心衰的诊断

null心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断Heart Failure Problem: recent ProgressHeart Failure Problem: recent ProgressImproved Imaging ECG MRI Proven effective of drugs ACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blocker Biochemical correlates of diagnosis, Prognosis & treatment Natriuretic peptidesHeart Failure ProblemHeart Failure ProblemBig: 0.4-2% (10 with mean age: 74 years) of European Population Deadly: 50% mortality with 4 years from diagnosis Evasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomatic Complex: multiple drug, complication challenge Costly: 1-2% of total health care costs Eur J heart 2001; 22: 1527-60 心衰的诊断 心衰的诊断 心衰的危害性 新的认识（DHF） 治疗进展 对诊断要求高，但仍存在问Diagnosis of Heart FailureDiagnosis of Heart Failure心力衰竭定义 心力衰竭定义 心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104） 心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。（Braunwald E.）null正常心功能不全纠正停止治疗 无症状复发暂时心衰心功能不全无症状无症状心功能不全症状症状缓解须坚持治疗心力衰竭症状持续治疗心功能不全（cardiac dysfunction）诊断心衰时存在的问题 诊断心衰时存在的问题 症状无特异性 体征无特异性 实验室检查无明确标准临床表现无特异性 临床表现无特异性 心衰的症状可由其它疾病产生 临床表现和心功能状态相关性不好 临床表现和实验室检查结果的不一致性症状无特异性的原因 症状无特异性的原因 症状与病生的联系不明确 气促—肺毛压↑，肺弥散功能↓，呼吸肌、 周围肌肉状态不佳 浮肿—右室压力↑ ，毛细血管渗透性↑ 疲劳—？ 影响症状及其严重性估计的因素多 老年人、肥胖者和妇女有时更难判断体征特异性差 体征特异性差 肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检查者间一致性差 心脏增大不意味心功能异常null依靠临床表现诊断心衰不十分可靠 越多的表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性 须有客观检查心衰诊断心衰诊断心衰的症状（休息或运动时） 心功能不全的客观证据（休息时） 对心衰治疗有反应 1和2是必须条件 3在诊断有怀疑时参考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60常规检查 常规检查 胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和PCWP不一定相关） 血常规、血生化：了解病因，重要脏器 功能和电解质水平 心电图：大多数患者异常超声心动图 超声心动图 最重要的无创性检查，可了解： 心腔，心室壁 瓣膜形态、功能 跨瓣压差，肺静脉压 收缩: LVEF 舒张功能其它无创性检查 其它无创性检查 同位素—左右心室功能，心肌供血 运动试验—监测心功能创伤性检查 创伤性检查 CO、PCWP是最重要参数 数值和临床表现不一定相关 可帮助排除舒张期心衰 极限运动而反应正常可排除心衰 病因诊断：冠造，心肌活检观察中的诊断方法 观察中的诊断方法 ANP，BNP 负荷成像 MRI 动态心电图—HRV左室收缩功能指标左室收缩功能指标*为临床相关性较好的指标左室舒张功能指标左室舒张功能指标左室舒张功能指标（续）左室舒张功能指标（续）明确心衰及其病因的评估明确心衰及其病因的评估诊断不明时的辅助检查诊断不明时的辅助检查诊断心衰的检查方法诊断心衰的检查方法 诊断心衰的简易步骤 诊断心衰的简易步骤诊断心衰有价值的辅助检查诊断心衰有价值的辅助检查Natriuretic PeptidesNatriuretic PeptidesANP BNP CNP NP-A NP-B NP-CANP and BNP 组织浓度 Regional distribution within human heartANP and BNP 组织浓度 Regional distribution within human heartUnits p mol/g J Clin Invest 1991; 87: 1402-10ANP and BNP- Stimuli for Cardiac Secretion ANP and BNP- Stimuli for Cardiac Secretion Myocyte stretch Neurohormonal modifiers Noradrenaline + Endothelin + Others?ANP and BNP Physiologic ContrastsANP and BNP Physiologic ContrastsNT-pro BNP and Causes of DyspneaNT-pro BNP and Causes of DyspneaBNPBNP1586急性呼吸困难患者：急查BNP CHF: 744例（47%） 非心源性气急（但有心功能不全病史）：72例（5%） 无CHF：770例（49%） BNP界值100 pg／mL: 准确性83.4% BNP界值＜50 pg／mL：阴性预测值：96%N Eng J Med 2002; 347: 161-7DHF DHF 指不合并有SHF者（primary DHF） 占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人） 年病死率月8%（SDF19%） 花费多 须针对性治疗？DHF诊断 DHF诊断 欧洲DHF研究组的建议:有CHF的症状体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF≥45%） 左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于高收缩末期负荷时的异常） 收缩功能正常 收缩功能正常 LVEF≥45% LVEDIDI<3.2cm.m-2 或LVEDVI<102ml. m-2舒张功能异常 舒张功能异常 LV等容舒张减慢： 早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/D LV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW LV腔或心肌僵硬性增加：b，b’收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 （续）收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 （续）收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 （续）收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 （续）Vasan RS等的建议标准Vasan RS等的建议标准 根据诊断的肯定程度分类DHF 肯定，拟似，可能 Circulation 2000 (101): 2118 肯定的DHF诊断肯定的DHF诊断CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的反应。 LV收缩功能正常，LVEF≥50%（心衰发生72小时内）。 LV舒张功能异常，心导管（LVED容量不高压力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异常。 如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊断。 无心衰时检查LVEF≥50%，则不能诊断。心衰诊断内容心衰诊断内容有无心衰 心功能的判断 病因 合并的疾病 其它HF诊断图HF诊断HF症状体征ECG, X-ray或BNP评价心脏疾病异常Echo或MRI、核素检查评价HF病因，诱因，程度和类型选择治疗正常 不可能HF 正常 不可能HF 其他诊断检查 如：冠脉造影