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心电图一

2010-03-06 12页 doc 624KB 1398阅读

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心电图一目录 一、概述 (一)本文  (二)阅读前须懂的几个基本问题:  1、各波形的意义  2、作为非心电图专科医生的要求  3、心电图诊断的二个注意点  4、看图的方法  二、危重心电图  A:[急性心梗]  B:[严重快速型心律失常]  (一)室性心动过速  (二)室上性心动过速  (三)房颤伴快速心室率  C:[可迅速死亡的心电图]  (一)室颤和室扑  (二)尖端扭转型室速  (三)预激综合征合并房颤伴快速心室率  D:[严重的缓慢心室率型心律失常]  (一)病态窦房结综合征  (二)窦性停搏  (三)三度及二度II型房室...
心电图一
目录 一、概述 (一)本文  (二)阅读前须懂的几个基本问:  1、各波形的意义  2、作为非心电图专科医生的要求  3、心电图诊断的二个注意点  4、看图的  二、危重心电图  A:[急性心梗]  B:[严重快速型心律失常]  (一)室性心动过速  (二)室上性心动过速  (三)房颤伴快速心室率  C:[可迅速死亡的心电图]  (一)室颤和室扑  (二)尖端扭转型室速  (三)预激综合征合并房颤伴快速心室率  D:[严重的缓慢心室率型心律失常]  (一)病态窦房结综合征  (二)窦性停搏  (三)三度及二度II型房室传导阻滞  (四)长R-R间期  E:[电解质紊乱]  三、多不会马上出人命但有临床意义的心电图  (一)ST-T改变  1、冠脉供血不足或心肌缺血  2、超急性心梗  3、继发改变  4、急性心包炎  5、早期复极综合征  6、洋地黄影响  7、其他  (二)早搏  1、房早  2、室早  (1)普通的室早  (2)R on T现象  (3)多源性室早  (三)窦速、窦缓、窦不齐  (四)房扑  (五)房室肥大  1、左室肥大  2、右室肥大  3、左房肥大  4、右房肥大  四、临床意义不太大但能显示心电图诊断水平的心电图  (一)房室传导阻滞  1、一度房室传导阻滞  2、二度I型房室传导阻滞  (二)电轴左右偏  (三)室内传导阻滞  1、右束支传导阻滞  2、左束支传导阻滞  3、左前分支传导阻滞  (四)心脏顺、逆钟向转位  (五)窦性、房性、交界性心律的区别  一、概述     (一)本文      1、本文较笔者一年前的所写的《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》严谨、复杂和难很多,为方便理解,偶不严谨,但基本正确;临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见,若与教材不同,以教材为准。      2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生,若完全不懂心电图,请先阅读敝作《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》(非专科-初级篇-不严谨)。(http://422465602.qzone.qq.com/;访问密码132465)      3、看懂本文后临床医生可达到的水平:能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题,并做出相应处理;能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重程度。      (二)阅读前须懂的几个基本问题:      1、各波形的意义        一旦合并心动过速,症状可以很严重甚至心源性休克,请马上Call二线。       (1)PR期间<120ms(正常是120-200)(2)QRS起始部粗钝(专业点叫delta波)。  符合这二个基本可诊断预激综合征了;若有继发ST-T改变,更肯定。如上图,实际上看过一二次就懂了。懂分型更显水平:V1的QRS主波向上为A型,向下为B型。      若无症状,无心动过速发作,不需治疗;但其可发作心动过速,可合并房颤,一旦发作,后果可能非常严重,例如合并房颤,图形很吓人(下图),且除非有之前无症状时的ECG对比,否则可能较难诊断。像下图,若无预激综合征病史,非专科水平我想无法正确诊断这个看起来像室速的图。        注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。      其极易变为室颤。      硫酸镁2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。      (三)预激综合征合并房颤伴快速心室率      预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及,但临床并非少见,主要是说一下就懂了。        室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时,一般病人已呼吸心跳停止。      在心电监护机看到这种情况,直接就给予300J电除颤;若无条件或不懂,立即心脏按压、抢救。      我觉得,除了那种一般情况尚好,突发室颤的可能救得回(以心内科病人多,心内科时有救回的),其他病人一般是救不回的了。      (二)尖端扭转型室速    C:[可迅速死亡的恶性心电图]     (一)室颤和室扑      本来不想说,但当问了一临床实习医生竟不懂时,觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常。        ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性,因有时难以区分,直接称室上性,治疗一样。室上,即心室以上的传导冲动,这里的室上速不包括窦性。因此,室上速就是房速或交界速之一。      若心室率绝对整齐,心室率>160均应考虑室上速可能,若无法找到明显窦性P波,基本可以诊断;若还找到房性P波,那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上,患者多会有心悸现。      其跟2:1传导(?)的房扑常常难以鉴别,但没有关系,紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率,其他的病因治疗啊,导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别,但窦速很心率少达160以上。      (三)房颤伴快速心室率      房颤的诊断太简单,不用做心电图,按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断及典型房颤初级篇已述。有形态各异的f波的房颤是人就会看。      但临床常见无明显f波的,基线基本是平的房颤,嫩鸟未必懂看。(下图)      教一个简单的办法,实际上,只要碰到心室率绝不的,而且各RR间期差别较大的,基本上80%以可认为是房颤了,若找不到窦性P波,基本可以诊断房颤,不须管有没所谓的形态各异的f波。  另,一般认为:房颤的心室率是绝对不规则的;即一般:心室率规则的就不是房颤。(但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则)      房颤常常伴快速心室率,若>150,应该视为危重,其危害在于:(1)房室收缩不同步,排血减少及后负荷增大,甚至可出现心绞痛、充血性心衰;(2)易形成血栓致动脉栓塞。      若有心衰又无禁忌,西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选,若不够还加可达龙静滴或微泵,满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林,但早一天迟一天用没影响,不属紧急处理范围。        室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速(持续超过30S)。  上图上宽大畸形QRS前无P波,故诊断短阵室速,若有P波(或与前的T波融合令其增高),应考虑房速伴室内差传。      室速时常要跟房早伴室内差异性传导(后者常不危重)鉴别。有时难以鉴别,则宁愿当是室速从而积极处理。      无症状短阵室速者不须紧急处理,可予口服可达龙0.2Tid,主要是寻找病因(常是冠心病)治疗。      持续性室速若无症状,可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵,若有心绞痛、肿水肿、低血压者,应该100J同步电复律。无脉室速同室颤,直接360J电除颤。      (二)室上性心动过速    B:[严重快速型心律失常]     有心血管、呼吸系统基础病的,不管任何心律失常,只要平静状态心室率很快(160啊170啊、180啊或以上)的,都应考虑为危重的ECG,若有心悸(明显快速心率一般都有)、胸痛、气促等症状,则更严重,须紧急处理,控制心室率。可达龙(胺碘酮)是治快速心律失常的王牌,具有广谱抗心律失常作用,但没事不要乱用,其并非非常安全。      (一)室性心动过速      看室速前须先懂室早,懂得室早后再谈室速,因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点,就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。      此外,只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关,单纯右室或后壁梗死少见,多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死,当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗,可能愈后更差。      遇到急性心梗明确的,外科医生自然请心内急会诊;而内科医生除请会诊还应该懂得,无论要急诊PCI还是溶栓还是保守,都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服。不少急性心梗若没处理,必是心源性休克或恶性心律失常而死。      上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图;下图为陈旧性下壁心梗。  HYPERLINK "http://img.blog.163.com/photo/BIxyY0vwJYfeKdNmLvSIaA==/5664965381279022206.jpg" \t "_blank" HYPERLINK "http://img.blog.163.com/photo/BIxyY0vwJYfeKdNmLvSIaA==/5664965381279022206.jpg" \t "_blank" INCLUDEPICTURE "http://img.blog.163.com/photo/BIxyY0vwJYfeKdNmLvSIaA==/5664965381279022206.jpg" \* MERGEFORMATINET       实际上临床最常的心梗部位是:(1)广泛前壁(前降支供血)(2)下壁(右冠或回旋支供血)(3)前壁(前降支供血)(4)前间壁(前降支供血)。其他XX壁就先不管了。      左上图涉及六轴系统,嫩娃不需知道为什么这样画,只要看了就行了。图示:II、III、aVF最靠下面,因此当上述三导有表现时,为下壁心梗。      左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图:V1-V5都出现在胸廓的前面,故其有表现时,是广泛前壁心梗;若只有V3-V5就是前壁;相应的,若V7-V9(做心电图时部位在背后),则是正后壁心梗;V1若再靠右一些,就是18导联里的右室了,因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的,若其有表现,则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁,将V3R-V6R称为右室,故若V3R-V6R有表现(右室正常可有Q波,主要看ST段有无明显抬高)时,就是右室心梗。      临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗,这种常可发生心源性休克(急性心衰最严重类型)。 
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