护理十五项核心制度

护理十五项核心制度 一、护理质量 1.医院成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及护理质量管理标准制度并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制或护理部、病区二级控制和管理。 （1）一级护理质控 （2）二级护理质控 （3）三级护理质控 3.各级控制组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在问题进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。 4.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量管理委员会会议每月1-2次，全院护理质量讲评分析会每季度一次。 5.护理工作质量检查考评结果作为科室护理质量管理的考核内容。 二、病房管理制度 1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，全体医务人员参加。 2.严格执行陪护制度，加强对医护人员的管理，积极展开卫生宣教和健康教育。 3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病房内不准吸烟。 4.统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。5.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。 6.病房床单位、用具按基数配备、保证患者使用，出院时终末处理。 7.护士长全面负责保管病房财产、设备，建立账目，定期清点，专人管理。 8.每月召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反应的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9.注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头。10.保持病房清洁，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 三、抢救工作制度 1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2.抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3.每日核对抢救物品，班班交接，做到账务相符。各种急救药品、器材及物品做到“四定”（定物、定量、定人、定位）“三及时”（及时检查、及时消毒、及时补充）。无菌物品须注明灭菌日期、有效期内使用。 4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5.严密观察病情变化，及时、准确、完整书写护理记录，未能及时记录的应于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中正确执行医嘱。口头遗嘱要准确清楚护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，保留安瓿以备事后查询。 7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8.认真做好抢救患者的各项基础护理个生活护理。 四、护理交接班制度 1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作及时准确进行。2.每天晨会集体交接班，时间不超过15分钟。 3.交班后，由护士长带领交、接班者共同巡视病房，重点查看病危、病重、抢救、昏迷大手术、活动受限患者的生命体征、输液情况、皮肤完整性、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。 4.对规定交接班的药品（操作前查毒麻剧限药、急救药等）、医疗器械及物品等当面交接清楚并签字。 5.各班接班者应提前10-15分钟到岗，清点应接物品，听取交班内容，了解患者情况，危重、手术以及新入院患者等进行床头交接。 6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 五、查对制度 1.医嘱查对制度 （1）处理医嘱应做到班班查对，下班查对上班医嘱，并有医嘱查对记录，参与查对者全名。 （2）医嘱应每天总查对，每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于两次。 （3）查对临时医嘱时要查对执行时间及执行者签名。2.服药、给药、静静脉给药查对制度 （1）严格执行“三查七对”一注意 三查：操作前查、操作中查、操作后查 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间一注意：注意用药后反应（2）执行各项操作、处置时，如患者提出疑问应及时查对，无误后方可执行。 （3）使用药品前要查对药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。 （4）给药前，应询问患者有无过敏史，使用毒麻剧限药时，要经反复核对。 3.输血查对制度 （1）确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。不允许同时采集两个病人的交叉配血标本。 （2）将受血者血样与输血申请单送至输血科（血库），双方进行逐项核对。 （3）取血时应和血库发血者共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、瓶（袋号、血型、血液有效期、配血试验结果及血量，以及保存血的外观等，在确定无误双方共同签字后方可取出。 （4）输血前由两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 （5）输血时，由两人带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、血量等。确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 （6）输血完毕将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病例中，并将输血袋送回输血科（血库）至少保存一天，以备备要时查对。 4.手术查对制度 （1）六查十二对： 六查：①接患者时查；②患者入手术间时查；③麻醉前插；④消毒皮肤前查；⑤开刀时查；⑥关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、携带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 （2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 （3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 5.供应室查对制度 （1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度。 （2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度，浸泡消毒时间，酶洗前残余消毒液是否冲干净。 （3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 （4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种表、程序控制是否符合标准要求。 （5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。 （6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 （7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 （8）一次性使用无菌物品，要查对检验报告单。 六、给药制度 1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用。 3.严格执行三查七对制度4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5.给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。 6.用药时要检查药物有效期及有无变质。7.安全正确用药，合理掌握用药时间、方法，药物要做到现配现用。 8.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。 七、护理查房制度 1.护理查房包括行政、业务、教学查房。 2.护理查房每季度一次，科护士长和护士长查房每月一次，有记录。 八、护理会诊制度1.凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。 2.会诊申请科室按要求填写护理会诊记录单，并注明患者一般资料，护理会诊的理由等经护士长签字后送被邀科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（急会诊应两小时内完成）。 3.申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会议后认真组织实施会诊意见。 4.会诊人员必须由主管护师以上职称，临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员承担。 5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室负责护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。九、治疗室消毒隔离制度1.治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区、并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。2.治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置，使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 3.治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒等措施，每月做空气培养一次。 4.治疗室每日清扫、消毒两次，所有器械用物，每周更换消毒两次，并注明消毒日期。5.各种治疗注射应一人一针一管制；用后针头、针管及一次性输液器应按要求处理。 6.体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。 7.取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子。 十、健康教育制度 1.门诊及病房应采取多种形式对患者及家属进行健康教育。 2.对门诊患者及家属进行一般的卫生知识，常见病、多发病、季节性传染病的预防知识宣传及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、生育等内容的健康教育。 3.针对入院患者应做好入院宣教如介绍医院规章制度、病房环境、安全制度、主管医生及责任护士等。 4.患者住院期间应进行相关疾病的检查、治疗、用药、饮食等知识宣教。 5.做好术前准备及术后注意事项指导。6.健康教育方式可利用黑板、宣教栏、图书等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。 十一、护理制度 1.各科护士长是本部门安全管理负责人，每周进行一次安全检查，发现问题及时处理，及时汇报，做到预防差错事故、防火、防盗。 2.病区药品由专人负责保管，分门别类放置，内服药、注射药物标签要明显；剧毒药品要加锁保管，进行交接班。 3.氧气筒由专人负责，做到防油、防火、防震、防热，室内禁止吸烟，如发现漏氧及时处理。 4.坚守卫生法规，严格遵循各项工作制度和技术操作规程，查对要严，交接班要清。 5.严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，避免造成严重医源性感染而至不良后果。 十二、护理差错、事故登记报告制度 1. 各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。 2.发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 3.发生差错责任者应立即向护士长报告。 4.发生差错、事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 十三、手术患者术前访视、术后随访制度 1.手术前1天手术室护士对择期手术患者进行访视。 2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3.做好术前宣教工作： （1）向患者讲解有关的注意事项 （2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性 （3）介绍手术室环境、手术时注意事项等 4.访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5.根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划，访视内容要认真记录与访视单上。 6.术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，认真填写访视单。 7.护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访工作。 十四、分级护理制度 1.特级护理（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保护患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班 2.一级护理 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导 3.二级护理（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导 4.三级护理（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导 十五、病房输血制度 1.认真执行查对制度 （1）配血。根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单核对后一起送往血库，做血型鉴定与交叉配血试验。 （2）取血。凭取血单与血库人员做好“三查八对”，在交叉配血试验单上签字。 （3）输血。输血前遵医嘱给予抗过敏药及按密封闭式静脉输液法先输入少量生理盐水。再经两人仔细进行“三查八对”，确认无误后，以手腕旋转动作轻轻将血摇匀，用碘伏消毒贮血袋上塑料管和橡胶套管，从生理盐水瓶塞上拔出输血器针头，插入上述消毒部位。 2.携带血袋需注意 （1）须携带铺有无菌巾的治疗盘，将核对无误的血袋置于无菌巾内。 （2）途中勿剧烈震荡血液，以免红细胞破坏而引起溶血。 （3）不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温下放置15-20分钟后再输入。 3.取回后的血制品因特殊情况未及时输入，可存入2-6℃冰箱内，24小时内有效。 4. 严格执行无菌制度、输血法则。 5. 输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。 6.输血过程中，应听取患者的主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输血器具以供检查，分析原因。7.输血完毕，将输血袋送回输血科（血库）至少保存一天，以备备要时查对。      护理核心制度户县妇幼保健院护理部护理工作核心制度一、分级护理制度1、患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸二次；体温异常者每日测四次，连续三天；体温在38.5℃以上及危重患者，每隔四小时测一次；住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸一次，并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重一次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。2、患者入院后，应根据病情和生活自理能力决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理可不标记。）特级护理病情依据（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。一级护理病情依据⑴病情趋向稳定的重症患者；⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者；⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵根据患者病情，测量生命体征；⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑸提供护理相关的健康指导。二级护理病情依据⑴病情稳定，仍需卧床的患者；⑵生活部分自理的患者。护理要求⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵根据患者病情，测量生命体征；⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑸提供护理相关的健康指导。三级护理病情依据⑴生活完全自理且病情稳定的患者；⑵生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵根据患者病情，测量生命体征；⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷提供护理相关的健康指导。3、进行健康教育活动。二、护理安全管理制度1、护理工作安全管理制度⑴对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。⑵建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责，定期检查落实情况。⑶严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。⑷严格执行消毒隔离制度，以防医院内感染发生。⑸严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对小儿、烦燥、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。⑹加强病区药品管理，执行药品管理制度。毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有登记；急救设施和药品、贵重仪器专人管理，处于备用状态。⑺做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理及对护理人员和病员、陪人进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。2、住院患者安全管理制度住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心修养，确保安全。⑴病员入院时，认真听取入院宣教内容。⑵患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，不在室内吸烟及使用电器等。⑶护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。⑷病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。⑸病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。⑹病员若未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。⑺需留陪人严格按医嘱执行。三、护理交接班制度1、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交接班前一切准备工作。2、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。3、各班必须为下一班备好各项用物。4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。5、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交待清楚。附：六个不交不接：1、本班任务没有完成不交接；2、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；3、用过物品处置不当不交接；4、物品及急救药品器材不齐不交接；5、危重患者护理不周不交接；6、工作人员衣着不整齐不交接。四、护理查对制度1、医嘱查对⑴转抄医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。⑵转抄医嘱者与查对者均须签全名。⑶临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。⑷抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。⑸整理医嘱单后，必须经第二人查对。⑹护士长每周总查对医嘱一次。2、服药、注射、各项操作查对⑴服药、注射、操作前必须严格进行三查七对。三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。⑵备药前要检查药名，规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。⑶摆药后必须经第二人核对方可执行。⑷易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。⑸发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。3、输血查对⑴取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。⑵查输血单与血袋（瓶）标签上供血者的姓名、血型、血袋（瓶）号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋（瓶）有无裂痕。⑶查患者床号、姓名、住院号及血型。⑷输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。⑸输血完毕，按规定时间保留血袋（瓶），以备必要时送检。4、手术患者查对⑴术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。⑵查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。⑶查无菌包内的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。⑷坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及各种缝针器械等数目。⑸手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。5、供应室查对⑴准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。⑵发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。⑶收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。五、护理抢救制度1、组织形式及人员安排各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。2、保证抢救药品及器材装备的供应抢救器材及药品必须齐全完备。要定人保管、定位放置、定量储备，用后随时补充。值班人员必须掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品—般不外借，以保证应急使用。3、执行抢救制度参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员根据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，及时提供诊断依据。⑴严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。⑵严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录，所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士须复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。⑶及时与患者家属及单位联系。⑷抢救完毕，六小时内据实补记，做好抢救记录、登记及抢救小结。六、护理差错、事故管理制度1、科室建立护理缺陷、事故登记本，由本人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。2、发生缺陷事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。3、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。4、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。5、发生缺陷、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导进行思想工作，以达到教育的目的。7、各护理单元每月汇报缺陷、事故发生情况；发生严重缺陷必须当日内书面汇报；发生事故必须即刻口头汇报，当日书面汇报。8、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。9、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。附：医疗事故定义及分类标准是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。七、消毒隔离制度1、医护人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进入非工作场所。2、诊疗、换药、处置工作前后均应先洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，每周紫外线灯空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、门把等，每日消毒抹布湿擦、用后彻底清洁消毒。5、手术室、供应室、各科室治疗及换药室、重症监护室、产房、新生儿室等重点科室的消毒隔离工作按照国家及省市卫生行政部门相关规定执行。6、使用紫外线消毒，要按规定登记消毒时间，每半年进行一次紫外线强度监测。使用空气消毒机的科室按照相关要求做好消毒隔离工作，每年更换一次过滤活性碳。7、换下污衣被服、放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用，病人被褥要定期更换消毒。病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理。8、有严重感染及免疫力低下的病人、应单独安置。凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格消毒处理。9、传染病人及时转诊，其用物按传染病的消毒隔离处理。10、无菌物品定期检查：无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。11、各门诊、病区等工作场所在医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。12、一次性医疗用品等医疗废物按规定分类放置，专人收集、运送，做好交接，三联单保存科室三年。八、护理质量管理制度 1.医院成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及护理质量管理标准制度并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制或护理部、病区二级控制和管理。 （1）一级护理质控 （2）二级护理质控 （3）三级护理质控 3.各级控制组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在问题进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。 4.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量管理委员会会议每月1-2次，全院护理质量讲评分析会每季度一次。5.护理工作质量检查考评结果作为科室护理质量管理的考核内容。九、病房管理制度 1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，全体医务人员参加。 2.严格执行陪护制度，加强对医护人员的管理，积极展开卫生宣教和健康教育。 3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病房内不准吸烟。 4.统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。5.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。 6.病房床单位、用具按基数配备、保证患者使用，出院时终末处理。 7.护士长全面负责保管病房财产、设备，建立账目，定期清点，专人管理。 8.每月召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反应的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9.注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头。10.保持病房清洁，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。十、给药制度 1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用。 3.严格执行三查七对制度4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5.给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。 6.用药时要检查药物有效期及有无变质。7.安全正确用药，合理掌握用药时间、方法，药物要做到现配现用。 8.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。 十一、护理查房制度 1.护理查房包括行政、业务、教学查房。 2.护理查房每季度一次，科护士长和护士长查房每月一次，有记录。 十二、护理会诊制度1.凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。 2.会诊申请科室按要求填写护理会诊记录单，并注明患者一般资料，护理会诊的理由等经护士长签字后送被邀科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（急会诊应两小时内完成）。 3.申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会议后认真组织实施会诊意见。 4.会诊人员必须由主管护师以上职称，临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员承担。 5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室负责护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。十三、健康教育制度 1.门诊及病房应采取多种形式对患者及家属进行健康教育。 2.对门诊患者及家属进行一般的卫生知识，常见病、多发病、季节性传染病的预防知识宣传及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。 3.针对入院患者应做好入院宣教如介绍医院规章制度、病房环境、安全制度、主管医生及责任护士等。 4.患者住院期间应进行相关疾病的检查、治疗、用药、饮食等知识宣教。 5.做好术前准备及术后注意事项指导。6.健康教育方式可利用黑板、宣教栏、图书等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。十四、手术患者术前访视、术后随访制度 1.手术前1天手术室护士对择期手术患者进行访视。 2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3.做好术前宣教工作： （1）向患者讲解有关的注意事项 （2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性 （3）介绍手术室环境、手术时注意事项等 4.访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5.根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划，访视内容要认真记录与访视单上。 6.术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，认真填写访视单。 7.护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访工作。十五、病房输血制度 1.认真执行查对制度 （1）配血。根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单核对后一起送往血库，做血型鉴定与交叉配血试验。 （2）取血。凭取血单与血库人员做好“三查八对”，在交叉配血试验单上签字。 （3）输血。输血前遵医嘱给予抗过敏药及按密封闭式静脉输液法先输入少量生理盐水。再经两人仔细进行“三查八对”，确认无误后，以手腕旋转动作轻轻将血摇匀，用碘伏消毒贮血袋上塑料管和橡胶套管，从生理盐水瓶塞上拔出输血器针头，插入上述消毒部位。 2.携带血袋需注意 （1）须携带铺有无菌巾的治疗盘，将核对无误的血袋置于无菌巾内。 （2）途中勿剧烈震荡血液，以免红细胞破坏而引起溶血。 （3）不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温下放置15-20分钟后再输入。 3.取回后的血制品因特殊情况未及时输入，可存入2-6℃冰箱内，24小时内有效。 4. 严格执行无菌制度、输血法则。 5. 输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。 6.输血过程中，应听取患者的主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输血器具以供检查，分析原因。7.输血完毕，将输血袋送回输血科（血库）至少保存一天，以备备要时查对。