变应性鼻炎的治疗误区

·374·变应性鼻炎的治疗误区及预防江晨艳，汤君彦【关键词】鼻炎；治疗；一级预防【中圈分类号】R765．21【文献标识码】A【文章编号】1007—9572(2006)05-0374—031变应性Jll炎的治疗误区误区一手术治疗能彻底治愈变应性鼻炎包括：(1)鼻ee隔偏曲矫正术；(2)双下鼻甲肥大部分及息肉样变切除。鼻中隔偏曲矫正后使双侧鼻腔感觉神经末梢和副交感神经受到的刺激基本平衡，从而改善鼻塞、喷嚏、流涕等变应性鼻炎症状。鼻甲肥大者切除部分鼻甲解除了鼻腔的机械性阻塞，改善了鼻腔通气⋯。但由于变应性鼻炎为I型变态反应，是特异性机体受到变应原攻击后产生的鼻部反应，手术治疗只是一种对症性、创伤性和非特异性治疗手段，并不能直接改变AR患者的免疫状况，因而更多地作为辅助治疗手段。误区=微波治疗能彻底治愈变应性鼻炎微波的治疗机制表现在以下几个方面：(1)高温破坏鼻黏膜防御功能，降低敏感性；(2)微波热疗后破坏了该区域的感觉神经和副交感神经纤维，降低其兴奋性；(3)抑制鼻黏膜肥大细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞脱颗粒和介质的释放；(4)微波可使sP失活、变性。但是这些改变都是短暂的，随着黏膜的再生，神经末梢的重新长入，变应性鼻炎会复发，所以这些都限制了微波技术在治疗变应性鼻炎ee的疗效，达不到根治变应性鼻炎的目的[2。。误区三Nd：YAG激光治疗能彻底治愈变应性鼻炎利用Nd：YAG激光在鼻丘、鼻ee隔及ee鼻甲后外上方蝶腭孔处照射，能凝固鼻内副交感神经纤维，减少鼻腔黏液的分泌，抑制喷嚏反射，改善通气【。但由于激光穿透力大，治疗时温度高而导致组织细胞炭化或气化，创面出现焦痂，并且治疗中产生烟雾影响操作，易损伤鼻腔正常组织。术后不良反应率较高，主要为鼻腔粘连和鼻中隔穿孔。从对鼻塞症状改善的情况看，激光手术的短期(2～4个月)疗效显著，但长期(1—2年)疗效一般不显著。因此，激光治疗除疗效不肯定外，还可发生并发症，达不到根治变应性鼻炎的目的_4J。误区四射频治疗能彻底治愈变应性鼻炎射频治疗原理是通过射频电磁波使治疗区的副交感神经和感觉神经(三叉神经，筛前神经感觉支)受到不同程度的损伤，阻断了异常反射通路，使局部血管通透性下降，腺体分泌减少，从而使变应性鼻炎的临床症状得以改善【。但其同样存在复发及术后作者单位：200011上海市，上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科鼻腔粘连等并发症，射频治疗变应性鼻炎同样达不到根治的目的。2变应性鼻炎的正确治疗方法根据变应性鼻炎的病因和发病机制，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，ee华医学会耳鼻咽喉科分会2004年在兰州举行会议推出了AR的治疗原则L6J。2．1药物治疗(medications)近年来由于高效、长效、安全的药物不断问世，使药物治疗在变应性鼻炎治疗中占有重要地位。2．1．1抗组胺药【JAR的主要介质是组胺，所以应用组胺拮抗剂治疗是合理的选择。这类药对鼻痒、喷嚏、流清涕有较好的效果，但多数药对鼻塞无明显效果。全身应用抗组胺药较经典的有：(1)阿司咪唑(astemizol，息斯敏)，其特点是作用持久，半衰期长。但易发生药物蓄积，并且具有抗5一羟色胺的作用，长期应用可增进食欲，导致体重增加，目前临床上已很少应用。(2)特非那丁(terfenadine，敏迪)，选择性作用于外周H。一受体，ee枢抑制作用轻。但该药与酮康唑、伊曲康唑及大环内酯类药如红霉素等同时使用可引起药物蓄积。致心律失常、心功能障碍，甚至威胁生命。鉴于其具有致命的心脏毒副作用，欧洲国家已经停止应用。(3)氯雷他定(10-ratadine，克敏能，开瑞坦)和地氯雷他定(desloratadine，思理思)，其特点为起效快，口服1h血药浓度达峰值，作用强，具有选择性对抗外周H，一受体作用，不通过血一脑脊液屏障，无明显抗胆碱能和ee枢抑制作用，嗜睡作用轻微，对于高空作业和驾驶员是安全的。服用方便，1次／d。地氯雷他定是氯雷他定的代谢产物，除抗组胺作用外还有抗炎和抗过敏作用，可以抑制过敏性炎症初期及进展期的多个环节，包括抑制炎症细胞因子和炎症趋化因子的释放，如IL一4、IL一6、IL一1，抑制活性氧自由基的产生，阻碍嗜酸粒细胞的黏附和趋化，抑制组胺、白三烯C4(LTC4)、前列腺素D2的释放。临床试验显示地氯雷他定起效快，1次／d服用，作用可维持24h以上。对花粉症(包括鼻部充血)及常年性变应性鼻炎有较好的疗效。不良反应少，对心脏无毒性作用，可安全地与一些抑制细胞色素P450的药物同时服用，值得临床推广【8]。(4)西替利嗪(certirizine，仙特敏)和左旋西替利嗪(1evocetifizine，优泽)，是一种H，一受体拮抗剂，无抗胆碱能和抗5一羟色胺的作用，可以抑制内、外源性组胺作用，抑制参与变态反应的VIP(肠血管活性肽)和P物质、神经肽，可明显减少与变态反应相关的炎性细胞的移动和炎性介质的释放。除在变态反应早期阻断H一受体外，还对变态反应后期起重要作用的嗜酸粒细胞有强大抑制作用，所以抗变态反应药效强于其他抗组胺药，可能有轻度镇静作用，发生率为5％，偶有口干。2—6岁儿童2．5mg，2次／d，成人10．0mg／dJ。左旋西替利嗪是第2代抗组胺药西替利嗪的单一光学异构体，本品为高选择性H1一受体拮抗剂，其受体亲和力是西替利嗪的2倍，半衰期长，为142min，且绝大多数不经肝脏代谢，以原药形式经肾脏排泄，也不易透过血一脑脊液屏障，无镇静、嗜睡等中枢神维普资讯http://www.cqvip.com经系统不良反应，无心脏毒性作用，安全性高，抗变态反应作用快，强而持久，临床报道它可以减轻鼻塞症状，改善鼻气流，减少白细胞浸润和降低细胞因子的水平。还能有效地抑制组胺激发试验引起的外鼻皮温升高。适用人群广泛，美国FDA将之划定为孕妇用药的B类(比较安全)，临床用于儿童(包括婴儿)也是安全的。(5)咪唑斯丁(mizolastine，皿治林)是一种新的第二代抗组胺药，不仅有较强的抗组胺作用，而且有抗其他炎症介质的作用，包括抑制活化的肥大细胞释放组胺及抑制炎症细胞趋化作用，故不仅能显著改善患者的喷嚏、瘙痒、流涕及眼部症状，还能改善其鼻塞症状，无嗜睡和心脏毒副作用。长期应用具有良好的耐受性。与抗真菌药、咪唑类及大环内酯类抗生素同时服用时要注意药物相互作用。成人和12岁以上儿童1片／d12服ImJ。(6)局部应用抗组胺制剂左旋卡巴斯汀(1erocabastine，立复汀)，有人将其称为第三代抗组胺药，该药是一种强效、速效、具有高度选择性的组胺Hl一受体拮抗剂，局部应用于鼻部，几乎立刻起效，可消除变态反应性鼻炎的典型症状(喷嚏、鼻痒、流涕)，作用维持数小时。2次／d，每次每个鼻孔2喷。局部药物治疗是AR非特异性治疗的一大进展。2．1．2减充血剂是一类可收缩血管，减轻充血状态的制剂，它通过激活鼻甲血管平滑肌一肾上腺素受体I起鼻甲收缩，改善鼻塞症状。但它有一定的反跳作用，可引起继发性血管扩张，长期应用效果渐差，可使鼻黏膜发生不可逆改变，最终导致药物性鼻炎，有些学者建议撤换这类药物。对于严重鼻炎鼻塞可短期使用，但不能超过7d⋯J。2．1．3肥大细胞膜稳定剂这类药物能阻断肥大细胞介质释放，防止变态反应的发生。其中色甘酸钠喷雾剂鼻内吸入，l0mg／次，4—6次／d，预防AR效果明显，疗效与抗组胺药相似，但低于局部应用类固醇激素，并对已释放的介质不具有拮抗作用，所以急性发作期效果不满意。2．1．4肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素的作用机制是对变应性鼻炎的根本原因——炎症物质发挥药物的免疫抑制和抗炎作用，多环节、多层次阻断鼻黏膜变应性炎症反应，降低血管的通透性，干预花生四烯酸代谢的作用，从而减少了介质的产生和释放，抑制细胞因子的产生，并能抑制嗜酸粒细胞向鼻黏膜的秽行IJ。但是长期全身用药会招致一系列的全身不良反应，包括对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制和对儿童生长的抑制，因此近年来多主张局部给药I¨J。局部皮质激素经鼻腔吸入后，部分经鼻黏膜吸收，其余药物经鼻腔清除后，剩余部分被吞咽，经胃肠道吸收，其中大部分由肝脏迅速代谢失活，大大减少了激素的全身不良反应。使用方便、安全，是治疗AR的一线药物。常用的药物有：(1)丙酸倍氯米松鼻喷雾剂(BeclomethasoneDipropionate，伯克纳)，成人2次／d，每次每个鼻孔2喷，使用方便，能有效控制患者的症状和体征，副作用是有刺激感和干燥感。12岁以下儿童禁用。有报道称其长期使用后易引起鼻腔黏膜干燥出血，临床使用已日渐减少_J。(2)丙酸氟替卡松水溶性鼻喷雾剂(FluticasoneProp-·375·lonate，辅舒良)具有较高的治疗指数和强效的抗炎活性，能有效预防和治疗AR的四大症状(鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏)。当它局部作用于鼻黏膜时，未检测出其全身活性，因而对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制作用极小。用于预防和治疗成人的AR，1次／d，每个鼻孔各2喷。4—11岁儿童，1次／d，每个鼻孔各1喷。(3)布地奈德鼻喷剂(Budesonide，雷诺考特)是一种强效糖皮质激素，通过影响基因转录而产生多途径阻断作用，它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体的合成，从而使组胺等免疫活性物质释放减少和活性降低。同时它还能降低抗原、抗体结合时激发的酶促过程。在常年性变应性鼻炎发病前的预防性用药可抑制上皮内嗜酸粒细胞和肥大细胞的聚集，从而达到预防和治疗常年性变应性鼻炎的双重作用。(4)糠酸莫米松鼻喷剂(Mo-metasonefumate，内舒拿)是一种强效的局部糖皮质激素，首次用药后7h发挥作用，在鼻腔内呈现强有力的抗炎抗过敏作用，在治疗剂量下并不引起全身作用，它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性物质的释放减少和活性降低。能快速有效的控制变应性鼻炎的症状并预防发作，目前应用广泛。2．2免疫治疗(specificimmunotherapy)从免疫学角度来看，变应性鼻炎是体外环境因素作用于特应性机体，造成Thl和Th2免疫反应失衡，导致IgE介导的异常免疫反应，其主要的免疫病理学特征是鼻腔黏膜中有大量表达1'}l2细胞因子的细胞漫润【J。免疫治疗是通过抑制1'}l2免疫反应和刺激1'}l1免疫反应，达到控制变应性症状的目的。方法：根据病史和皮试结果找到致敏原，皮试前停用抗组胺制剂及皮质激素等药物2周，选择最相关的过敏原行皮下注射，每周1．一2次，从低浓度开始逐渐加大浓度直到最大而不出现全身反应，维持量2—4周。可几种抗原联合使用。维持治疗1—2年90％的患者病情改善，停止治疗后只有少数复发，但药物治疗仍有效。免疫治疗短期疗效次于药物治疗，长期疗效优于药物治疗。目前特异性免疫治疗(specificimmunotherapy，SIT)的远期疗效已得到肯定l】。免疫治疗对变应原化和临床操作的要求较高，必须在设施完备的医疗中心，由接受过系统专业的医护人员选用注册的标准化抗原产品进行免疫治疗，一旦操作不当可发生严重的并发症——过敏性休克，危及生命，故尚不能在全国范围内得到普及。对药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗。2．3辅助治疗(assistanttreatment)对于变应性鼻炎的治疗，首先药物治疗，包括口服抗组胺药，鼻腔应用局部激素及减充血剂治疗等。对上述治疗欠佳及易出现反应的患者，首先考虑是否存在鼻内结构异常的变应性鼻炎，如鼻中隔偏曲，双下鼻甲肥大、患肉变等，此时单纯的药物治疗效果往往不佳，可根据结构异常的特点进行合理的外科干预，包括鼻中隔偏曲矫正加划痕术和鼻甲部分切除术等。对于不存在鼻内结构异常者可采取其他辅助治疗，包括下鼻甲射频治疗，微波在鼻丘、鼻中隔前上方、中鼻甲多点热凝治疗或Nd：YAG激光照射鼻维普资讯http://www.cqvip.com·376·丘、鼻中隔和蝶腭孔治疗等【J。血管运动性鼻炎是因自主神经功能失调和鼻内感觉神经反射过强而导致的一种疾病。由于本病属于神经源性炎症，故以药物治疗为主。本病有肥大细胞非IgE介导的组胺释放，抗组胺药物有效果。鼻塞明显者可滴用减充血剂。肾上腺皮质激素可在多个环节抑制肥大细胞介质的非特异性释放或抑制血管通透性增加，故鼻内应用可以控制症状。对冷、热、灰尘敏感者，喷嚏阵发频繁者，可以使用上述提到的激光、微波¨J、射频予以辅助治疗。有鼻腔结构异常的患者，可以考虑手术治疗。3变应性鼻炎应尽早预防变应性鼻炎是机体接触致敏原后产生的免疫活性反应，故阻断疾病发生的起始阶段是预防变应性鼻炎的关键所在。对已经明确的变应原，应尽量避免与之接触，如对花粉过敏者在花粉播散季节应减少外出或戴口罩，这样可增加鼻腔湿度，有利于鼻内纤毛的正常运动，同时减少了过敏原的吸入量；对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物、禽鸟类，不在居室内养宠物等。有些吸入性过敏原在日常生活中不易避免，但应尽可能降低其浓度：如居室勤于清洁，减少尘土；少养需水量大的花草，这样可以大大减少真菌性过敏原的数量。居室最好不要铺地毯，也不要将阳台封闭。勘洗勘换被褥，可减少尘螨的数量。居室要经常开窗通风，保持室内空气流动、透光、干燥，这样可避免螨虫、真菌大量繁殖。具有过敏体质的人要加强锻炼，多跑步、做适量的运动，可增强体质，增加人体对外界的免疫力，减少变态反应性疾病的发生。近年有人通过对生长在农村大量接触农场动物和内毒素的儿童与非农家儿童发生变应性疾病的比较，提出变应性鼻炎增加与英国流行病学家Straehan的“卫生假说(hygienehypothe—sis)”有关【螺J，认为儿童正常免疫功能的建立和维持需要从小接触病毒，细菌，寄生虫和真菌，反之则可能罹患变应性疾病。其理论依据是病原体感染或接触其产物而激发T辅助1型细胞(Th1)的反应，产生抑制Th2的反应力，达到减少变应性疾病和哮喘的发病率。空气污染、生活方式的改变也被认为是变应性鼻炎增加的危险因素。Ishizaki研究公路主干道附近居民患花粉症的人数明显高于汽车废气污染少的地区，提示空气污染可能是花粉症的发病危险因素之一_1。实验研究表明，室内化学性污染，主要为甲醛、C8芳香族化合物(二甲苯、乙基苯等)、甲苯等数十种挥发性有机化合物作为特异性变应原及非特异性刺激物gI起全身多种临床症状，如皮肤过敏、鼻眼刺激征、咽喉干燥、倦怠感、头晕、头痛、胸闷、喘息及呼吸道反复感染等，统称为有害建筑综合征或病屋综合征。使用环保型的建筑材料可以减少变应性鼻炎的发病次数已得到肯定【加]。另外，妇女在妊娠期和哺乳期接触烟草可显著增加小孩患变应性疾病的危险性，所以提倡孕期夫妻双方戒烟。母乳喂养同样是预防变应性鼻炎的有效措施。参考文献1MoriS，FujiedaS，YamadaT，eta1．Longtermeffectofsubmucousturbinectomyinpatientswithperennialallergicrhinitis[J]．L~rrnso-scope。2002。112：865—869．2卢振民，连荣，张爱民．微波治疗变应性鼻炎的临床探讨[J]．JournalofChinesePhysician，2004，6(2)：234．3SandhuAS，TempleRH，TimmsMS．Partiallaserturbineetomy：twoyearoutcomesinpatientswithallergicandnonallergicrhinitis[J]．Rhi·nology．2004．42：81—84．4肖楚志．鼻内镜下ND：YAG激光治疗常年性变应性鼻炎的应用价值[J]．2004，2O(17)；1727—1728．5李小芳，贺春燕．手术射频治疗变应性鼻炎临床分析[J]．宁夏医学杂志，2004，26(4)：220—221．6中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志[J]．2005，40(3)：166一l67．7张罗，周兵，韩德民，等．变应性鼻炎研究进展(二)：药物治疗[J]．耳鼻咽喉头颈外科，2003，10：368—374．8徐文严，地氯雷他定：一种新的抗组胺药[J]．中华皮肤科杂志。2003，36(11)：668—670．9汤君彦，仙特明滴剂治疗小儿变应性鼻炎的疗效观察[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2000，4(10)：478—179．1O陈志强，徐文平．新型组胺H受体拈抗剂一眯唑斯丁[J]．中华皮肤科杂志，2001，34(2)：1547．11乐建新，黄选兆，擅慧芳．达芬霖喷剂治疗鼻炎的疗效观察【J]．临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(10)：4549．12LaForceCF，CorrenJ，WheelerWJ。eta1．Efficacyofazelastinena=salsprayinseasonalallergicrhinitispatientswhoremainsymptomaticaf-tertreatmentwithfexofenadine[J]．AnnAllergyAsthmaimmuno1．2004，93：154—159．13肖少军，曾淑媛．类固醇激素在变应性鼻炎治疗中的应用[J]．井冈山医专学报，2000，7(4)：25．14林子萍，陈智斌，时海波．伯克纳治疗过敏性鼻炎100例临床研究[J]．药学进展，1998，22(3)：166．15NormanPS．Immunotherapy：Allergy[J]．ClinImmunol，2004，113：1013．16SapciT，SahinB，KaravusA，eta1．Comparisonoftheeffectsofra．diofrequencytissueablation，CO2laserablation，andpartialturbinectomyapplicationsonnasalmucociliaryfunctions[J]．Laryn8OS-cope，2003，113：514—519．17王海彬，黄毅平，陈军丽．微波多点热凝治疗血管运动性鼻炎疗效观察[J]．中华理疗杂志，2001，24(3)：176—177．18HowarthPh．Isallergyincreasing?earlylifeinfluencesClinexp[J]．Allergy。1998，(suppl6)：2—7．19Ishizakit，Koizumik，Ikemorir，eta1．StudiesofprevalenceofJapa-nesecedarpollinosisamongtheresidentsinadenselyCultivateda”a[J]．Annallergy，1987。58：265—270．20程雷，毛晓全，徐其昌．变应性鼻炎发病与空气污染饮食和感染的关系[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(1)：71—73．维普资讯http://www.cqvip.com