心源性休克

null 心 源 性 休 克 心 源 性 休 克 徐医附院心内科 张超群定义定义指心搏出量减少而致的周围循环衰竭 前负荷正常 心搏出量下降 组织灌注异常病因病因急性心肌梗死 重症心肌炎 心包填塞 严重心律失常 心脏创伤 重症心脏瓣膜病 肺栓塞 心脏手术临床特点临床特点血压降低，收缩压低于90mmHg或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过30mmHg 心率增加、脉搏细弱； 面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗 神志障碍 尿量每小时少于20ml 肺毛细血管楔压（PCWP）大于16mmHg、心脏指数（CI）低于2.2L/（min·m2）； 治疗治疗监测 病因治疗 一般治疗 正性肌力药物使用 血管活性药物使用 机械辅助装置 监测监测无创性手段： 体征：神志、血压、心率、呼吸、体温、末梢循环、肺啰音、颈静脉 辅助检查：脉氧浓度、心电图、胸片、超声心动图、电解质、血糖、血气 有创性手段： 中心静脉压、心搏量、肺毛细血管楔压 病因治疗病因治疗心肌梗死—再灌注 机械并发症—介入、手术 心包填塞—穿刺引流一般治疗一般治疗体位 氧疗 适当扩容：实验性扩容：30min内静脉注射200mL液体。 及时纠治酸中毒：治疗目标是使血pH值恢复至7.30 以上,血碳酸氢盐20mmol/L 。 镇静止痛： 正性肌力药物使用正性肌力药物使用洋地黄类： 肾上腺素能受体激动剂—多巴酚丁胺： 磷酸二酯酶抑制剂—米力农： 25－50μg/kg稀释后10分钟内静推， 其后0.375－0.750 μg/kg/min静推，每日最大剂量1.13mg/kg。血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管扩张剂： 肾上腺受体激动剂：血管扩张剂血管扩张剂硝普钠：扩张小动脉和静脉血管; 常与多巴胺联合应用, 可增加冠状动脉的灌注压; 使用剂量静滴从10～15μg/min 开始, 逐渐加量, 一般不超过300μg/min，持续静滴不超过72小时。主要不良反应有恶心、呕吐、出汗、头晕和心悸等。大剂量应用时可致极度低血压、代谢性酸中毒和意识不清等。长期大量应用或肾功能不全者，可引起硫氰酸盐中毒，出现皮肤潮红、定向力障碍、肌肉痉挛、头痛和精神失常 。 血管扩张剂血管扩张剂硝酸甘油:扩张静脉作用强于动脉,常用剂量为从10～20 μg/min 开始, 逐渐加量, 根据血压变化调整用量。主要副作用为头痛、脸红、恶心、呕吐。 酚妥拉明：属于α受体阻滞剂, 直接松弛血管平滑肌，扩张动脉作用较强。静脉滴注从0. 05～0. 1 mg/min开始, 逐渐加量。主要副作用为皮肤潮红、鼻塞、消化道反应。 肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂多巴胺： 小剂量（1～3μg/kg/min）：其兴奋肾、脑、肠系膜和冠状动脉血管的多巴胺(D1)受体，引起上述血管扩张，改善脏器供血。 中等剂量（3～10μg/kg/min） ：兴奋β1肾上腺素受体，使心率增快、心肌收缩力增强和心搏出量增加。轻度兴奋四肢α1肾上腺受体，轻度收缩相应血管。 大剂量(≥20 μg/kg/min)：使大部分动静脉血管的α1受体兴奋，产生较为广泛的血管收缩反应。肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂多巴酚丁胺: 是一种合成的儿茶酚胺类药物,其主要作用是兴奋心脏的β1肾上腺素受体，产生正性肌力作用,且较少增加心肌耗氧量。其次，该药能轻微地兴奋小动脉的β2肾上腺素受体和小静脉的α肾上腺素受体，降低血管阻力和心脏的后负荷，使小静脉收缩和增加回心血量。常用剂量为2.5～10 μg/kg/min，一般不超过20 μg/kg/min。过大剂量时可致恶心、呕吐、头痛、心悸、快速性心律失常和房颤心室率增快。必要时与多巴胺合用。长期持续应用可产生耐药现象和疗效降低 肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂去甲肾上腺素: 主要兴奋血管的α肾上腺素受体，使皮肤、黏膜、肌肉和腹腔内脏血管收缩，使心、脑得到足够的血液供应。同时，该药又兴奋心脏的β肾上腺素受体，能增强心肌收缩力。较适用于多巴胺、多巴酚丁胺疗效不满意者。常用剂量为2～16 μg/min静脉滴注，最大剂量不超过1.0μg/kg/min 。主要不良反应有兴奋、头痛、心悸和药液漏出血管外时致局部组织坏死等，长时间大剂量应用时可致急性心肌梗死范围扩大和急性肾功能衰竭。 肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂间羟胺: 是人工合成的拟交感胺类药物，作用与去甲肾上腺素相似，但作用相对较弱而持久。常用剂量为100～200／ μg/min静脉滴注，必要时可直接静脉推注。本药主要不良反应有头痛、眩晕、恶心、呕吐，偶可致快速性心律失常。 肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂肾上腺素: 激动心脏β1受体而增快心率和增强心肌收缩力，使心搏出量增加；激动β2受体使骨骼肌和冠状动脉血管扩张；激动α1受体使其他大部分血管收缩。常用剂量为1－2μg/min静脉注射。 　血管收缩剂与扩张剂联合使用 　血管收缩剂与扩张剂联合使用 这种疗法提倡使用血管活性药物小剂量联用,这样能够在改善心功能的同时, 最大限度地减少不良影响。常用配伍方法是多巴胺合用硝普钠或者硝酸甘油。。也有人认为酚妥拉明与去甲肾上腺素合用有协同作用, 因为去甲肾上腺素的α受体兴奋作用能被酚妥拉明阻断, 而对心脏的正性肌力作用两者则相加。 机械辅助装置 机械辅助装置 主动脉内气囊反搏（ IABP） 经皮心肺辅助法 辅助人工心脏 主动脉内气囊反搏（ IABP）主动脉内气囊反搏（ IABP）工作原理： 是把气囊导管从股动脉插入, 在升主动脉使气囊与心搏同期扩张、收缩。可以减轻左心室的后负荷, 减少心肌耗氧量, 使舒张压上升以增加冠脉血流量。由于操作简便, 可作为首选, 辅助能力约为心搏出量的10% 主动脉内气囊反搏（ IABP）主动脉内气囊反搏（ IABP）适应证: 体外心肺循环无法脱离; 心脏术后低心排出量综合征。 心源性休克 急性心肌梗死继发室间隔穿孔或急性二尖瓣返流; PTCA 术失败导致血液动力学改变或有严重心脏缺血; 外科术前有严重心功能不全; 严重不稳定心绞痛, 主动脉内气囊反搏（ IABP）主动脉内气囊反搏（ IABP）禁忌症 主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层 不可逆的心功能损害 慢性心脏病终末期 腹主动脉瘤, 严重的外周血管疾病 快速心律失常