血气分析临床应用

nullnullnull 血气分析临床浅析华中科技大学同济医学院 null举例： pH 7.26 PCO2 65 HCO3 32 AG 252. pH 7.55 PCO2 28 HCO3 20 AG 26nullin put parameters Time 20:09 Date 03.08.20 Type arterial Temp 36.5 C Hb 11.8g/dl FIO2 21.0% measured parameters pH 7.40 PCO2 44 mmHgnull 有价值的分析取决于三个环节 1．分析仪的准确性： 常保养 分析仪：直接测：PH，PO2，PCO2 间接： HCO3，BE，SBE， TCO2，SB， SaO2 CaO2，AaDO2 nullpH = pk + lg HCO3 / α • PCO2 [ H+ ] = 24  PaCO2 / HCO3 ﹕ ﹕ 7.38 42 7.39 41 当 pH 7.40 , [ H+ ] 40 mmol / L 7.41 39 7.42 38 ﹕ ﹕例： pH 7.35 HCO3 36 PaCO2 60 45 ≠ 24 60 / 36null 2．取血： (1)采血部位 　　　静脉、混合静脉、脑脊液、 　　　病理胸腹水、气胸的气体 　 　　最常用：动脉 　　　　　　股A、桡A、肱Anull 2．取血： （2）选取部位的原则 　　　方便、易穿刺、 　　　最大限度避免并发症 　　　（感染、出血、血栓形成）null 2．取血： （3）各选取部位的优缺点 　　　桡A：表浅、方便、易触摸 　　　　　　不易穿刺、易致血栓形成 　　　　　　（Allen T） 　　　股A：粗大、易穿刺、不易血栓 　　　　　　易出血 　　　肱A：不易穿刺，少用　　　null 2．取血： 准备：患者安静，减少穿刺疼痛 （避免屏气或气促）。 坐卧，睡醒，运动，进餐，小儿哭闹 容器：  玻璃针管最佳  抗凝：肝素（钠）  取血后：隔绝空气，转动混匀。null 3．送检与贮存： 原则上：即时测定，不易存放。 无条件时：0～4 C ，但不宜 > 30＇ 温度对血气的影响： 气体的容解度随温度上升而降低  T  1C: PO2 1.2 %, PCO2 4.3 % T : PH , O2解离曲线右移 null  重要工作 ： 化验单，病程录中注明：  采血时间  体温、Hb  是否吸氧，浓度，停吸时间  使用呼吸机情况 null 报告分析 主要：  对酸碱平衡类型作出判断  对呼吸功能状态作出判断  对组织氧合状况适当估计Measured Parameters PH 7.40 PCO2 44mmHg PO2 65mmHg Derived Parameters SO2 93% HCO3 27 mmol/L SBE 3 mmol/L SBC 27 mmol/L TCO2 64 Vol% AaDO2 25 mmHgnull （一）酸碱平衡 1． 酸碱基本定义： 释放H+  酸 接受H+  碱 H2CO3  H+  HCO3–null 一般说人体内：  酸的来源： 　三大营养物代谢的中间、终末 　　　产物的完全氧化，生成： CO2 ＋ H2O  H2CO3 (挥发酸)null  碱的来源： 主要来自药物和食物在体内代谢后产生。 如蔬菜，水果含有机酸盐类： 柠檬酸盐、苹果酸盐、 乳酸盐、酒石酸盐等 null 　　COONa  CHOH  　生物O2化 CH2 —––––––––– 3CO2＋2H2O＋NaHCO3  3 O2 COOH null 因此，体内产酸多于产碱， 　酸中毒多于碱中毒。 　 　体内各种调节主要对付“酸”。null 2．机体的自身调节功能：  缓冲系统： 即刻起作用 NaHCO3 / H2CO3 （血浆中为主） 　　　Na-Pro / H-Pro, 　　 Na2HPO4 / NaH2PO4 KHb / HHb （RBC中为主 ） 　血浆中酸碱度直接决定于HCO3 / H2CO3null H-H (Henderson - Hasselbalch) 方程： PH = Pka + log [HCO3 ] / [H2CO3] = 6.1 + log 24 / 1.2 = 6.1 + log 20 / 1 = 6.1 + 1.3 = 7.4 可见：体内酸碱度决定于HCO3 / H2CO3 　 同是酸或碱中毒，其来源可不同。null  肺调节：10＇~ 30＇出现 PH，PCO2，HCO3 PH，PCO2，HCO3   　　　　　　　  兴奋R中枢 　　　　　 抑制R中枢  　　　　　　　  CO2呼出 　　　　　 CO2呼出 PO2 主要通过 主A弓，颈A窦  呼吸null  细胞内外电解质交换的调节： 2～4 h出现 　　 CO2 　　 CO2＋H2O H2CO3 H+  　　　　　　　  　　　K, 　　　 HCO3– 　　　 Na, Ca, 　　　　　 Cl–null  肾调节： 几小时～几天出现   a) 排H+回吸收NaHCO3 :   血 　　　 肾小管C 　　　 管腔液 　　 H2O＋CO2 　　　　　　　  　　　　　　　 H2CO3 　　　　 NaHCO3 　　　　　　　  　　　　　　  　 NaHCO3 –––––– 　HCO3 　–––––––– 　 Na 　　　　　　　+ 　　　　　 + 　　　　　　　 H+ 　–––––––– 　HCO3 　　　　　　　 　　　　　  　　　　　　 H2CO3 　　　　　 H2CO3 　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　 ––––––– 　CO2 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 + 　　　　　　　　　　　　 H2Onull   b) 排H (NaH2PO4) 回吸收NaHCO3   血 　　　　 肾小管C 　　　　 管腔液 　 CO2 　–––　 CO2＋H2O 　–––– 　　CO2 　　　　　　 　 　　　　　　 H2CO3 　　　　 Na2HPO4 　　　　　　  　　　　　　  NaHCO3 　––––　 HCO3– 　–––––––– 　 Na 　　　　　　 + 　　　　　　 + 　　　　　　 H +　　––––––––　 NaHPO4 　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　 NaH2PO4 　　　　　　　　 (排出) null c) 泌NH4 （酸中毒时突出） 血 　　　　　 肾小管C 　　　　　 管腔液 　　　　　　　 H2O＋CO2 　　　　　　　　　  　　　　　　　　 H2CO3 　　　　　 NaCl 　　　　　　　　  　　　　　　  　　 NaHCO3　　–––– 　HCO3– 　　––––––– 　Na 　　　　　　　　 + 　　　　　　 + 　　　　　　　　 H + 　　　　　　 Cl 　　　　　　 O2化 　　　  　　　　　  　　 AA 　　–––––––　 NH3 　––––––– 　　NH4+ 　　　　　　　　 　 　　　　　　  　　谷氨酰胺 　　　　 　　　　　　　 NH4Cl 　　　　　　　　　　　　　　 (排出)   null d ) 　若碱多，则重吸收减少。null 3. 常用血气参数基本概念： (1) PH  PH = - log [ H ]  正常值：7.35 ~ 7.45 ( 7.4 ) 　　　　　　 最大范围 6.8 ~ 7.8 酸血症 7.35 > PH > 7.45 碱血症  正常C功能需合适内环境，其中PH　　　　必须恒定。 null  酸碱度临床作用： 　　主要表现对于神经和肌肉组织兴奋性的影响，在一定PH内： 酸性，兴奋性， 　 PH < 7.0 时，失知觉 昏迷 死亡 碱性，兴奋， 　　　N系统过度兴奋，外周早于中枢， 　 运动N自动重复发放冲动  肌内抽搐， 　中枢症状  易激动 null (2) [ HCO3– ] 包括AB 和 SB  SB (Standard Bicarbonate): 状态下（38 C ，100％饱和O2， 　　　　 PCO2 40）时的HCO3–。 SB 不受呼吸影响，为判断代谢改变 的指标。 null  AB (Acutal Bicarbonate): 未经PCO2平衡的实际HCO3–。 正常值：22 ～ 27 （平均24 mmol / L） 正常人：SB＝AB 呼酸：AB > SB, 呼碱：AB < SBnull 4. 酸碱失常基本形式的常见原因： (1) 代酸： 　　 体内[H+]积蓄：如休克，糖尿病等。  [HCO3–]丢失：如腹泻，肠吸引等。  肾功不全 　 (2) 代碱： 　　  [H+]丢失：胃液丢失  碱性药物  K，CL 丢失：如利尿等。null (3) 呼酸： 　　 急性：呼吸中枢麻痹，呼吸肌麻痹， 急性呼吸道阻塞，心跳骤停等。 　  慢性：COPD (4) 呼碱：　　 　　 中枢：N精神病，癔病，高热  水扬酸中毒，妊娠  呼吸机使用不当null 5. 分析： (1)基本方法：  由PH决定酸碱血症  看HCO3 与PCO2 哪个不正常  均不正常则决定原发与继发 ④依病史及代偿范围初步判定单纯或复合型。 ⑤计算阴离子隙最后确定酸碱失衡类型 　基本变化形式： PCO2与HCO3 同向或异向变化　 null (2) 代偿（继发）变化范围： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　完全 　　　　 　　　 代偿时间  代酸：PCO2＝HCO31～1.3 　 12~24h　 　　　( PCO2> 10)    代碱：PCO2＝0.6HCO3 　 　12~24h 　　　(PCO2<55) null 　　　　　　　　　计算方法 　　 完全代偿时间  呼酸：急性：PCO210，AB1， 　几分钟 　　　　　　　　 (AB<30) 　　 慢性：PCO210，AB4， 　 3～5天 　　　　　　　　 (AB<45)    呼碱：急性：PCO210，AB2， 　 几分钟 　　　　　　　　 (AB>18) 　　 慢性：PCO210，AB5，　 2～3天 　　　　　　　 (AB>12)　null （3）计算阴离子隙(anion gap, AG) AG: 指血清中未测定的阳离子(cation)与阴离子之差。 Na 142 + K 5 + Ca 5 + Mg 3 = 155 Cl 104 + HCO3 27+Pr 16+PO4 2+SO4 1 + OA 5 = 155 　 MC＝Na UC = K + Ca +Mg MA = Cl + HCO3 UA = Pr + PO4 + SO4 + OA null　　　MC + UC = MA＋ＵＡ   　　　Ｎａ＋ＵＣ＝Ｃｌ＋ＨＣＯ３＋ＵＡ   　　　Ｎａ－（Ｃｌ＋ＨＣＯ３）＝ＵＡ－ＵＣ   　　　ＡＧ＝Ｎａ－（Ｃｌ＋ＨＣＯ３）   生理范围：８～１６ｍｍｏｌ／Ｌ（平均１２） null 　ＡＧ临床意义：协助诊断代酸及三重酸碱失衡。 　　　若＞１６，示代酸，结合上述方法， 　　　　　　　　　帮助最后诊断　　　　　　　　　 　　 已诊为呼酸＋代碱 或 呼碱＋代碱， 　　 而AG＞16 ，则为三重，即再加代酸 　 已诊为代碱 或 无酸碱失衡（各值均正常）， 　　 而AG > 16，则诊为代酸＋代碱 　　　若＜１４，则上述诊断即为最后诊断。　　　null（4）计算潜在HCO3 （potential HCO3 ) 单纯AG升高代酸： AG升高数 = HCO3 下降数 合并代碱时： AG升高数 （Δ AG）≠ 下降数 （Δ HCO3 ） 因此： 潜在HCO3 = 实测 HCO3 + Δ AGnull举例： COPD患者， pH 7.26 PCO2 65 mmHg HCO3 32 mmol/L AG 25 mmol/Lnull举例： 2. COPD患者使用呼吸机中， pH 7.55 PCO2 28 mmHg HCO3 20 mmol/L AG 26 mmol/Lnull 注意：  计算AG应同步测A血气和电解质  排除实验误差引起假性AG升高  结合临床综合判断，动态监测。  AG降低常无临床意义。null （二）对呼吸功能状态作出判断   1. 判断呼吸衰竭及其类型： 一型呼衰 ：PaO2 < 60 , 无PaCO2 二型呼衰 ：PaO2 < 60 , PaCO2 > 50   2. 判别急慢性： 急性常有PH改变。 慢性PH接近正常（代偿），一般持续1月以上。null 3. 对通气状况的判断： CO2弥散力大，不受环境及气体交换水平的影响。 PACO2＝PaCO2 PaCO2作为肺泡通气量的指标，反映通气状况。   PaCO2 = 0.863CO2产生量(Vco2)/VA = 0.863 200/4.5 = 38 记住：PaCO2，肺泡通气量不足。 （注意其变化是否为代酸碱代偿所至） null 4. 对换气状况判断： AaDO2 ( alveolar-arterial difference of oxygen ) P(A-a)O2  AaDO2 < 10 mmHg　(正常吸入室内空气） 其值反映肺泡水平气交换的影响程度。   三种主要因素；V/Q , 弥散， V性分流    意义：若 > 15 ，换气功能障碍。 null （三）对组织缺O2状态作出估计   1. 低O2血症：由PO2降低评估： 　正常人： 80～100 （100 – 0.4  年龄） 缺O2：< 60岁： 轻 < 80 　　　中 < 60 　　　 重 < 40　 　 > 60岁：轻中度：每加1岁，下降1 　　　 重度：< 40 　　　　　　 死亡临界：< 30 　　　　　生存极限：< 20null 2. SaO2 和 CaO2 : SaO2 = CaO2 / 1.39  [Hb] ( > 95% )   因受PO2，PH，T，PCO2，2,3-DPG的影响， 只能大概估计氧合状态。 　　　（吸烟者Hb与O2亲合力10％ ！）null   3.氧合指数： ◆动脉血氧分压与吸氧浓度之比（PaO2 / FiO2） 　　　　正常值为400~500mmHg ◆氧合指数降低是诊断急性呼吸窘迫综合症　　　（ARDS）的必要条件之一。 　　◇急性肺损伤（ALI）时< 300mmHg ; 　　◇ARDS时<200mmHg 。null 提示：  PO2，示缺O2，但注意年龄。  PO2，但吸纯氧20‘后PO2且500mmHg,可　　　　　　排除分流。  PO2，PCO2，而AaDO2正常，示PO2为通　　　　　　气不足。  PO2，PCO2正常，AaDO2, 示换气障碍所至。  肺功能正常，PO2正常，或吸O2后PO2可相应　　　　　　升高，组织仍可缺O2，如休克，贫血，　　　　　　氰化物中毒等 null血气必须结合临床具体分析！null