妇女可见月经量少， 色黯，或有瘀块舌质紫黯或有瘀斑瘀点， 脉象细涩腰痛固定，或呈刺痛， 或腰痛静则加重动则减轻治疗大法治疗大法维护肾气，扶正固本，避免触发因素 清湿热、利小便 （减轻炎症反应、抑制炎症介质、调节免疫） 流畅气机、张显肾气 （改善血循，抑制增生，防止硬化）*null 中医药延缓肾功能进展的治疗病机特点病机特点 本虚标实证。 脾肾衰败，浊毒潴留是主要病机。 肾阴亏虚、水不涵木、阳亢风动 眩晕、头痛、视物模糊、搐搦； 水气凌心射肺 咳喘、心悸气短； 浊阴上泛、胃失和降 纳呆、恶心呕吐； 精血亏虚、失于荣养 面色萎黄、乏力、气短； 治疗思路治疗思路 辨证论治 重视活血（清利活血、益肾活血、化痰软坚、和络泄浊） 重视通腑泄浊（化湿和络通腑泄浊） 外治法（灌肠、药浴、穴位离子导入） 强调综合治疗 单味药（大黄、冬虫夏草） 辨证治疗辨证治疗 本证 脾肾气虚：补气健脾益肾，六君子汤加减； 肝肾阴虚：滋肾平肝，杞菊地黄汤加减； 脾肾阳虚：温补脾肾，济生肾气丸加减； 气阴两虚：益气养阴，健脾补肾，参芪地黄汤加减； 阴阳虚衰：温扶元阳，补益真阴，全鹿丸加减。 标证 湿浊证：和中降逆，化湿泄浊，小半夏加茯苓汤加减； 湿热证：中焦湿热宜清化和中，藿香左金丸或黄连温胆汤加减； 下焦湿热宜清利湿热，知柏地黄丸或二妙丸加减； 水气证：利水消肿，五皮饮或五苓散加减； 血瘀证：活血化瘀，桃红四物汤加减； 风动证：镇肝熄风，天麻钩藤汤加减。大黄（大黄酸）大黄（大黄酸） 体外实验： 抑制系膜细胞，抑制巨噬细胞、系膜细胞产生多种细胞因子，影响肾小管上皮细胞代谢。 体内实验： 降低BUN、Scr水平，减少尿蛋白排泄，改善脂质紊乱，降低残肾组织耗氧，抑制肾单位肥大。 冬虫夏草冬虫夏草 改善肾功能 减轻尿毒症症状 调节脂质、蛋白质代谢 对肾小管间质病变具有防治作用 思 考思 考 明确中医药治疗的优势与定位 延缓肾功能减退的速率 保护透析患者的残肾功能 　提高患者的生存质量 中医“保肾元”的实质是什么？ 平补肾之阴阳于低水平的平衡之中、祛邪以安正、防药毒伤肾 温阳法临床应用的价值 　 对肾衰阳虚证候的认识、对肾功能的影响、对症状的影响 如何在把握该病病机特点确定治则的基础上辨证论治？ 　辨证的客观化与化、疗效的评价 有效方药的临床研究与开发 　复方、经方、验方、药物单体等 null 中医药减少蛋白尿的治疗蛋白尿形成的机理蛋白尿形成的机理 　　　虚、实两端 　　 精微下泄 蛋白尿 湿热蕴滞肾络脾不升清，肾失封藏中医治疗蛋白尿的思路中医治疗蛋白尿的思路辨证论治 清利法 祛风法 摄精固涩法 虫类药 活血化瘀药 单味药 （黄芪、雷公藤） 辨证治疗辨证治疗本证 　脾肾气虚：补气健脾益肾，异功散加味； 　 肺肾气虚：补益肺肾，玉屏风散合金匮肾气丸加减； 　 脾肾阳虚：温补脾肾，附子理中丸或济生肾气丸加减； 肝肾阴虚：滋养肝肾，杞菊地黄丸加减； 气阴两虚：益气养阴，参芪地黄汤加减。 标证 水湿证：利水消肿，五苓散合五皮饮加减； 湿热证：清热利湿，三仁汤加减； 血瘀证：活血化瘀，血府逐瘀汤加减； 湿浊证：健脾化湿泄浊，胃苓汤加减。雷公藤（雷公藤甲素）雷公藤（雷公藤甲素）免疫抑制作用 抗炎作用 稳定基底膜电荷屏障 保护足细胞 抑制性腺 影响肝功能 抑制骨髓黄芪黄芪免疫调节作用 促进肝脏合成白蛋白 改善脂质代谢 扩张血管、改善血流动力学 清除氧自由基、保护细胞膜思 考思 考 中医药治疗的切入点 如何中西药并用以增效减毒 如何保持病情长期处于稳定状态 肾主封藏的机制是否仍有治疗上的积极意义 如何把握各种治法间的关系 如何从现代医学的研究成果中得到对中医治疗的启发 临床疗效的评价 有效药物作用机理的探讨 null 中医药控制血尿的治疗血尿形成的机理血尿形成的机理 　　　虚、实两端 　　 阴络伤则下溢 血尿 湿热蕴滞肾络气不摄血虚火灼伤肾络中医治疗血尿的思路中医治疗血尿的思路 辨证论治 清利止血 化瘀止血 凉血止血 补气摄血 收敛止血 重点是IgA肾病 注意导致血尿的基础疾病的控制null水肿病的治疗 病因病机病因病机风邪外袭　　肺失通调 风水相搏 疮毒内归　　　　　　　　湿毒侵淫　　　　　 感受水湿　　脾失转输　　水湿浸渍　　 饮食不节　　　　　　　　湿热壅盛　　 　　　　　　　　　　　　脾阳虚衰　　　　　 劳欲体虚　　肾失蒸化　　肾阳衰微水液潴留阳 水阴 水水肿治法水肿治法 辨证论治 调整肺、脾、肝、肾脏腑功能 淡渗利湿 活血利水 温阳利水 通阳化气 温阳治法在水肿病治疗中的应用null对科研的思考医学科学研究的分类医学科学研究的分类　按科研活动类型分类 · 基础 (理论) 研究 · 应用（开发）研究 · 应用基础研究 　按研究时序分类 · 前瞻性研究 · 回顾性研究 　按研究方法分类 · 实(试)验性研究 · 调查性研究 · 文献性研究21世纪医学科学研究的特点21世纪医学科学研究的特点 医学发展趋势呈高度分化、高度综合 研究深度由细胞水平向分子水平转变 研究形式由单学科向多学科整合转变 科研目的由单纯科研向科研效益型转变 　研究规模由单中心向多中心转变 信息获取由手工检索向计算机检索转变 研究思路研究思路 要紧紧围绕提高中医的诊疗水平这一主题 临床疗效是检验中医基础理论的唯一标准 重视临床经验积累，在实践中探索针对某病的行之有效的治法，再通过查阅文献进行横向比较，不断优化，形成治法与方药 辨证与辨病相结合 疗效评价体系 卫生经济学 注意发挥中医药的优势，需要好的切入点 研究方法研究方法 证的研究 证候的标准化、客观化，证的物质基础，与各种组学研究相结合，研究的方法学，在研究中的“证” 如何界定 治法的研究 针对病机、辨证，稳定中的变化 方药的研究 单味药，组织严谨、疗效可靠的经方或验方，复方 新药开发的研究 机理的研究 细胞、分子生物学领域，多学科、跨学科合作 中医肾脏病的研究方向中医肾脏病的研究方向 中医药提高慢性肾炎、肾功能衰竭的疗效研究 中医药提高透析患者生存质量的研究 发挥继发性肾脏病中医药治疗优势的研究 中医药对急性肾损伤防治作用的研究 治未病思想在慢性肾脏病防治中的应用与研究 体 会体 会 病证结合 优势病种与非优势病种的中医治疗策略 疗效评价体系 文献调研与 循证医学证据与老中医经验的关系 多中心、多学科合作 引入现代医学研究的新技术手段 null*慢性肾脏病肾虚湿瘀病机的理论和应用 演绎和论证思路正气不固肾虚·基因异常 ·免疫异常 ·代谢异常 ·内分泌异常·炎症反应 ·细胞因子和生长因子 ·氧自由基↑ ·血脂↑·凝血异常 ·细胞外基质代谢异常 ·血栓形成 ·肾固缩病理生理 （西医）实验论证 （拆方研究）临床应用 （对照观察）·基因表达异常和中药的修饰作用 ·西药免疫调节·细胞增殖抗体 ·促炎因子 ·TGFβ、PDGF ·O2·、LPO·血小板活化 ·凝血因子 ·胶原和糖蛋白系列 ·降解酶系列反复感染（呼吸、消化、皮肤等）禀赋不足迁延、慢性化发 病进展、持续饮食不节 水湿（或早或迟）肌肤甲错 腰痛固定 产后患者审证求因 （中医）相互关系证论发病之源伤肾伤正瘀阻水道阻滞经络益 肾 补益气阴清 利 清化湿热活 血 和络化瘀酿湿生热相互影响（求证）进展之机迁延之果相互影响（求证）提高疗效、控制发展、延缓肾衰 （疗效特色）