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型糖尿病的胰岛素强化治疗

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型糖尿病的胰岛素强化治疗|2型糖尿病的胰岛素强化治疗|目 录|强化治疗的定义 强化治疗就是根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素,在较短的时间内把血糖控制在正常范围,这样可以在短时间内降低血糖,改善高糖毒性,该治疗方案需要维持一段时间或需长期该方案治疗。|强化治疗的方案 方案 增加服药数量 增加服药频率 增加或修正胰岛素治疗|何时需要转换方案? 没有达到血糖目标 经常性的低血糖事件 病人对目前的治疗方案不满意(比如,体重增加) 患者正在进行一项新的锻炼方案 患者正在控制饮食|胰岛素强化治疗 胰岛素是强化血糖控制最有效的武器 胰岛素强化治疗更能模拟生...
型糖尿病的胰岛素强化治疗
|2型糖尿病的胰岛素强化治疗|目 录|强化治疗的定义 强化治疗就是根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素,在较短的时间内把血糖控制在正常范围,这样可以在短时间内降低血糖,改善高糖毒性,该治疗方案需要维持一段时间或需长期该方案治疗。|强化治疗的方案 方案 增加服药数量 增加服药频率 增加或修正胰岛素治疗|何时需要转换方案? 没有达到血糖目标 经常性的低血糖事件 病人对目前的治疗方案不满意(比如,体重增加) 患者正在进行一项新的锻炼方案 患者正在控制饮食|胰岛素强化治疗 胰岛素是强化血糖控制最有效的武器 胰岛素强化治疗更能模拟生理性胰岛素分泌 强化的治疗及强化的监测,有利于血糖控制,可减少糖尿病并发症的发生危险|胰岛素强化治疗的适用人群 1型糖尿病 妊娠:妊娠糖尿病;糖尿病合并妊娠 需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病 已经使用胰岛素治疗但不能达到目的 初诊2型糖尿病血糖较高 围手术期 感染 妊娠中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿)|胰岛素治疗的一般规律:维持血糖长期达标|适时开始胰岛素起始及强化治疗|何时开始胰岛素强化治疗?中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿)|中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿)胰岛素强化治疗的方式 2型糖尿病的胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗. 餐时+基础胰岛素 每日三次预混胰岛素类似物 持续皮下胰岛素输注(Continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII) 更接近生理性胰岛素分泌模式,在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小在胰岛素治疗的各种方案中,胰岛素强化治疗是模拟生理性胰岛素分泌的最好办法,它包括2种方式*|强化治疗的持续时间 对刚确诊的2型糖尿病人可给予半月或者2至3月胰岛素治疗后改用口服药治疗. 其它病人则需要长期坚持胰岛素治疗.|胰岛素强化治疗的禁忌证 有严重低血糖危险增加的病人 例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者 幼年和高年龄患者 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 酒精中毒和有药物成瘾者 精神病或精神迟缓者|对胰岛素强化治疗禁忌证的理解 胰岛素强化治疗的最常见不良反应是低血糖, 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。 Hypoglycemiaindiabetes.CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26(6):1902-1910.|低血糖的危害 低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害1 反复低血糖损害自主神经功能2 纠正低血糖仅能部分恢复机体调节反应3 低血糖可导致胰岛功能衰竭4 低血糖导致心脏方面的可能后果5:QT间期延长、房颤、频繁的室性和房性异位心律、静息性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死1.张静等中华中西医杂志2005.第6卷第9期2.Heller&CryerDiabetes1991;40:223-26.3.Fanellietal.Diabetes1993;42:1683-89.4.MarkCasteeleetal.ProlongedandBiophysicalResearchCommunica-tions,2003,312:937-944.5.VincentMcAulay,BrianM.Frier爱丁堡皇家医院|胰岛素强化治疗常见方案 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 方案1 RI RI RI NPH RI RI RI UL 方案2 RI RI RI+UL/NPH(30R/50R) 方案3 RI+UL/NPH(30R/50R) RI RI+UL/NPH(30R/50R) 方案4 CSII 方案5 预混胰岛素每日3次|方案1:4针/日胰岛素治疗 3针短效或速效+1针中效或长效,晚餐或睡前 经典的胰岛素替代模式。缺点:注射次数过多,患者不愿接受,难以长期坚持。www.diabetesclinic.ca 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 方案1 RI RI RI NPH RI RI RI UL|方案2:3针胰岛素治疗 2针短效或速效+1针预混晚餐前 缺点:NPH晚餐前 量大时12Am-3Am低血糖,量小时FBG控制不好www.diabetesclinic.ca 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 方案2 RI RI RI+UL/NPH(30R/50R)|中效胰岛素睡前使用优于晚餐前使用的理论依据 低精蛋白重组人胰岛素作用时间 起效时间:2-4小时 峰值时间:6-10小时 持续时间:14-18小时 睡前使用优势 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前(10pm)用药后的8小时,正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象) 最低的血糖水平常出现在病人醒来时(7am),易于自我监测血糖,避免出现低血糖 依从性好,操作简单、快捷马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.*|方案3:3针胰岛素治疗 早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素www.diabetesclinic.ca 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 方案3 RI+UL/NPH(30R/50R) RI RI+UL/NPH(30R/50R)|方案4:胰岛素泵治疗(胰岛素用短效或速效)www.diabetesclinic.ca|胰岛素泵简介 持续皮下胰岛素输注(CSII) 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式,持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式 基础输注率(Basalrate) 控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素 餐前负荷量(Bolus) 控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量中国胰岛素泵指南.2009版.|CSII模拟生理性胰岛素分泌曲线胰岛素泵治疗不但能灵活方便地按照进餐时间给与餐前的冲击量,还可以程序化的持续给与基础胰岛素输注,并能根据活动和锻炼情况,以及一天中不同时段激素分泌的不同进行细微准确的基础胰岛素剂量调整*|胰岛素泵治疗的适应证 短期胰岛素泵治疗的适应症 长期胰岛素泵治疗的适应症|短期胰岛素泵治疗的适应证T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制􀁺应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中国胰岛素泵指南.2009版.作为一种持续皮下输注胰岛素的装置,胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况,即使是短期使用胰岛素泵治疗,也可以有更多获益。 T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者,在住院期间治疗期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数,并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者 糖尿病患者的围手术期血糖控制􀁺 应激性高血糖患者的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者*|不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况 下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗 酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 伴有严重循环障碍的高血糖者中国胰岛素泵指南.2009版.酮症酸中毒是糖尿病的急性严重并发症,以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要特征。亦伴有循环障碍,发生时建议暂停用泵,使用其他胰岛素疗法治疗。一些文献曾经报道在酮症酸中毒的患者中使用胰岛素泵,由于没有大量循证医学的支持,目前暂时不推荐使用。非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低,血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的肥胖2型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖,因此需要酌情处理。伴有严重循环障碍的高血糖者则不必说了,因为胰岛素是皮下泵入的,既然有循环障碍,胰岛素也很难起到效果并加重循环障碍。*|长期胰岛素泵治疗的适应证T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者以下人群使用胰岛素泵获益更多: 血糖波动大,虽采用多次胰岛素皮下注射方案,血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者; 无感知低血糖者; 频发低血糖者; 黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者; 作息时间不规律,不能按时就餐者; 提高生活质量者; 胃轻瘫或进食时间长的患者中国胰岛素泵指南.2009版.|目 录|胰岛素治疗的一般规律:维持血糖长期达标|胰岛素治疗方案的优化和方案转换 优化 基线HbA1c≥8%的患者 在原胰岛素治疗的方案上,通过血糖发现血糖控制的不足之处,并据此调整胰岛素的剂量来提高血糖的控制水平 方案转换 治疗开始后三个月查HbA1c,如不达标(HbA1仍>7.0% 按以下顺序进行方案转换 每个方案的试用时间为三个月,如HbA1c达标则可停留在原方案|从既往胰岛素治疗方案转换为胰岛素强化治疗方案基础胰岛素治疗→ 基础+某次餐前追加餐时胰岛素治疗→ 基础胰岛素+三餐前胰岛素治疗预混胰岛素治疗→ 基础胰岛素+三餐前胰岛素治疗 基础+某次餐前追加的餐时胰岛素治疗→ 基础胰岛素+三餐前胰岛素治疗(或优化)|胰岛素强化治疗的一日量分配 一般从0.4/Kg/d起量 中效或长效的量 占全天总量的20%---30% 3针短效或速效的量 可以平均分配,或者 早上>晚上>中午.强调个体化 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前少 RI25-30% RI15-20% RI20-25% NPH20%|胰岛素强化治疗初始剂量的确定强调个体化潘长玉主译.Josilin’s糖尿病学.第14版.|胰岛素强化治疗的血糖监测 胰岛素强化治疗(多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗)患者的SMBG方案: 在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次,建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。 如有低血糖现需随时测血糖。 如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖,应监测夜间血糖。 达到治疗目标后每日监测血糖2~4次中国血糖监测临床应用指南(2011年版)×测血糖的时间;(×)可以省去测血糖的时间 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 已达标 × × × × 未达标 × × (×) × (×) × ×|胰岛素强化治疗的剂量调整 餐时+基础胰岛素 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3-5天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位,直到血糖达标 每日三次预混胰岛素类似物 根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整 每3-5天调整一次,直到血糖达标中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿.|根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例 晚餐前血糖(mmol/l) 午餐前胰岛素剂量调整 <4.4 -2U 4.5-6.1 0 6.2-7.8 +2U 7.9-10.0 +4U >10.0 +6U|胰岛素强化治疗中胰岛素泵的使用|胰岛素泵输注部位首选腹部其次可依次选择 上臂、大腿外侧、后腰、臀部等需避开 腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周2~3cm以内妊娠中晚期的患者慎选腹部中国胰岛素泵指南.2009版.|每日胰岛素剂量计算 未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为 T1DM:一日总量(U)=体重(kg)×(0.4~0.5) T2DM:一日总量(U)=体重(kg)×(0.5~0.8) 已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算,并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整 一日总量(U)=用泵前胰岛素用量(U)×(70%~100%) 这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验,1型患者初始剂量较小,2型患者的初始剂量可酌情增减。中国胰岛素泵指南.2009版.可用于胰岛素泵治疗的胰岛素类型包括短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物,常规浓度为U-100(100U/mL),特殊情况可使用浓度为U-40(40U/mL)的低浓度胰岛素,但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时,应遵循胰岛素。中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为: T1DM:一日总量(U)=体重(kg)×(0.4~0.5) T2DM:一日总量(U)=体重(kg)×(0.5~0.8)并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算,具体可根据患者血糖控制情况而定(如ppt中的表格所示),并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。 一日总量(U)=用泵前胰岛素用量(U)×(70%~100%)这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验,1型患者初始剂量较小,2型患者的初始剂量可酌情增减。*|每日基础输注量和餐前大剂量的分配 每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%~60%)基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定,临床大多分为3~6个时间段初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20胰岛素泵治疗需要设定基础胰岛素输注量、输注速率以及餐前胰岛素剂量。有时还需要给予补充大剂量和校正大剂量。每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%~60%)(平均50%)。基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。基础输注率的设定模式较多,可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段,临床大多分为3~6个时间段。相对T2DM,一般T1DM采用更多分段。在运动或某些特殊情况时,可相应地设定临时基础输注率。餐前大剂量是在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天胰岛素用量的50%。按照三餐1/3,1/3,1/3分配。特殊情况下根据饮食成分,特别是碳水化合物含量以及血糖情况个性化设定。初始胰岛素泵治疗时,总剂量的50%为基础输注量,50%为餐前大剂量;年轻的患者可采用基础输注量40%,餐前大剂量60%的来分配。*|治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整 每天监测4~7次,建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状,应监测夜间血糖。根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。中国胰岛素泵指南.2009版.胰岛素泵治疗中胰岛素剂量调整的依据是自我血糖监测或动态血糖监测的数据。在治疗开始阶段应每天监测4~7次,建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状,应监测夜间血糖。*|达到治疗目标后血糖监测及胰岛素剂量调整每日自我监测血糖2~4次。 血糖控制不佳者可通过动态血糖监测(CGMS)更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。中国胰岛素泵指南.2009版.达到治疗目标后每日自我监测血糖2~4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测(CGMS)更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量:初始胰岛素治疗;有血糖剧烈波动;有低血糖发生;患其他疾病、发热、应激状态(如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等)而引起血糖升高;妇女月经前后;妊娠期;血糖未达标;饮食和运动等生活方式发生改变时。*|新诊断2型糖尿病患者的早期胰岛素强化治疗|新诊断2型糖尿病患者中国2型糖尿病防治指南2007版,2010版讨论稿血糖较高的初发2型糖尿病患者,由于口服药物很难使血糖得到满意的控制,而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能,故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿|新诊断2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的优点 对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗,与口服降糖药治疗相比具有明显优势,可以 恢复并维持胰岛β细胞的功能 患者达到长期血糖缓解|短期胰岛素强化治疗使β细胞功能获得长期缓解JianpingWeng,YanbingLi,etal.Lancet2008;371:1753–60.翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛β细胞功能和糖尿病缓解率的影响。患者被随机分配到胰岛素治疗组(CSII或MDI)或口服降糖药组,开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后,治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。强化治疗后,体现β细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛β细胞功能和糖尿病缓解率的影响。2004年9月到2006年10月,382个年龄25-70岁的病人,被收录到中国九个中心。患者(空腹血糖7-16.7mmol/L),被随机分配到胰岛素治疗组(CSII或MDI)或口服降糖药组,开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后,治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。治疗前后和1年随访时,做静脉糖耐量试验和血糖、胰岛素及胰岛素原的测定。强化治疗后,体现β细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。在所有得到缓解的患者中,随访1年的时候,胰岛素组出现的急性胰岛素反应改善一直存在,但口服降糖药组急性胰岛素反应却出现明显的下降。*|短期胰岛素强化治疗使糖尿病患者获得长期缓解JianpingWeng,YanbingLi,etal.Lancet2008;371:1753–60.胰岛素治疗组 有更多的患者达到目标血糖控制(CSII:97.1%;MDI:95.2%;口服降糖药治疗组(83.5%) 血糖达标的时间更短(CSII组4.0天,MDI组5.6天,口服药组9.3天。 1年后的缓解率(CSII:51.1%,MDI:44.9%)比口服降糖药组(26.7%;p=0.0012)要高。胰岛素治疗组(CSII:97·1%[133/137]和MDI:95·2%[118/124])比口服降糖药治疗组(83·5%[101/121]),有更多的患者达到目标血糖控制,血糖达标的时间更短(CSII组4.0天[SD2·5],MDI组5.6天[SD3·8]),口服药组9·3days[SD5·3])。1年后的缓解率胰岛素组(CSII:51·1%,MDI:44·9%)明显比口服降糖药组(26·7%;p=0.0012)要高。*|胰岛素治疗组1年缓解率更高翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008|强化治疗的持续时间 对刚确诊的2型糖尿病人可给予半月或者2至3月胰岛素治疗后改用口服药治疗 应用胰岛素强化治疗3~4周,可诱导T2DM的“蜜月期” 以后停用胰岛素,生活方式控制和少量口服降糖药,可以维持较长时间血糖良好控制 存在问题 应用胰岛素3~4周后,要及时停用胰岛素,避免发生低血糖|短期胰岛素强化治疗后恢复口服药治疗的指征 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后,重新恢复口服药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽>0.4nmol/L 餐后C肽>0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除|小 结 胰岛素强化治疗基本理念 强化治疗的定义 胰岛素强化治疗的应用 胰岛素强化治疗的常见方案 2型糖尿病中的胰岛素强化治疗|病例分享2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗改为口服药治疗|患者描述:基本情况 30岁,男性,公司职员,作息欠规律 3年前查体餐后两小时血糖20mmol/L,伴有多饮多尿,OGTT试验确诊为2型糖尿病,4个月前空腹血糖12—15mmol/L,餐后血糖17—18mmol/L,为进一步治疗于2010-3-4入院 既往治疗:MET500mgtid+亚莫利2mgqd/bid 既往病史及家族史:脂肪肝3年,否认糖尿病家族史。|辅助检查 体格检查 身高:179cm;体重:118kg;BMI:36.8kg/m2; 血压:130/80mmHg;腰围:120cm;臀围:112cm;腰臀比:1.07 实验室检查 入院时血糖16.5mmol/L,酮体阴性 生化:TG4.89mmol/l,Glu9.53mmol/l 糖化血红蛋白:10.5%(4-6%) 糖化血清蛋白:441umol/l(122-236) 0hrC-P:3.24ng/ml(空腹1.1-4.4) 2hrC-P:7.35ng/ml|入院诊断 2型糖尿病 高甘油三酯血症 脂肪肝|治疗方案|血糖控制过程 血糖监测(mmol/l) 治疗方案 日期 0am 3am 空腹 早餐后2h 午餐后2h 晚餐后2h 口服药 早R 午R 晚R 睡前N 3-4 16.5 16.4 格华止0.5qid 6 6 3-5 10.7 8.9 9.2 15.0 13.4 12.3 8 6 8 8 3-6 7.8 7.7 7.8 12.0 13.5 8 8 10 8 3-7 7.9 9.8 7.4 9.8 10.8 12.5 10 10 12 8 3-8 6.5 11.2 8.9 10.7 12 10 12 8 3-9 8.0 9.2 9.2 8.1 12 12 14 10 3-10 5.1 8.0 11.8 14 停 停 停 3-11 5.2 8.6 6.7 9.8 停|血糖控制过程-续 血糖监测(mmol/l) 治疗方案 日期 0am 3am 空腹 早餐后2h 午餐后2h 晚餐后2h 口服药 3-11 5.2 8.6 6.7 9.8 格华止0.5qid 文迪雅4mgqd 亚莫利2mgbid 3-12 5.0 6.2 3-13 4.8 7.3 3-14 4.1 5.0 4.9 3-15 4.7 5.3 6.5 亚莫利2mgqd 3-16 5.0 6.9 5.5 3-17 4.4 3-18|治疗体会||谢 谢在胰岛素治疗的各种方案中,胰岛素强化治疗是模拟生理性胰岛素分泌的最好办法,它包括2种方式**胰岛素泵治疗不但能灵活方便地按照进餐时间给与餐前的冲击量,还可以程序化的持续给与基础胰岛素输注,并能根据活动和锻炼情况,以及一天中不同时段激素分泌的不同进行细微准确的基础胰岛素剂量调整*作为一种持续皮下输注胰岛素的装置,胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况,即使是短期使用胰岛素泵治疗,也可以有更多获益。 T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者,在住院期间治疗期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数,并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者 糖尿病患者的围手术期血糖控制􀁺 应激性高血糖患者的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者*酮症酸中毒是糖尿病的急性严重并发症,以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要特征。亦伴有循环障碍,发生时建议暂停用泵,使用其他胰岛素疗法治疗。一些文献曾经报道在酮症酸中毒的患者中使用胰岛素泵,由于没有大量循证医学的支持,目前暂时不推荐使用。非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低,血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的肥胖2型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖,因此需要酌情处理。伴有严重循环障碍的高血糖者则不必说了,因为胰岛素是皮下泵入的,既然有循环障碍,胰岛素也很难起到效果并加重循环障碍。*可用于胰岛素泵治疗的胰岛素类型包括短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物,常规浓度为U-100(100U/mL),特殊情况可使用浓度为U-40(40U/mL)的低浓度胰岛素,但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时,应遵循胰岛素说明书。中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为: T1DM:一日总量(U)=体重(kg)×(0.4~0.5) T2DM:一日总量(U)=体重(kg)×(0.5~0.8)并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算,具体可根据患者血糖控制情况而定(如PPT中的表格所示),并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。 一日总量(U)=用泵前胰岛素用量(U)×(70%~100%)这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验,1型患者初始剂量较小,2型患者的初始剂量可酌情增减。*胰岛素泵治疗需要设定基础胰岛素输注量、输注速率以及餐前胰岛素剂量。有时还需要给予补充大剂量和校正大剂量。每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%~60%)(平均50%)。基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。基础输注率的设定模式较多,可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段,临床大多分为3~6个时间段。相对T2DM,一般T1DM采用更多分段。在运动或某些特殊情况时,可相应地设定临时基础输注率。餐前大剂量是在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天胰岛素用量的50%。按照三餐1/3,1/3,1/3分配。特殊情况下根据饮食成分,特别是碳水化合物含量以及血糖情况个性化设定。初始胰岛素泵治疗时,总剂量的50%为基础输注量,50%为餐前大剂量;年轻的患者可采用基础输注量40%,餐前大剂量60%的方法来分配。*胰岛素泵治疗中胰岛素剂量调整的依据是自我血糖监测或动态血糖监测的数据。在治疗开始阶段应每天监测4~7次,建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状,应监测夜间血糖。*达到治疗目标后每日自我监测血糖2~4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测(CGMS)更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量:初始胰岛素治疗;有血糖剧烈波动;有低血糖发生;患其他疾病、发热、应激状态(如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等)而引起血糖升高;妇女月经前后;妊娠期;血糖未达标;饮食和运动等生活方式发生改变时。*翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛β细胞功能和糖尿病缓解率的影响。2004年9月到2006年10月,382个年龄25-70岁的病人,被收录到中国九个中心。患者(空腹血糖7-16.7mmol/L),被随机分配到胰岛素治疗组(CSII或MDI)或口服降糖药组,开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后,治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。治疗前后和1年随访时,做静脉糖耐量试验和血糖、胰岛素及胰岛素原的测定。强化治疗后,体现β细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。在所有得到缓解的患者中,随访1年的时候,胰岛素组出现的急性胰岛素反应改善一直存在,但口服降糖药组急性胰岛素反应却出现明显的下降。*胰岛素治疗组(CSII:97·1%[133/137]和MDI:95·2%[118/124])比口服降糖药治疗组(83·5%[101/121]),有更多的患者达到目标血糖控制,血糖达标的时间更短(CSII组4.0天[SD2·5],MDI组5.6天[SD3·8]),口服药组9·3days[SD5·3])。1年后的缓解率胰岛素组(CSII:51·1%,MDI:44·9%)明显比口服降糖药组(26·7%;p=0.0012)要高。*
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