sch医护联合查房

精神科医护联合查房柴丽萍查房的目的通过个案患者学习精神分裂症相关知识讨论该患者的护理特点及重点病例介绍查房前的准备查房时的要求查房的程序病例讨论查房一、病例介绍姓名：闫淑荣性别：女床号：31住院号：692179年龄：52岁职业：农民婚姻：已婚文化程度：初中入院时间：2016-02-0310:24入院诊断：精神分裂症一、病例介绍患者主诉胡言乱语26年，加重一周一、病例介绍现病史：患者26年前无明显诱因下出现胡言乱语，乱吼乱叫，至商丘精神病医院，诊断“精神分裂症”（具体治疗不祥），在家不规律服药，病情反复，之后多次在我科住院，，均诊断“精神分裂症”。出院后，不规律服药，一周前患者病情加重，说自己没病，家里人让我打了二十几年神经针，让我不舒服......晚上睡不好，饭量减少，家人接的病情加重，为求治疗遂至我科，门诊拟“精神分裂症”收入我科。一、病例介绍入院情况：患者神清，精神略差，情呆板，年貌相称，衣着整洁，个人简单生活不能自理，接触被动，问话能答，思维被播放，思维散漫，可引出言语性幻听，情绪不稳，情感反应与周围环境及内心体验不相协调，意志活动减退，记忆力、计算力尚可，对时间、地点、人物的定向力可，自知力不完整。第二次自愿入院。一、病例介绍既往史精神病、手术史（腰椎间盘狭窄术）一、病例介绍 个人史：无特殊 家族史：遗传病史一、病例介绍身体评估T36.6℃P95次/分R20次/分BP140/90mmHg 一、病例介绍专科检查：意识清晰，精神略差，表情欣快，个人简单生活不能自理，接触欠合作，问话能答，思维散漫，存在可疑幻觉妄想，情感反应与周围环境及内心体验不相协调，意志活动病理性增强，自知力不完整。一、病例介绍辅助检查暂缺二、查房前的准备 物品准备：病历、跟医查房本、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、洗手液、专科检查物品等。 患者准备：责任护士提前告知本病区所有患者准备开始查房，请患者配合回到自己的房间，平躺在床上，并将各项报告放在床尾。    主班护士的准备  ：和夜班护士床边交接班，了解该患者疾病的具体情况，对病情或对治疗方案有疑问之处可在医护联合查房时向主管医生请教，做好全面充分的准备。三、查房时的要求 查房站位  ：责任护士与查房医师位于病床右侧，便于体检，余查房人员位于病床左侧，协助责任护士与查房医师对患者查体时予以床边配合。  查房人员 ： 查房人员包括查房医师、护士长、主班护士、责任护士。四、查房的程序  主班护士汇报病情：2016-02-03患者入院表情呆板，接触被动，问话能答，思维被播放，思维散漫，可引出言语性幻听，情绪不稳，不能与之建立有效的沟通。2016-02-04：患者接触被动，幻听明显，思维散漫，对地点定向力存在，坐立不安，晚药督促下服用。2016-02-05：患者情绪较前平稳，关心周围事物变化，行为较为有序，精神症状较前一定改善，加强对患者家属的疾病知识宣教，提高患者对药物的依从性。体检：未见异常四、查房的程序  主治医师查房：患者神清，精神略差，表情呆板，年貌相称，衣着整洁，个人简单生活不能自理，接触被动，问话能答，思维被播放，思维散漫，可引出言语性幻听，情绪尚平稳，情感反应与周围环境及内心体验不相协调，意志活动减退，记忆力、计算力尚可，对时间、地点、人物的定向力可，自知力不完整。 风险评估：患者存在精神病性症状，加强看护，防藏药、外逃等。四、查房的程序 药物医嘱2016-02-03：奥氮平10mgqn奥氮平5mgqd丙戊酸钠0.2Bid地西泮10mg肌注st2016-02-04：改奥氮平2.5mgqd五、病例讨论该患者现存的护理诊断有那些？ 对有冲动行为的病人如何护理？ 根据病情，该患者存在哪些潜在的护理问？五、病例讨论护理诊断及措施沟通障碍：1.尽可能多地花时间耐心、专心地倾听病人的诉述。2.只要某种感受对病人而言是真实的，就必须加以肯定。不能直接给予否定。3.搞清楚病人每句话的实际内容和说话的目的及清楚整个事件的经过，当时的环境以及病人当时的情绪反应等。4.对病人说的话用不同的措词、不同的造句加以复述，而不改变病人说话的意图和目的，促进谈话由消极的抱怨变成积极的需要，并用积极的态度去满足各种精神上的需要。为沟通打开门户。五、病例讨论护理诊断及措施有暴力行为及受伤的危险：(了解产生暴力行为的原因)①妄想，（被害和关系）支配引起；②感知觉异，幻听引起；③精神运动性兴奋，病人处于兴奋躁动状态引起④自愿入院治疗、拒服药、拒食引起。⑤护理方法不当，病人心理需求未满足。⑥针对病人的具体情况，制订系统的、有效的干预措施有针对性的与病人交谈，采取多激励、多表扬的形式来转移病人的注意力，使病人达到愉悦的心情，消除敌对心理，得到安全感。通常将患者安排在重管室和护士易于观察的床位，保持环境安静，既要防止其他患者的干扰和伤害，也要防止患者突然转为兴奋冲动而出现伤人行为。五、病例讨论护理诊断及措施患者不合作：①用简单直接的方式讨论病情，向病人解释配合治疗的重要性。②向病人解释所患病的发病过程及预后，树立战胜疾病的信心。③向病人解释治疗中可能发生的副反应。④教导病人。家属出现哪些情况需要就医。⑤保持情绪的稳定，避免诱发因素。⑥必要时使用保护性措施，或遵医嘱给予镇静剂。五、病例讨论护理诊断及措施睡眠障碍：睡眠障碍是精神分裂症常见症状之一，其发生率占72.4%。它既是精神分裂症发病前驱症状,因此，对该症状有效的治疗与护理。密切观察病人的睡眠状况并作好病人主管护士全面了解病人病情及睡眠状况，掌握其睡眠障碍类型、性质，重点区分睡眠障碍是质还是量的问题，分析其睡眠障碍有无规律性并作好详细记录，特别是不要忽视病人的白天睡眠情况。对病人的睡眠状况作出准确的判断,为医生的治疗方案提供帮助。护理目标 患者住院期间不发生伤人现象 病情不稳定时不发生自杀行为 患者能够正确表达自己的内心感受 患者学会控制情绪和发泄方法 患者精神症状得到控制，能最大限度的完成社会功能 保证适量进食，无体重减轻 患者睡眠得到改善，并学会应对失眠的方法六、查房总结六、查房总结 精神分裂症的临床症状：言语幻听反复来思维障碍表现多情感淡漠又倒错意志衰退行为拙六、查房总结护士长发表总结意见： 病人置于Ⅰ级病室，专人监护，每20—30分钟巡视1次，并有记录。 每日1次：病人身上、床单位、环境、设施无安全隐患，并有记录。 与有幻觉妄想的对象分开管理 家属知晓安全宣教的相关内容 送药到口、确认服下 告知病人药物副反应的应对方法，有明显副反应时报告医生并交班谢谢！