非酒精性脂肪性肝病的护理干预,

非酒精性脂肪性肝病的治疗及护理干预*基本概念 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。-------------《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(2006年2月修订)中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组的专家共识*基本概念酒精性脂肪性肝病（AFLD）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)非酒精性脂肪肝(NAFL)NASH肝硬化脂肪变脂肪变炎症肝细胞损伤纤维化+/-纤维化脂肪变+/-炎症+/-20-30%2-5%Choudhury,etal.2004正常肝脏含脂量2%～4%，当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%，称为脂肪肝酒精性脂肪性肝病（AFLD）*ABENIGNFORMOFLIVERDISEASE?*FromNAFLDstoProgressiveHepaticFibrosis(Thetwo-hithypothesis)DayC.P.,andJamesO.F.W.,Gastroenterology1998;114:842-845**全球肝脏疾病流行的地域差异WilliamsR.Hepatology2006;44:521-526***脂肪性肝病的危害上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布 总体患病率17% 男性19% 女性15% 非酒精性15% 酒精性0.8% 其他1.2%FanJG,etal.JHepatol2005;43:508–514非酒精性88%酒精性其他*上海市成人代谢紊乱与脂肪肝的关系指标脂肪肝n=661(%)对照n=2514(%)T-valuep-valueFanJG,etal.JHepatol2005;43:508-14 肥胖症 522 (78.97) 809 (32.18) 562.887 <0.0001 腹型肥胖 474 (71.71) 662 (26.33) 468.867 <0.0001 IFG 81 (12.25) 190 (7.56) 14.783 <0.001 IGT 25 (3.78) 25 (0.99) 26.233 <0.0001 DM 215 (32.53) 297 (11.81) 165.960 <0.0001 血脂紊乱 467 (57.19) 999 (39.74) 48.751 <0.0001 高血压病 464 (70.20) 1071 (42.60) 159.547 <0.0001*发病危险因素 Non-alcoholicsteatohepatitis(primary)原发 Non-alcoholicsteatohepatitis(secondary)继发 Metabolicsyndrome代谢综合征Centralobesity中心型肥胖Insulinresistance胰岛素抵抗Hypertriglyceridemia高甘油三酯血症TotalLowhigh-densitylipoproteinCholesterold高密度脂蛋白降低Hyperglycemia高血糖Hypertension高血压Others其他 Nutrition营养Rapidweightloss过快减重Totalparenteralnutrition胃肠外营养Gastrointestinalsurgery胃肠道手术JejunoilealbypassOthers其他Drugs/environmentaltoxins毒素TamoxifenAmiodaronePetrochemicalexposureOthersNAFLD的影像学诊断 方法：B超、CT平扫，必要时加做MRI、DSA、MRS等检查 优点：判断体内脂肪分布类型和脂肪肝的有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示是否存在肝硬化、肝占位、胆道病变 缺点：存在假阳性和假阴性，不能区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，难以检出小于33%的肝细胞脂肪变 注意：需与肝硬化、弥漫性肝癌、血色病、糖原累及病、血吸虫病等慢性肝病相鉴别*NAFLD的实验室诊断 判断脂肪肝是否合并肝损及其可能病因GGT、MCV、AST/ALT、ASTm、dTF，HBV、HCV感染标志 明确NAFLD的具体病因及其伴随疾病的严重程度血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数 有助于区分NAFLD的类型及其严重程度根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变，初步反映NAFLD是单纯性脂肪肝还是NASH，以及是否合并肝纤维化根据有无TB↑、PT延长、A↓，判断NAFLD肝功能代偿程度、亚急性NASH或失偿期肝硬化/肝癌？*NAFLD的诊断依据 每周饮酒折含乙醇量<140g（女性<70g/wk)； 除外药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因素导致的脂肪性肝病； 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断； 代谢紊乱的患者存在无其他原因可解释的肝酶异常(血清ALT和GGT轻至中度升高3-6月以上)； 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准； 存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。*影响NAFLD预后的主要因素 与酒精性脂肪肝不同，单纯性非酒精性脂肪肝患者肝脂肪变程度与其远期预后无关 然而，众多研究显示NAFLD患者远期死亡率显著高于同期年龄和性别配对的普通成人 NAFLD可使50岁以下患者寿命缩短4岁，50岁以上者缩短10岁Gut2004;53:750-55?*NAFLD的治疗 控制体重、减少腰围 改善胰岛素抵抗，降低血糖 调整血脂紊乱 降低血压血管紧张素2受体拮抗剂氯沙坦 改善血粘度，降低尿酸？ 抗炎（PTX）、抗血小板(玻立维、阿斯匹林)？ 减肥药 肝细胞保护剂和抗氧化剂 其他药物* 随着肥胖以及与之相关的胰岛素抵抗的发病率不断上升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）逐渐成为发达地区常见的肝病之一 其中NAFLD中的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），有10%的患者在10年后会进展到肝硬化，虽然这个比例相对来说比较小，但是考虑到整个NAFLD人群的庞大，也会给社会造成沉重的负担 而且，NAFLD似乎还对其他肝病有一定影响，而且是恶性肿瘤的一个高危因素 所以目前NAFLD的治疗策略受到了广泛关注*什么样的患者需要治疗?什么时候是治疗的终点？ 重点关注的是那些出现肝细胞气球样变以及不同程度纤维化需要治疗的患者，如NASH与3、4型的NAFLD 治疗的终点，认为肝活检仍是明确诊断和评估治疗效果的金标准（肝活检组织要求长度>2-2.5cm，宽度约1.5-1.7mm） 替代的指标，例如人体测量的指标（也包括了一些反映机体生理状态的指标）；肝脏脂肪含量检测；反映肝纤维化的指标；反映凋亡的指标（可能最好的指标为细胞角蛋白-18）；胰岛素抵抗与常规激素水平检测如脂连素与损伤的继发性调节因素如TNF与TGF等 ALT、AST与γ-GTP等是最简单的检测指标，但是它们作为监测指标的合理性还有待确认 目前已经有一些有限的数据证实通过干预得到的肝组织学改善与AST和ALT的水平的变化存在一定关联。但是我们还要研究这些参数与发病率和死亡率的关系。虽然这些工作可能需要多年的时间才能完成，但是应该作为我们努力的一个方向*运动与控制饮食以减轻体重是治疗的基础 数项研究已经证实，体重减轻8-10kg可以减轻脂肪肝 有趣的是，在减肥过程中肝脏是最先减掉脂肪的部位之一 脂肪的蓄积在疾病的发生中占中心地位，因此减少脂肪的蓄积有可能会降低纤维化进展以及肝脏相关死亡的风险，但是这种观点并没有被确切证明 至少有一项对照试验表明，在控制饮食/运动的患者中，肝脏的组织学得到改善 但是如果控制饮食和运动之后，没有体重减轻呢？关于这方面的研究如确定运动的最佳频率、强度与持续时间等正在进行 一些辅助体重控制药物如奥利司他等似乎有效，但是会增加治疗成本，并且缺乏充分的对照数据 内生大麻素系统（endocannabiniod）阻滞剂，似乎可以通过减轻体重以及对于肝脏和细胞能量代谢的直接作用来发挥作用；目前有一项关于这种药物的大型多中心的临床实验正在进行 肥胖手术治疗（bariatricsurgery）似乎有效，但是会增加治疗成本，有一定适应征与死亡率*药物治疗 如果患者出现了纤维化的确切证据，那么应该考虑应用，尤其是在控制饮食与运动效果不好的情况下 治疗脂肪肝的药物研究有很多，但是大多数研究都缺乏严格的而且无法得出确定的结论 在这些被研究的药物中，熊去氧胆酸（UDCA）被证实效果与安慰剂无明显差别；在一项小的安慰剂对照的研究中表明，UDCA加上维生素E却取得了良好的效果。但是这个联合需要进一步确认 甜菜碱（Betaine）是一种甲基供体，在一项安慰剂对照试验中证实，疗效甚至低于安慰剂 三甲双酮（Trimertazidine）是一种治疗心衰的药物，在一项小型的对照试验中被证实有一定应用前景，但是需要进一步确认 在胰岛素增敏剂当中，二甲双胍的研究结论存在很大的差异，以个人观点来看，这种药物在成人患者中单独应用前景不佳 噻唑烷二酮类（包括PPAR受体激动剂）研究最广泛。随机对照的临床研究证实，这些药物可以减少肝脏脂肪，改善肝脏组织学同时增加脂连素含量。但是这些药物会增加体脂，部分药物会导致脂蛋白代谢异常，增加心血管疾病的危险。但是我们对于曲格列酮（Troglitazone）的研究表明体重增加的副作用是可以避免的，虽然需要加大运动与控制饮食的幅度*降脂药物的应用 最后，在NASH的治疗中的一个普遍的问题是降脂药物的应用 虽然他们对于心血管以及NASH的组织学可能有好处，但是仍存在肝脏损伤的副作用 另外这些药物效果可能存在种族差异，将来会是研究的一个热点领域 总之，对于NAFLD（包括NASH）来说，运动与控制饮食是最基础的治疗性干预手段 虽然AST、ALT与人体测量指标作为治疗监测指标并不完善，但是似乎可以大致平行地反应肝脏组织学的改善的情况 如果保守治疗效果不理想，可以考虑采用药物治疗，尤其是对于存在重度纤维化的患者 但是除了UDCA+维生素E以及噻唑烷二酮类的药物还有一点应用前景外，目前还没有药物被证明对于NAFLD有效 这些治疗方法以及控制饮食结果等方法还有待进一步的验证*NAFLD治疗目标：保肝、预防和减轻动脉硬化和冠心病护理干预 去除病因----纠正潜在的危险因素； 控制饮食----避免加重肝脏负担； 调整肝脏的脂肪代谢----药物； 合理的体育锻炼； 肝移植治疗终末期肝病。NAFLD的治疗基石：饮食+运动（护理干预从此两方面入手）NAFLD可以治愈吗? 如果未能及时治疗，任其发展，由单纯性脂肪肝----脂肪性肝炎---肝硬化，则病变就不再可逆，即使积极治疗也很难使肝脏病变恢复正常。所以，脂肪肝的早期发现、及时有效治疗对改善预后、阻止慢性肝病进展十分重要。去除病因-----纠正潜在的危险因素 是治疗脂肪肝的关键，肥胖性脂肪肝患者体重渐减(0.45-0.9kg/wk,半年内下降10％），血清转氨酶多能恢复正常伴肝脂肪变逆转，部分患者肝内炎症和纤维化改善。 对于肥胖患者，减肥是单纯性脂肪肝唯一有效的治疗选择，减肥还可改善胰岛素抵抗，降低血脂、血糖及血压，减少心脑血管事件的发生。什么时间减肥效果比较好 由于大多数脂肪肝患者需要参加日常工作及学习，所以应当注意利用平时时间，如尽量骑自行车上下班，如果乘坐公交车，可以提前一站下车，步行到单位，并尽量少乘电梯，参加规律运动时尽量选择在餐后1小时。据研究，同样的运动项目，运动强度，下午或晚上锻炼要比上午锻炼多消耗20%的能量，所以，运动锻炼时间最好选择在下午或晚上，有资料显示，晚饭后45分钟，此时热量消耗大，加以运动，减肥效果会更好。肥胖的判断方法 1.体脂含量、皮褶厚度测定（特定仪器、复杂） 2.估算法　　①标准体重法　　　标准体重＝〔身高（cm）-100〕×０.９或身高－１０５（ｃｍ）　　　＞２０％超重，＞３０％轻度肥胖，　　　＞４０％中度肥胖，＞５０％重度肥胖　　②体重指数法（ＢＭＩ）　　　ＢＭＩ＝〔体重（ｋｇ）／身高２（ｍ２）〕　　　健康成年人男性：ＢＭＩ≤２４　　　　　　　　女性：ＢＭＩ≤２６　　　　　２５～２９为超重，≥３０为肥胖肥胖的判断方法③腰髋比（ＷＨＲ）　　腰部直径指第１２肋骨下缘水平测量的周径，髋周径指臀部最大周径。　ＷＨＲ＞0.７２为肥胖，若男性ＷＨＲ＞1.0，女性ＷＨＲ＞０.９则肥胖带来的并发症较明显。　　（以上的测量方法中ＢＭＩ因为简单易行应用较多，ＢＭＩ主要反映全身的脂肪量，但是目前研究发现脂肪的分布与高血压、２型糖尿病及胰岛素抵抗关系密切，ＷＨＲ被认为是测量腹型肥胖的较好的方法。）常见减肥食品 蔬菜类：苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、萝卜、空心菜、雪里蕻、大白菜、小白菜、芹菜、菠菜、苋菜、卷心菜、莴苣、竹笋、豇豆、扁豆、豆芽、茭白、茼蒿、番茄、辣椒、荠菜、姜、海带、紫菜等 粮豆类：麦麸皮、绿豆、赤小豆、黄豆、玉米、面筋、豆腐 果品类：桃子、梨、苹果、西瓜、菠萝、木瓜、芒果、杨梅、杏、山楂、柿子等 其他类：醋、茶、木耳、蘑菇、海参、田螺、黄鳝。调整饮食 是脂肪肝治疗的重要环节，平衡膳食是脂肪肝治疗的基本。饮食中的蛋白质、脂肪、碳水化合物与肝脏脂质代谢密切相关。这三大物质的摄入对脂肪肝的发展和转归有重要影响。脂肪肝患者应以低脂肪，适量碳水化合物，高蛋白并富含维生素，微量元素及各种氨基酸的平衡饮食为主，确保机体正常生长发育和维持正常的体力活动需要的同时，最大限度地控制总热量，减轻体重，控制血糖，减少和根除脂肪在肝内沉积。制定不同的饮食营养原则和饮食方案，就可获得某些药物所不可及的效果。饮食治疗原则（一） 1.合理控制热能一般成年肥胖患者：每月减重0.5~1kg，每天应消耗热量125~250kcａｌ中度肥胖：每月减重0.5~1kg，每天消耗550~1100kcal热量 2.限制脂肪脂肪过多可使热量摄入过多,但脂肪过少易饥,25%~30%为宜。 3.限制糖类饱腹感低，可增进食欲，单糖摄入后更易以脂肪形式沉积，所以如蔗糖、麦芽糖、果糖及蜜饯、甜点应尽量少吃或不吃，糖类供能占全天总热量40~55%为宜。但食物纤维应>12g/d 4.足够的维生素及矿物质 5.限制食盐及嘌呤食盐可增进食欲，增加饮水，3~6g/d;嘌呤可增加食欲，但多量可加重肝肾负担，故应限制心、肝、肾等食物的摄入量饮食治疗原则（二） 采用合适的烹饪方法，如蒸煮、烧、汆、烤优于煎、炸 另外在限制热能摄入时应注意：治疗前饮食热能的水平肥胖处于上升或平衡阶段儿童应注意对生长发育的影响老人应考虑多系统合并症常见食品营养素含量及热量 食品每100g所含热量蛋白质脂肪糖类 （kcal）（g）（g）（g） 人奶671.518.56.9 牛奶693.34.05.0 羊奶693.84.14.3 鸡蛋17014.711.61.6 鳝鱼8217.21.20.6 兔肉8921.20.40.2 猪肉580157 牛肉172202.5 羊肉307183.9 鸡肉1112014 脂肪肝患者少吃动物脂肪、骨髓、黄油、内脏等，可选择鱼类、瘦肉、鸡蛋、兔肉、豆制品、牛奶等；蔬菜宜选用富含维生素、粗纤维的新鲜蔬菜，如白菜、芹菜、萝卜等；水果选含钾和维生素高的，如香蕉、西瓜、山楂、柑橘、苹果、梨等；宜食用有降脂作用的海带、海蛰、海参、海藻等；注意食物加工方法，食用油应选植物油，每日植物油的总量不超过20克,少吃动物油;忌食煎炸食品。少食盐,食盐量控制在3～5g/d，有高血压病的患者食盐量控制在1～2g/d；注意饮食定量，不暴饮暴食。单纯饮食治疗的缺陷 观察指标单纯控制饮食运动结合限制 与减少热能膳食热能 心血管及呼吸机能↓↑ 营养缺乏情况易发生一般不会发生 肌肉体重丢失的百分比高增加或保持 HDL-C水平↓↑ 体脂丢失的百分比小丢失的百分比高 胰岛素敏感度？改善 生热作用减少增加或不变 生理及精神状态压力大，神经性厌食改善 体力下降，无氧工作能力降低肌肉韧带力量改善 副作用可发生代谢紊乱耐久力↑伸屈力↑ 减体重不易坚持，效果不持久易坚持及执行运动对脂类代谢的影响 运动使人体儿茶酚胺及肾上腺素分泌增加，胰岛素分泌减少，使甘油三酯酶、细胞色素C氧化酶、柠檬酸合成酶活性升高，脂肪分解加速。 使脂肪组织中游离脂肪酸动员并在肌肉中氧化利用并清除。 持续运动1小时后血浆中甘油三酯在24小时显著下降，且与运动强度及持续时间有关。 HDL-C在耐力型运动员体内明显高于常人。运动对人体的影响 增加心肺适应性，减少心血管病危险因素 增加热量消耗 增强自我有效感及舒适感运动对能量代谢的影响 1.增加基础代谢率乳酸及脂肪酸的氧化、体内糖原储备的恢复、运动引起的内分泌的变化及体温升高导致运动后基础代谢率比不运动时增加8~10% 2.对热能消耗的影响快步走每小时可消耗1.26×103千焦热量，若每周减重0.45kg，则要消耗14.6×103千焦热量，故应每日快走约2小时。 3.对身体成分的影响长期规律运动使人体肌肉体重成分增加运动疗法的实施——运动处方 运动方式 运动强度 运动持续时间 运动实施时间带 运动实施的频率 运动时的注意事项运动方式的选择 有氧运动应作为减重的首选运动方式，可以改善心、肺功能，增加心肺耐力。有氧运动指人体运动时氧供充足，够运动时消耗所需的运动方式，通常是运动时心率达到70%~80%最大心率。最大心率=170－年龄。 有氧运动特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长。 常用有氧运动类型慢跑、快走、骑车、打球、跳舞、跳绳、游泳、做操、爬山、瑜伽、太极等运动强度 太强太弱都不利于很好的发挥其积极有利的辅助治疗作用，一般要求在锻炼后只有轻度疲劳感，而精神状态良好，不影响正常的食欲和睡眠为宜。 运动时每分钟耗氧量占最大耗氧量的百分比是衡量运动强度的常用指标，由于心率与耗氧率有较好的相关性，实际应用中常常用心率表示运动强度，当以心率来表示运动强度时，运动的目标心率称为靶心率。 靶心率=（220－年龄）×60%~70%靶心率=安静心率+安静心率×50%~70%靶心率=170－年龄（适用于正常人）运动持续时间 在运动时间上一般来讲，有氧锻炼每次需要持续20分钟以上为宜，因为人体在运动20分钟后才开始转化为脂肪供能，并且随运动时间的延长，脂肪氧化供能也会越大，其达到的效果也会越理想，但也不是无限制的运动，建议最好不要超过120分钟为宜。专家建议：在锻炼时间上最好在下午4时后或晚上进行，可相对提高锻炼效果。运动持续时间 有恒、有序、有度例如步行可从5000步/日渐增至7000~10000步/日或遵循“3、5、7”原则，即每日3000米（30分钟内），每周5次，每次步行后脉搏与年龄之和为170。 每次运动时间合理安排一般为准备活动5--10分钟，运动训练至靶心率后的时间应超过20分钟，最后是整理活动5~10分钟实施的时间带 一般1~2小时运动最为有效 下午和晚上相同运动项目及强度较上午多20% 应该避开饭后及睡前，以免影响身体节奏 糖尿病患者应在饭后1小时左右运动运动频率的适宜 根据脂肪肝病情及自身状况所需，制定适宜的运动频率，一般建议每周3-5次，对于体型肥胖的人群可以适当增加锻炼次数。运动时注意事项 为安全起见，开始运动时应该先从10分钟开始，逐步延长至30分钟，40分钟为最佳，持续时间30min以上，运动后疲劳感于10～20min内消失为宜,长期坚持可减轻体重，降低血脂，提高心血管机能，增强体质。只有经过长期的锻炼，才能达到满意的治疗效果。相关检查 医护人员在指导运动前应掌握每个患者的特点，根据每个患者的具体情况进行正确的运动方法指导。对于脂肪肝患者尤其是高龄患者的运动疗法，应在评价有无心肺疾病、骨和关节疾病、脑神经疾病及其程度后施行。因为在运动过程中可能发生低血糖、心绞痛、心率失常等意外情况，必须事先对患者进行上述疾病发作时的急救处理教育，并随身携带相关药物、简单明了的病情介绍，做好事先的急救处理准备。因此要求在制定运动处方前应对患者进行详细的医疗检查、物理检查和生活方式检查，并且在运动实施过程中定期反复进行这些检查，以判断运动疗法的效果及其安全性。如何计算运动量 睡眠：每睡一个小时记0.85分。 静止活动：包括案头工作、阅读、吃饭、看电视、坐车等，把消耗在这些活动上的时间加起来，以每小时记1.5分计算。 步行：如果是悠闲缓慢的散步，每小时记3分；如果是快步走，每小时记5分。 户外活动：慢跑每小时记6分；快跑每小时记7分；游泳、滑冰每小时记8分；各种球类运动和田径运动每小时记9分；做体操、跳舞每小时记3分。 家务劳动：每小时记5分。如何计算运动量 每当你一天结束后，就可以把以上的分数加起来。如果你获得的总分数在45分以下，说明你的运动量不够，应设法增加运动量；如果你的总分数在45至60分之间，就说明你的运动量正合适；如果你的总分数超过了这个限度，只能说明你的活动量已经过大，应该调整一下了。 总之，针对非酒精性脂肪性肝病的发病原因。制定出切实有效的治疗措施是非常重要的。而治疗措施中饮食及运动疗法及其关键。目前已知肥胖与脂肪肝及多种代谢性疾病均密切相关，因此对体重超重及肥胖的预防非常重要，预防肥胖从婴儿期着手，从小养成良好饮食习惯，不暴饮暴食，少吃糖果、糕点等甜性零食，并培养爱好运动的习惯，防止青春发育前期及发育期肥胖。中年以后和更年期，应根据具体情况调整饮食的量及食品结构，增强锻炼，保持热量进出平衡。常吃蔬菜水果，不吃或少吃动物内脏，少吃盐，适量饮茶，并养成多动的习惯，尽可能延长每日参加体育运动的时间。调整工作、生活的节奏，提倡健康的生活方式,只有这样才能使我们的生活质量不断提高。 ***********************