微栓子课题结题报告 ppt课件

脑卒中患者颅内微栓子发生率及相关因素的临床研究汇报 一、背景 二、立项依据 三、研究方法 四、关键技术研究特点及创新之处 五、结果 六、讨论 七、推广应用及社会经济效益情况 八、成果简要说明一、研究背景 1990年，Spencer等首次提出微栓子信号的概念； 1995年，Stroke杂志刊出了微栓子信号诊断的专家共识。 自此，TCD微栓子的检测经常用来观察颈动脉狭窄、房颤、人工瓣膜病、颈动脉血管内手术和介入治疗等患者。一、研究背景 缺血性脑卒中患者颅内微栓子发生率的文献报道相差太大，从9.8％到51％ 影响颅内微栓子发生的相关因素研究缺乏系统性。 国内脑梗死急性期的微栓子监测，多为单因素的相关分析比较。一、研究背景目前的文献提示微栓子信号可以用来 协助判断缺血性卒中的发病机制 可预测缺血性卒中再发的风险 协助用于评价抗栓或抗凝治疗的效果 协助判断微栓子的来源然而缺乏肯定性结论，仍需要进行科学的深入研究。二、立项依据 经颅多谱勒微栓子监测是目前唯一能在人体发现颅内微栓子的方法。 初步明微栓子监测对于指导缺血性脑卒中的病因诊断、抗栓与抗凝治疗效果的判断、脑血管病介入治疗中的并发症监测、脑卒中预后的判断等方面均有一定的临床价值。二、立项依据 在脑卒中的临床诊治过程中，迫切需要明确缺血性脑卒中的发病机制是血栓形成还是栓塞，或是其他原因; 卒中早期根据微栓子监测的结果，协助判断脑卒中预后。三、研究方法研究对象为自2008年1月至2011年12月间，连续入组市二院神经内科住院的缺血性脑卒中急性期患者。三、研究方法纳入标准： 1）缺血性脑卒中的急性脑梗死患者； 2）年龄18-80岁； 3）急性脑梗死，发病48小时内； 4）患者或家属合作，签署知情同意书； 5）患者头颅颞部超声窗没有关闭，能够配合开展TCD微栓子检测。三、研究方法排除标准： 1）头颅颞部超声窗关闭的； 2）患者病情严重，不能耐受30分钟微栓子监测的； 3）拒绝合作的，或拒绝签署知情同意书的。三、研究方法按照TOAST分型，将患者分别纳入 脑栓塞组（明确有心源性基础疾病和心源性栓子来源的患者） 大动脉组（即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者组） 小动脉组（即腔隙性脑梗死患者组） 其他组（包括卵圆孔未闭、Moyamoya病、颈动脉夹层等明确的其他病因患者和病因不明的患者）三、研究方法资料收集　 TCD的微栓子信号监测由同一经过系统培训的专业人员操作，并经过1名神经内科高年资医师鉴别确认。 患者在入院后距发病48小时内行TCD地微栓子检测。微栓子检测阳性患者则在TCD检查1周后进行第二次检测，仍然阳性的患者则在3个月后行第三次检测。三、研究方法 颈动脉超声的检测超声斑块分为三种：1）无斑块；2）稳定斑块，包快纤维斑块及钙化型硬斑块；3）不稳定斑块，包括软斑块、溃疡型及混合型斑块。 头颅MRIDWI检查头颅影像学的结果判读分别有放射科副主任医师和神经科副主任医师以上人员确认。三、研究方法所有患者头颈部大动脉检查结果中，TCD、颈动脉超声和头颈部MRA任一项检查结果，按照该项检查的判别标准符合血管狭窄的诊断，则定义为该支血管狭窄。三、研究方法 神经功能缺损评价于入院后即刻和入院一周后行NIHSS评分，于出院前和发病三个月后门诊随访行mRS评分，不能至门诊就诊患者采用电话随访评价mRS，并登记脑卒中复发和死亡情况。神经功能缺损的评价采用盲法，即操作者对患者微栓子检测结果不了解。三、研究方法 卒中危险因素和一般观察指标登记　患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、卒中史、冠心病史、房颤史，以及血糖、血脂、血同型半胱氨酸、C反应蛋白、纤维蛋白原、谷氨酰转肽酶等脑血管病的常见危险因素和一般资料。三、研究方法 统计学方法采用SPSS11.5软件包进行数据统计分析。对高血压病史、糖尿病史等计数资料采用卡方检验，对年龄、低密度脂蛋白等计量资料两组间采用t检验，多组间采用单因素的方差分析。微栓子的相关因素分析采用Logistic逐步回归，脑血管病危险因素为自变量，微栓子为应变量。本研究双侧检验，设P<0.05为有统计学意义。四、关键技术特点及创新之处 对入组患者脑梗死后48小时内、一周后以及3月后TCD微栓子检测，探讨TOAST分型下的脑梗死微栓子的发生率。 采用多因素分析的方法，探讨脑梗死患者在发病后不同阶段微栓子发生率的影响因素。 微栓子的存在，对三个月内卒中转归和卒中复发、死亡的影响。五、结果 135例患者按照病因学分组脑栓塞组33例大动脉组49例小动脉组24例其他组29例 以微栓子信号的检测结果分组阳性组28例阴性组107例 微栓子信号的发生与抗栓治疗史、冠心病史、TOAST亚组分型和颈动脉斑块存在统计学差异；在年龄、性别等人口学特征未见显著异常。 变量 微栓子信号阳性组（n=28） 微栓子信号阴性组（n=107） X2值/F值 P值 年龄（岁，均数±标准差） 65.43±8.33 64.86±10.89 0.821 0.320 男性（n，%） 22(78.6%) 81(75.7%) 0.101 0.750 血管危险因素（n，%） 既往卒中史(N%) 5（17.9%） 8（7.5%） 2.748 0.097 房颤史(N%) 7（25.0%） 22（20.6%） 0.259 0.611 高血压病史(N%) 17（60.7%） 51（47.7%） 1.512 0.219 糖尿病史(N%) 9（32.1%） 19（17.8%） 2.794 0.095 冠心病史(N%) 9（32.1%） 8（7.5%） 12.267 0.000 饮酒史(N%) 9（32.1%） 32（29.9%） 0.052 0.819 吸烟史(N%) 12（42.9%） 35（32.7%） 1.007 0.316 缺血性卒中分型（n，%） 脑栓塞组 9（32.1%） 24（22.4%） 9.390 0.025 大动脉组 15（53.6%） 34（31.8%） 小动脉组 2（7.1%） 22（20.6%） 其他组 2（7.1%） 27（25.2%） 颈动脉斑块（n，%） 无斑块 13（13.4%） 84（86.6%） 16.670 0.000 稳定斑块 5（25.0%） 15（75.0%） 不稳定斑块 10（55.6%） 8（44.4%） 入院时NIHSS评分（分，均数±标准差） 5.61±3.97 4.52±3.52 0.496 0.483 卒中轻重分组（轻中度,%） 20(71.4%) 80(74.8%) 0.129 0.720 抗栓治疗史(N%) 6（21.4%） 45（42.1%） 4.017 0.045 实验室检查（均数±标准差） 红细胞压积（X±SD,%） 38.83±5.03 40.44±4.81 0.043 0.836 血小板计数（X±SD,*109） 212.6±58.98 214.1±63.46 0.992 0.992 纤维蛋白原（X±SD,mg/L） 2.968±0.59 2.808±0.73 0.528 0.359 C反应蛋白(X±SD,mmol/L) 3.36±3.69 3.08±3.95 0.222 0.359 血糖(X±SD,mmol/L) 6.83±3.04 6.37±3.01 0.145 0.704 总胆固醇(X±SD,mmol/L) 4.45±0.99 4.49±1.05 0.299 0.585 甘油三酯(X±SD,mmol/L) 1.76±1.17 1.39±0.90 2.238 0.137 低密度脂蛋白(X±SD,mmol/L) 3.25±0.90 2.77±0.82 0.105 0.746 高密度脂蛋白(X±SD,mmol/L) 1.05±0.23 1.11±0.25 1.508 0.222 载脂蛋白A(X±SD,mmol/L) 1.14±0.23 1.18±0.26 0.153 0.696 载脂蛋白B(X±SD,mmol/L) 0.98±0.28 1.07±0.86 0.673 0.414 同型半胱氨酸(X±SD,mmol/L) 15.42±8.75 15.66±8.91 0.006 0.937 谷氨酰转肽酶(X±SD,u/L) 35.65±13.23 36.71±26.24 2.208 0.140五、结果 缺血性卒中发病后48h内检出MES的危险因素：多变量logistic回归分析发现，冠心病史、抗栓治疗史对脑卒中发病48小时内微栓子的影响存在统计学差异。 变量 OR值 95%的CI P值 冠心病 5.862 2.008-17.114 0.000 抗栓治疗史 0.376 0.141-0.998 0.045五、结果 缺血性卒中发病后一周后微栓子阳性、阴性患者的人口统计学和临床特征：第一次微栓子检测阳性的28例患者于发病一周后再次微栓子检测，共有11例再次呈现阳性。统计发现，高血压病史、糖尿病史、冠心病史、抗栓治疗史、TOAST亚组分型和颈动脉斑块有无存在统计学差异 变量 微栓子信号阳性组（n=11） 微栓子信号阴性组（n=124） X2值/F值 P值 年龄（岁，均数±标准差） 63.00±8.63 65.15±10.54 2.368 0.126 男性（n，%） 8(72.7%) 95(76.6%) 0.084 0.722 血管危险因素（n，%） 既往卒中史(N%) 0（0%） 13（10.5%） 1.276 0.600 房颤史(N%) 2（18.2%） 27（21.8%） 0.077 0.781 高血压病史(N%) 9（81.8%） 59（47.6%） 4.738 0.030 糖尿病史(N%) 5（45.5%） 23（18.5%） 4.449 0.050 冠心病史(N%) 4（36.4%） 13（10.5%） 6.148 0.033 饮酒史(N%) 5（45.5%） 36（29.0%） 1.289 0.308 吸烟史(N%) 5（45.5%） 42（33.9%） 0.597 0.514 缺血性卒中分型（n，%） 脑栓塞组 2（18.2%） 31（25.0%） 11.731 0.008 大动脉组 9（81.8%） 40（32.3%） 小动脉组 0（0%） 24（19.4%） 其他组 0（7.1%） 29（23.4%） 颈动脉斑块（n，%） 无斑块 3（27.3%） 94（75.8%） 13.834 0.001 稳定斑块 5（45.5%） 13（10.5%） 不稳定斑块 3（27.3%） 17（13.7%） 入院时NIHSS评分（分，均数±标准差） 6.36±3.59 4.60±3.62 0.091 0.764 卒中轻重分组（轻中度,%） 8(72.7%) 92(74.2%) 0.011 1.000 抗栓治疗史(N%) 1（9.1%） 49（39.5%） 4.011 0.045 实验室检查（均数±标准差） 红细胞压积（X±SD,%） 37.36±5.20 40.35±4.80 0.015 0.903 血小板计数（X±SD,*109） 184.45±49.88 216.40±62.84 0.249 0.619 纤维蛋白原（X±SD,mg/L） 3.02±0.70 2.82±0.70 0.371 0.544 C反应蛋白(X±SD,mmol/L) 3.54±3.86 3.10±3.90 0.562 0.455 血糖(X±SD,mmol/L) 8.318±3.73 6.304±2.90 2.782 0.098 总胆固醇(X±SD,mmol/L) 4.47±1.21 4.49±1.02 0.115 0.735 甘油三酯(X±SD,mmol/L) 1.97±1.57 1.42±0.89 2.868 0.093 低密度脂蛋白(X±SD,mmol/L) 2.66±1.04 2.78±0.80 1.289 0.258 高密度脂蛋白(X±SD,mmol/L) 1.14±0.30 1.10±0.24 0.074 0.787 载脂蛋白A(X±SD,mmol/L) 1.17±0.26 1.17±0.25 0.117 0.733 载脂蛋白B(X±SD,mmol/L) 0.91±0.29 1.06±0.80 0.155 0.695 同型半胱氨酸(X±SD,mmol/L) 16.66±11.58 15.52±8.61 0.428 0.514 谷氨酰转肽酶(X±SD,u/L) 28.90±10.65 37.17±24.84 2.050 0.155五、结果 缺血性卒中发病后一周后内检出MES的危险因素分析：多变量logistic回归分析发现，冠心病史、血压病史和糖尿病史与脑卒中发病一周后微栓子阳性存在统计学差异。 变量 OR值 95%的CI P值 冠心病 4.879 1.257-18.939 0.033 高血压病史 4.958 1.029-23.882 0.030 糖尿病史 3.659 1.027-13.034 0.050五、结果 3个月时微栓子复查脑卒中发病后3月左右，对微栓子两次检查均阳性的11例患者再次复查，共有5例阳性。因病例数较少，未对阳性患者的微栓子和危险因素之间的关系做统计分析。五、结果 缺血性卒中发病后3个月时转归良好与转归不良组的人口统计学和临床特征：出院前和发病三个月后门诊随访行mRS评分，以mRS评分≤2为转归良好，＞2为转归不良。比较两组的人口统计学、脑血管病危险因素和临床特征，发现发病初的NIHSS评分、糖尿病史、冠心病史和低密度脂蛋白浓度与转归不良有关，微栓子的存在与否对转归的影响无统计学意义。 变量 转归良好组（n=121） 转归不良组（n=14） X2值/F值 P值 年龄（岁，均数±标准差） 65.07±10.45 64.14±10.15 0.301 0.584 男性（n，%） 92(76.0%) 11(78.6%) 0.045 1.000 血管危险因素（n，%） 既往卒中史(N%) 10（8.3%） 3（21.4%） 2.499 0.136 房颤史(N%) 23（19.0%） 6（42.9%） 4.231 0.077 高血压病史(N%) 59（48.8%） 9（64.3%） 1.210 0.271 糖尿病史(N%) 25（20.7%） 8（57.1%） 9.042 0.003 冠心病史(N%) 17（14.0%） 6（42.9%） 7.367 0.015 饮酒史(N%) 38（31.4%） 3（21.4%） 0.591 0.551 吸烟史(N%) 45（37.2%） 2（14.3%） 2.901 0.137 缺血性卒中分型（n，%） 脑栓塞组 27（22.3%） 6（42.9%） 3.417 0.332 大动脉组 45（37.2%） 4（28.6%） 小动脉组 23（19.0%） 1（7.1%） 其他组 26（21.5%） 3（21.4%） 颈动脉斑块（n，%） 无斑块 88（72.7%） 9（64.3%） 3.465 0.177 稳定斑块 19（15.7%） 1（7.1%） 不稳定斑块 14（11.6%） 4（28.6%） 入院时NIHSS评分（分，均数±标准差） 4.35±3.27 8.21±4.78 7.176 0.008 卒中轻重分组（轻中度,%） 95(78.5%) 5(35.7%) 11.968 0.001 抗栓治疗史(N%) 44（36.4%） 7（50.0%） 0.993 0.319 实验室检查（均数±标准差） 红细胞压积（X±SD,%） 40.19±4.96 39.34±4.14 0.938 0.584 血小板计数（X±SD,*109） 214.78±64.51 205.29±39.61 1.725 0.191 纤维蛋白原（X±SD,mg/L） 2.84±0.71 2.79±0.69 0.019 0.890 C反应蛋白(X±SD,mmol/L) 3.25±4.02 2.13±2.43 2.625 0.108 血糖(X±SD,mmol/L) 6.55±3.13 5.74±1.67 2.416 0.122 总胆固醇(X±SD,mmol/L) 4.55±0.90 4.62±1.35 1.864 0.139 甘油三酯(X±SD,mmol/L) 1.42±0.86 1.50±0.963 0.867 0.215 低密度脂蛋白(X±SD,mmol/L) 2.74±0.74 2.99±1.34 18.391 0.000 高密度脂蛋白(X±SD,mmol/L) 1.10±0.25 1.09±0.24 0.116 0.890 载脂蛋白A(X±SD,mmol/L) 1.16±0.26 1.14±0.19 0.445 0.537 载脂蛋白B(X±SD,mmol/L) 1.06±0.81 0.97±0.36 0.004 0.948 同型半胱氨酸(X±SD,mmol/L) 15.82±9.12 13.90±6.02 1.932 0.167 谷氨酰转肽酶(X±SD,u/L) 36.18±24.06 39.21±25.09 0.112 0.739 48小时内微栓子阳性 24（19.8%） 6（42.9%） 3.848 0.083 一周内微栓子检查阳性 9（7.4%） 2（14.3%） 0.786 0.319 3个月微栓子检查阳性 4（3.3%） 1（7.1） 0.518 0.427五、结果 缺血性卒中发病后3个月时转归不良的危险因素：多变量Logistic回归分析发现，糖尿病史、冠心病史和高低密度脂蛋白血症和3个月转归不良有关，存在统计学意义。 变量 OR值 95%的CI P值 糖尿病史 3.759 1.071-10.554 0.041 冠心病史 2.881 1.129-9.857 0.029 高低密度脂蛋白血症 3.659 1.037-8.812 0.047五、结果 脑卒中患者复发、死亡和微栓子的关系135例患者中，三个月内5例患者卒中复发，脑梗死直接导致死亡的患者4例。将脑卒中复发和死亡作为研究的终点事件，发现发病后48小时内微栓子阳性的患者（5/28）较阴性患者（4/107）发生终点事件的比例升高，存在统计学意义。 组别 微栓子信号阳性组（n=28） 微栓子信号阴性组（n=107） X2值 P值 复发 3 2 7.110 0.019 死亡 2 2六、讨论 1、TOAST分型四组间大动脉病变者较其他三组患者更易发生微栓子，存在显著的统计学差异。我们认为，对脑卒中患者微栓子的检测有助于脑卒中的病因学筛查和TOAST分型，以便探究发病机制。 2、研究发现，与未抗栓患者比较，抗栓治疗史的患者微栓子检测出的数目明显下降，发生无症状性的栓塞事件显著下降。 3、超声检查颈动脉斑块特性与微栓子存在相关性，是微栓子的一个病因来源。六、讨论 4、我们认为，冠心病和动脉粥样硬化性血栓性脑梗死有着相同或相近的危险因素和发病机制；因此，冠心病的存在可能进一步提示颈动脉、颅内动脉存在粥样硬化。 5、研究发现高低密度脂蛋白血症患者转归不良。我们推测可能与该类患者动脉粥样硬化显著，血管损害严重，故转归较差，其临床价值有待于进一步研究。六、讨论 6、把患者住院期间和出院后3个月内的脑梗死复发（共5例）和脑梗死直接导致的死亡（共4例）作为研究的终点事件，统计发现发病后48小时内微栓子阳性的患者（5/28）较阴性患者（4/107）发生终点事件的比例升高，有统计学意义，提示微栓子阳性患者容易发生卒中复发和卒中后死亡等终点事件。六、讨论 7、脑卒中患者发病48小时内微栓子阳性、阴性患者3个月后转归尽管无统计学差异；但转归不良患者微栓子阳性比例（42.9%）较较转归良好患者微栓子阳性的（19.8%）明显为高；显示出三个月内转归不良的趋势，因此，有必要扩大样本量、延长随访时间，开展进一步的研究。七、推广应用及社会、经济效益情况 1、2009年初我院神经功能检查科冯寿琴医师到北京协和医院进修，该年中期归来即在连云港市首家开展微栓子监测研究。 2、2010年我院邀请北京协和医院神经内科徐蔚海主任现场指导，进一步推动微栓子监测的开展和技术的完善。 3、三年来我院独立开展的微栓子监测200余例，取得了良好的社会效应和一定的经济效益。七、推广应用及社会、经济效益情况 1、本研究对急性期脑卒中患者微栓子检测和危险因素的分析，发现抗栓治疗史、冠心病史、颈动脉不稳定斑块影响微栓子的发生率。 2、微栓子阳性患者发生脑卒中复发和三个月内死亡等终点事件增高。 3、微栓子阳性患者显示三个月内转归不良的趋势。 4、微栓子检测无创，操作相对便利，可信度高，临床应用范围广，因而值得临床推广。八、成果简要说明 本课题共完成中文论文5篇，已发表4篇，另一篇已录用。英文论文完成2篇，正在投稿中。八、成果简要说明 1.《急性缺血性卒中患者的微栓子信号与转归：前瞻性病例系列研究》国际脑血管病杂志，2012,20（9）：678-685. 2.《伴有大脑中动脉狭窄急性脑梗死患者扩容治疗及微栓子监测的研究》中国误诊学杂志，2012,12（16）：4133-4135. 3.《动脉粥样硬化性血栓性脑梗死大动脉狭窄的微栓子监测研究》北京医学杂志，2012,34（7）：570-577. 4.《经颅多普勒微栓子监测在颈动脉狭窄患者中的应用》国际脑血管病杂志，2012,20（7）：528-531. 5.《进展性卒中与微栓子、脑血流动力学检测的相关性研究》脑与神经疾病杂志，待发表附：参考文献 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