室性心律失常药物治疗选择

null室性心律失常药物治疗选择室性心律失常药物治疗选择苏州大学附属一院 蒋文平 2006年4月1. 室性心律失常包括1. 室性心律失常包括⑴ 室性早搏 PVC ⑵ 非持续性室速 NSVT ⑶ 持续性室速 SVT ⑷ 加速性室自主节律 ⑸ 多形性室速(PMVT)尖端扭转性VT(TdP) ⑹ 心室颤动(VF)2. 室速预后、治疗选择，取决于2. 室速预后、治疗选择，取决于⑴ 室速病因，有无心脏器质性异常 ⑵ 室速性质 NSVT，SVT 单形性、多形性VT ⑶ 血液动力学稳定或不稳定3. 室速病因3. 室速病因⑴ 起自各种器质性心脏病，心脏结构异常 ⑵ 心脏结构正常，但通道、受体蛋白功能异常 ⑶ 心脏结构正常，特发性室速4. 抗室律失常药物选择上存在的问4. 抗室律失常药物选择上存在的问题① 利多卡因应用评价 ② 胺碘酮的应用价值 ③ 重视－受体阻滞剂应用 ④ 非经典AAD的抗心律失常5. 利多卡因评价5. 利多卡因评价(1) 利多卡因优点 ① 钠通道阻滞频率依赖，电位依赖 ②增加细胞外K+、降低pH、Em↓ (心肌缺血)增加INa阻滞能 力(使单向阻滞或双向阻滞) ③有助于缺血性心律失常治疗 ④不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD， 促心律失常作用小 null(2) 利多卡因不足 ① 对正常心肌INa阻滞作用弱 抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮 ② 抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近 ③ AMI和HF血清1－糖蛋白酸增加 利多卡因与1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效 ⅰ.降低利多卡因抗室速疗效 ⅱ.为提高利多卡因疗效，增加剂量，而使中枢 中毒反应↑ ④ VT/VF的复发率高null(3) AMI中应用利多卡因未见降低死亡率 ① 应用利多卡因VPCs↓，但VF仍发生 ② 与对照组比 OR1.15，95％CI 0.9－1.47，p=0.27 ③ 应用利多卡因使传导障碍和asystole病例增多 (Feo,kk etal: JAMA 1993:270:1589－1595，Mac Mahon S etal: JAMA 1998; 260:1910-1916)null(4) 应用指征 ① 既往用于各种病因的室性心律失常 ② STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用 利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐) ③ ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD， 因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率 (III、B) ④ ACC/AHA CHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失 常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ⑤ ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮 和普酰胺有效null(5)利多卡因地位 ① 各指南不推荐利多卡因的可能理由 ⅰ.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小) ⅱ.主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小) ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 ⅳ.AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole ⅴ.中止VT/VF易复发 ② 利多卡因应用定位 ⅰ.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物 但在MI、HF及其他器质性心脏病中应用已被胺碘酮 替代 ⅱ.胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量， 增加有效率，减少VT/VF复发 null(6) I 类AAD在防治MI后室律失常地位 18个试验 ⅠA类AAD 6500例 OR 1.19(0.99-1.44) p=0.07 32个试验 ⅠB类AAD 14000例 OR1.06(0.89-1.26)p=0.50 8个试验 ⅠC类AAD 2500例 OR 1.31(0.95-1.79) p=0.10 可见MI后Ⅰ类AAD不能常规地用于心律失常防治，尤其ⅠC类 药物 Teo kk: Cardiac Electorphysiology Review 1997:1/2:207-209 null(7) 普罗帕酮抗室律失常地位 ①有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多 CAST 心律失常抑制试验 CASH 汉堡心律失常抑制试验 NUSTT 多中心非持续性室速试验 应用普罗帕酮均显示增加室律失常病例的心血管死亡事件 ② 实验模型心肌缺血、MI,普罗帕酮增加促室律失常的危险 ③ 以往有MI者、以往有持续性VT合并左心功能障碍，不能 应用普罗帕酮 ④ 心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能 用于特发性AF、孤立性AF，特发性室速 6. 胺碘酮的应用6. 胺碘酮的应用(1) 胺碘酮电生理作用及生理效应 ① 急性电生理作用及生理效应 ⅰ.抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血 心律失常敏感 ⅱ.抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH 但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iks ⅲ.减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速 ⅳ.延长QT间期，不发生TdP的可能原因 a. 静注QT延长轻 b. 静注抑制EAD、DAD nullⅴ. 静注负性肌力小的可能理由 阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正 对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌 ⅵ. 静注降血压的可能原因 直接扩血管和－阻滞 老年、低血容量者应注意 ⅶ. 静注心动过缓 整体心脏影响小，离体心脏影响大 －阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正 老年病窦者应注意null② 慢性电生理作用及生理效应 ⅰ.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞Iks>Ikr 阻滞INa、ICa作用小 ⅱ.口服主要表现QT间期延长 ⅲ.不发生TdP的可能原因 阻滞Iks>Ikr 心外膜心肌APD90延长>M心肌APD90延长 跨壁复极离散减少，不发生2相折返 内向电流阻滞，不发生EAD、DAD ⅳ.延长ERP，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤 ⅴ. 无负性肌力作用 阻滞ICa-L小，被APD延长纠正 用于HF心律失常治疗null(2) 胺碘酮抗室律失常指南推荐 ① 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT 300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B ② 用于AMI中止稳定持续单形VT 150mg/10min→1mg/min 6hr →0.5mg/min 18hr (24hr不超过2.2克) ACC/AHA I. B ③ 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南 I. A ④ 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 ⑤ 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮， 不伴相应的负性肌力作用 ESC. CHF 2005指南 I. A ⑥ ACLS 2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮null(4) 胺碘酮抗VT/VF总结 ① 不主张在HF、MI、心肌病一级预防中应用胺碘酮 ② 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的， 因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用 ③ 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准)，列为首选药物 ④ 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用 胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因 ⑤ 胺碘酮中止VT/VF或AF后不易复发，远期治疗复发率低 (远期效应>即刻效应) 7. -受体阻滞剂在AMI中应用7. -受体阻滞剂在AMI中应用(1) 荟萃55个BBs试验，随机安慰剂对照53000例 治疗组26773例，死亡1464例 对照组26295例，死亡1727例 OR0.81，95％CI 0.75-0.87 p<0.0001 提示AMI早期短期治疗和远期治疗，降低死亡风险19％ (Teo kk. Cardiac Electrophysiology Review 1997:1/2: 207-209)null(2) AMI后立即应用BBs的价值 荟萃29个试验，29000例，AMI后立即应用BBs OR 0.87，95％ CI 0.77－0.98 p<0.02 提示AMI后立即应用BBs可降低死亡风险13％ (Teo kk et al: JAMA 1993: 270: 1589－95)null(3) MI后长期应用BBs的价值 荟萃26个长期试验，24000例 OR 0.77，95％ 0.70－0.84 p<0.001 提示MI后长期应用BB，可降低死亡风险23％，且具ISA 或无ISA的BBs效果是相似的 (Boissel JP et al: Am. J. Cardiol 1990:66:251－260)null(4) 应重视-阻滞剂在预防猝死中的作用 所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率null(5) BBs抗室律失常(专家共识) ① 控制与交感激活有关的室律失常，包括 应激诱发，AMI，围手术期、HF等 ② 多种-阻滞剂，减少室早，抑制VT有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I、A AMI后期，应用BBs，控制室律失常 I、A MI，HF预防SCD I、A null(7) 预防猝死 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防 8. Ⅳ类药物对MI心律失常和SCD的一级预防作用8. Ⅳ类药物对MI心律失常和SCD的一级预防作用荟萃27个CCB临床试验，21000例 治疗组10797例，死亡1013例 对照组 10847例，死亡990例 OR1.03 95％CI 0.93-1.13，p=NS 具体的药物 Verapamil OR 0.93(0.78－1.10，p=NS) Diltiazem OR 0.99(0.80－1.24，p=NS) Dihydropyridines OR 1.16(0.99－1.35，p=NS) 可见在AMI后一级预防中无证据应用CCBs (N. Engl. J.Med. 1998: 319: 385－392)9. 非经典AAD对室律失常影响9. 非经典AAD对室律失常影响(1) 经典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞 改变电生理特征，达到抗心律失常 对心律失常基质无影响，不能根治心律失常 (2) 非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变基质或干预 诱发因素，减少心律失常复发null(3) 抗VT/VF模式 PCI 心肌缺血 CABG MI 交感活性↑ BBs 溶栓 心肌病 基质 诱因 RAS活性↑ ACEI ACEI HF 低K+ ARB ARB EF↓ Aldos BBs 电生理 他汀类 I，III类AAD，胺碘酮，BBs SD VT/VF ICD (4) 可见AAD、ICD只是消极地中止VT/VF发作 只有改善心律失常基质，消除诱发因素，才能真正起到VT/VF的一级 或二级预防作用 10. 总结10. 总结(1) 室律失常强调病因治疗，改善基质，逆转重构 调整神经体液活性，消除诱因 (2) 有效中止室律失常药物有胺碘酮、利多卡因、普罗帕 酮等； 中止VT/VF利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列为首选 药物； AHF、AMI、CHF、ACLS指南防治VT/VF推荐胺碘酮； CAST、CASH、MUSTT试验表明器质性心脏病室性心律 失常，应用普罗帕酮，死亡率增加，应用普罗帕酮列为不 适当用药null(3) 远期防治室律失常药物 胺碘酮对VT/VF一级预防(MI、HF)意义不大，二级预防 可提高生存率 －阻滞剂可降低猝死率，用于VT/VF的一级和二级预防 ACEI，ARB改善心肌重构，可降低心律失常发生率