羊水栓塞再认识周院长

湖南省妇幼保健院周绍明羊水栓塞的再认识UnderstandingFurtherofAmnioticfluidembolism(AFE)引言羊水栓塞最初是由Meyer在1926年报道的，但是直到1941年才对此疾病有了进一步的认识。发生率发达国家：0.5–1.7/100,000生产发展中国家：1.8–5.9/100,000生产占产妇死亡的5–15%中国列为第四大死因70－90年代：死亡率在61–86%,近年下降加拿大13.3%，美国21.6%，英国24.0%，瑞典44.0%羊水栓塞，抢救及时，不一定会死人死亡率1997年87%，目前22-24%（美国)。定义羊水栓塞是产科发生的一急症，它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）的一个综合征。现较多学者推荐采用“妊娠过敏样综合征”，认为羊水进入母体内后激发内源性介质（组织胺、缓激肽、内皮素、白三烯及花生四烯酸）的释放是整个过程的关键。•到底栓塞是主要的病因?•还是妊娠过敏样综合征？高危因素宫缩过强：大量回顾性研究示约有80%以上有引产或产后过量使用前列腺素制剂的病史胎膜早破、人工破膜高龄初产、多胎初产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等病理生理肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾衰竭羊水进入母体循环急性呼衰导致低氧羊水成分机械梗阻/肺血管收缩（内皮素）羊水活化VII因子与血小板导致DIC，炎症反应级联加重凝固出血导致血流动力学不稳定DIC导致远端器官功能障碍及MODS急性右心室衰竭右心室衰竭，血流动力学不稳定，室间隔左移，左心衰竭继发左心衰导致心源性休克，低血压病理生理典型症状心肺功能衰竭和休克出血急性肾衰竭不典型症状（一）休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，逐级发展，可以休克为主要现，或DIC为主要表现，切勿把羊水栓塞导致的产后出血误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠与羊水的多少无关脉压差减少，心率加快早于血压下降不典型症状（二）国外提出：在分娩过程中不明原因血氧饱和度下降使用缩宫素过程中，出现过敏样反应以上两点应视为羊水栓塞的表现KanayamaN,TamuraN.Amnioticfluidembolism:pathophysiologyandnewstrategiesfor392management.JObstetGynaecolRes.2014;40:1507-17.•羊水栓塞诊断是无法诊断的诊断－依靠的是排除法（DiagnosisofExclusion）目前无确切的诊断方法，需要排除常见的导致心肺衰竭、凝血障碍的原因。临床上根据病人的病史、病情、发病急缓和进展特点做出判断，要做详尽的鉴别诊断。•诊断方法一•诊断羊水栓塞需要以下三大临床症候群：•1）严重低血压或心跳骤停；•2）呼吸困难、紫绀或呼吸骤停；•3）消耗性凝血功能障碍。•诊断方法二–尸检发现胎儿鳞状上皮或毛发–遇到高度怀疑的病人应及早做心脏超声，可查血C3、C4、类胰蛋白酶、烟酸锌、粪卟啉。羊水栓塞－如何诊断诊断发生时间段限制绝大多数发生在分娩过程中和产后即刻，但是也可发生在其它各时期、譬如早期钳刮术、中期引产、晚期流产、催产素点滴或普贝生引产、腹部外伤、羊膜腔穿刺术、英美“产后48小时内”、日本“产后12小时内”、我国第8版教材“短时间内”。Clark等统计的美国国家羊水栓塞登记处的资料显示，78％的患者有胎膜早破的病史，70％的患者在分娩过程中发生，11％的患者是发生在阴道分娩以后，19％的患者是在剖宫产术中娩出胎儿以后。*ClarkSL，HankinsGDV，DudleyDA，etal.Amnioticfluidembolism:analysisofthenationalregistry.AmJObstetGynecol1995;172:1158-69北京市76例羊水栓塞中，中期引产16例，晚期流产及早产7例，足月妊娠53例。症状群出现比例及时段（UKOSS）鉴别诊断1.子痫抽搐：通常有高血压、浮肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。2.充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。3.脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。4.癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。5.其它非DIC原因引起的产后出血：6.血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。处理一旦怀疑羊水栓塞，立即抢救！即边检查，边组织抢救，直接启动红色预警，分秒必争，哪怕是过度诊断，也不能忽略任何一个可能是羊水栓塞的患者。决不可等待检验结果后再予治疗。张振均等推荐采用DROP-CHHEBS治疗。原则：①解除肺动脉高压，改善低氧血症，抗过敏②抗休克③防治DIC④预防肾衰竭⑤预防感染⑥产科处理可疑羊水栓塞立即启动呼叫新生儿、产科、麻醉、ICU立即终止手术/阴道分娩早期右心衰，心彩超证实避免液体复苏过度去甲肾维持血压右心衰用多巴酚丁胺和米力农减轻肺动脉压NO，前列腺素类第二阶段左心衰，心源性肺水肿，维持血流动力学用去甲肾和强心药，多巴酚丁胺和米力农限制液体凝血功能异常启动MTP积极止血羊水栓塞抢救九项措施•DROP-CHHEBS九项措施D—多巴胺C—西地兰R—酚妥拉明H—激素O—氧HE—肝素P—罂粟碱B—输血S—NaHCO3（一）改善低氧血症1.针对于肺动脉高压、右心衰、休克及低氧血症：采取降低肺动脉高压，强心和氧疗的策略。a)罂粟碱(papaveine，P)：首剂为30～90mg/d，加入5％～10％的葡萄糖溶液250～500ml中静脉点滴。b)酚妥拉明(regitine，R)：20mg静脉滴注，速度为0.3mg/min，也可用压宁定（25mg静脉滴注）或氨茶碱（250mg入5％～10％葡萄糖溶液20ml缓慢推注）c)面罩吸氧或持续正压输氧(oxygen，O)，尽早插管，机械通气。d)西地兰(cedilanid，C)：0.2～0.4mg，入5％葡萄糖溶液20ml或脉入，加强心肌收缩。e)多巴胺(dopamine，D):10～20mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，根据血压情况调整剂量。f)严重肺动脉高压：有人使用NO或前列环素解除肺高压。A-OK针对肺高压、心动过缓A-OK1.A-Atropine„„1mg;阿托品2.O-Ondansetron„„8mg;盐酸昂丹司琼（枢复宁）3.K-Ketorotac„„30mg.酮络酸机理：1.解除迷走N兴奋引起的心动过缓及心脏骤停；2.强效、高选择性的5－HT3受体拮抗剂,解除迷走N兴奋；3.非甾体抗炎镇痛药，解除肺动脉高压。A-OK临床上的两大难题！！肺高压、心电分离（空泵）A-OK在减少肺动脉痉挛上通过前列环素和5羟色胺，M-受体作用的阻断来解决。但是不能解决栓塞源的去除-比如切除子宫！！！•BarabraLeighton美国华大产科麻醉主任，前任美国产科麻醉主委，已通过临床试验，现在正在积累数据阶段，不推荐用。（二）抗过敏在改善缺氧同时，给予大剂量的肾上腺糖皮质激素抗过敏。氢化可的松100-200mg+5%-10%的葡萄糖液50-100ml快速静滴，再用300-800mg+5%的葡萄糖液250-500ml静滴，日量可达500-1000mg。地塞米松20mg+25%的葡萄糖液中静推后，再加20mg于5%-10%葡萄糖液中静滴。（激素使用因无明显副反应，尽早；但也有争议，一些学者认为激素的有效性也值得怀疑）•过敏样反应非过敏反应，激素有效性有待探讨（通过抽血测验血中类胰蛋白酶及组胺含量）过敏反应被认为是各种原因所致的细胞脱颗粒作用所致，为需要IgE介导的免疫反应。[29]而过敏样反应被认为是无免疫介导的脱颗粒作用，无IgE。（三）抗休克1.补充血容量：低分子右旋糖酐、血液制品、平衡液。根据中心静脉压指导输液量及速度。（一旦疑似羊水栓塞，尽早合血，输注红细胞及血浆。每个严重羊水栓塞都是失血量与休克及贫血不成比例的，2010年死于羊水栓塞一例病人面色苍白如墙纸样。每一例这样的产妇最后输血远远多于显性失血量。）2.升压药物：多巴胺、间羟胺。3.纠正酸中毒：采用碳酸氢钠(sodiumbicarbon-ate，S)，5％NaHCO380-100ml静脉滴注，依据血气结果。4.纠正心衰：西地兰0.2-0.4mg+5%葡萄糖液20ml静脉缓注，必要时4-6小时重复用药。（四）防止DICa)肝素：尽早!症状发作后10分钟内使用效果最好，一次剂量可按0.5～1mg/kg，静滴，50mg+葡萄糖100ml快速静脉滴注，然后100～200mg缓慢滴注或每4～6小时给药一次。当D-D及FDP异常，说明已到DIC的消耗性低凝期或纤溶亢进期，肝素应用有害。争议！越来越多学者认为肝素有害！避免使用肝素，减少组织因子入血，必要时切除子宫。•ACOG不建议用！（四）防止DICb)血液成份：输血最好能用新鲜血或新鲜冰冻血浆，如果有血小板的降低，可给予血小板，输注纤维蛋白原。尽早合血浆，不一定要出血达一定程度，或F纤维蛋白原低于一定程度才输血浆。c)抗纤溶治疗：可在肝素化的基础上使用抗纤溶治疗。药物可采用抑肽酶（8～12万单位，静脉注射，以后每2小时注射1万单位）、止血环酸（0.5～1.0g/次，每日用2～3次）、6-氨基已酸和止血芳酸。是否肝素化有待进一步探讨。由于DIC是一个分期的病理生理过程，治疗时要针对其期别，抗凝和抗纤溶治疗要注意时机。但是，此过程又是交叉进行的，无法分出哪一期别。主张避免使用VII因子,与组织因子结合激活外源性凝血系统，使微血栓形成增多，加重DIC（五）预防肾衰竭✰注意尿量在血容量补足后，仍少尿，治疗可给予：1.速尿：40～100mg静脉推注。2.甘露醇：250ml静脉滴注，半小时内滴完。3.利尿酸钠：50～100mg静脉滴注。4.如果发生肾衰，按照肾衰原则处理。（六）预防感染选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。西地那非鼻饲多巴酚丁胺2.5-5ug/min.kg，大剂量增加心率，影响右心衰充盈米力农0.25-0.75ug/min.kg，副作用低血压吸入NO前列腺素制剂去甲肾（七）防治右心衰（八）产科处理•若发生于胎儿娩出前，应经积极处理后迅速结束分娩。阴道助产或者剖宫产。（若心脏骤停，抢救孕妇同时，五分钟即刻剖宫产）•经积极处理仍不能止血的产后出血，应行子宫切除术。（一家医院羊水栓塞产妇，胎儿娩出后，心脏停搏，复苏后复跳，又停搏反复6次，切除子宫后，心跳恢复，去除病因非常重要）（九）特殊处理•顽固性的：A-OK方案、主动脉内球囊反搏、右心辅助装置、ECMO、体外循环。（十）血浆置换等•可降低母体内羊水成分及免疫递质浓度；•其他方法：抑肽酶和丝氨酸蛋白酶抑制剂FOY、肺动脉取栓、溶栓组织型纤溶酶激活剂、连续血液透析、动静脉血液滤过等（十一）子宫切除指征•保守治疗失败•阴道流血多，已威胁到生命安全，必须通过切除子宫解决预防1.掌握催产素的指征。2.人工破膜最好在活跃早期进行，破膜应在宫缩间歇时进行。3.产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂。4.剖宫产时，应先吸羊水再出胎头，娩出胎儿后应先吸尽宫腔内残留的羊水再注射催产素。5.中期引产可行米非司酮＋前列腺素以减少对内膜的损伤，如行钳刮手术，应先破膜羊水流净再进行钳刮。6.严格掌握羊水穿刺指征及技术。7.尽可能避免羊水污染需加强孕期保健，及时处理高危妊娠，胎膜早破要及时应用抗生素预防感染。8.对有诱发因素的产妇应提高警惕。不典型病例孕39+周，胎膜早破上海某医院入院待产。检查无宫缩，胎心音正常，羊水清亮，宫口未开。破膜7小时，静滴催产素2.5u,引产6小时无进展停用催产素。第二天继续，10：00-16：00宫口开3cm停用催产素，18：00宫口开全，因为频繁晚减产钳助产，助产后静滴催产素，胎儿娩出至缝合过程中出血600ml,肌注欣母沛1支，缝合后1小时，产妇出现烦躁、呼吸急促、面色苍白（一般均有与出血量不相符的面色苍白），口唇发绀，BP68/54mmHg,心跳加快，PaO240-60%，阴道持续流血，有血凝块，估计失血1500ml。处理：1.立即备血，考虑子宫收缩不好，再用一支欣母沛；2.考虑失血与生命体征不符，可能为羊水栓塞，迅速开通静脉，插管，颈静脉插管，留置导尿管，补胶体，氢化可的松200mg静注，500mg静滴，氨茶碱0.25；3.抽血查血常规、血气、出凝血。（经过处理情况有所好转，脸上有些转红，血压升高，心率有所下降，氧饱和度上升)4.开始输血（考虑产后出血，经处理好转）5.半小时后，神志淡漠，氧饱和度又开始下降，阴道又出血400ml,不凝；处理：6.21：00产妇昏迷，血压下降，总出血量2500ml,考虑出血不凝固，输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，插管，准备子宫切除；（此时无尿）7.切子宫时出血3200ml,术中出血3500ml,入量8100ml；（术后生命体征平稳，氧饱和度100%，但肝酶升高，血小板持续下降，皮肤针眼全部渗血，腹胀，多脏器功能异常，一直无尿，速尿5mg\10mg\20mg\40mg,凝血仍未纠正，代谢性酸中毒，曾PH6.8，PO260%，急性肾功能衰竭，肝功能损伤，转氨酶1900U，低蛋白血症，白蛋白12g/L,循环衰竭。处理：8.第二天仍无尿；9.全市讨论，就是否透析讨论，第一认为透析加重DIC，第二透析加重酸中毒，因为置换液里有乳酸，第三，血压要靠升压药维持，透析导致血压下降，最终未透析，死亡；10.子宫及上腔静脉近心处抽血，涂片见少量表皮鳞状及毛样物组织，子宫一侧的外管部见少量角化上皮细胞。最后诊断：羊水栓塞，产后出血，DIC，多脏器功能损害。结论1.目前公开发表的关于羊水栓塞的研究，在现有的证据内，需要修正。2.证据并不支持更名为“妊娠过敏性反应综合征”目前唯一的实验室诊断依据是在母体肺循环中找到胎儿物质。3.血清胰蛋白酶对于诊断或排除羊水栓塞没有意义。同样的，补体测定确实可作为一个调查研究的工具，但不足以成为诊断标记物。4.目前，世界上公认的诊断标准为合理有效的临床诊断标准而无需实验室证实。结论5.总的来说，在分娩和产后有以下四点中的一点或者更多的表现可考虑诊断为羊水栓塞。低血容量状况、呼吸窘迫、凝血功能异常、昏迷或癫痫发作。6.在存活妇女血管内找到胎儿组织不一定是羊水栓塞导致的，尽管这一现象不一定是良性或者生理学改变。.最好的展望是找到一个特别的且容易获得的方法-----寻找一种免疫标志物，能够在健康对照人群中获得，同时能在羊水栓塞和其他严重疾病孕妇中获得。7.羊水栓塞的研究非常重要，因为它能导致严重的孕产妇死亡和胎儿死亡，同时，对它的进一步了解能让我们更进一步了解遗传免疫耐受。8.研究羊水栓塞机理最终要的意义并不在于其为何能导致这种疾病，而是如何让女性的子宫及血液循环能耐受这种外源性的抗原。注意!!!1.因为羊水栓塞发病进展快，强调早期、快速诊断；（分娩前后时刻要想到此病）2.诊断依靠临床表现，实验室资料仅仅作为参考；3.警惕不典型羊水栓塞，往往表现为难治性产后出血；4.一旦疑诊，早用激素；5.一旦高度怀疑，立即启动三级预警；6.尽快开通多条静脉通路；尽早合红细胞、血浆等（不要等到出血再合血）；7.尽早正压通气；注意!!!8.强调对症处理，去除病因一样重要，极其凶险的需果断切除子宫；9.肝素使用需谨慎；10.团结合作、技术优良的抢救团队尤其重要。谢谢