妇产科患者肺栓塞的形成问题

主要内容概述1VTE2AFE34概述 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 其发病率仅次于冠心病及高血压死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死。 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等静脉血栓栓塞症（VTE) 肺血栓栓塞症(PTE)，栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型，主要来源于深静脉血栓形成（DVT） PTE常为DVT的并发症，DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种现形式，共属于静脉血栓栓塞症（VTE） 危险因素：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮损伤等流行病学 围产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加 妊娠期血栓 20％动脉血栓 80％静脉血栓 妊娠静脉血栓风险 ↑4-5倍， 妊娠晚期高于早、中期 VTE的风险从妊娠早期已明显增加 产后静脉血栓风险更高 在产后头6周，其风险是20-80倍 第1周，风险是100倍妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊） 高凝状态：♦凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、XII及Fib↑↑，凝血酶生成↑，血小板激活↑。♦抗凝系统：AT-Ⅲ、PC、PS↓♦胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物↑(PAI-1),使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显,加重血液的高凝状态这些生理改变至产后6-8周恢复正常。妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊） 静脉淤滞:♦增大子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损。♦孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。♦妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。 左侧卵巢静脉回流至左肾静脉,左侧盆腔静脉曲张较多见。 左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。 文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达55.6％。妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊） 血管的损伤：由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成。 高凝状态、静脉淤滞、血管的损伤 经典的三联好发因素 出现在整个妊娠期和产褥期DVT体征 肿胀 单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量，以髌骨下缘为定点，测量数值健侧和患侧对照。相差2cm。 压痛(Neuhof征) 静脉血栓部位常有压痛。 腓肠肌牵拉实验(Homans征)： 将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，此征常为阳性。 浅静脉充盈、怒张，皮温略高 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高、扩张，发病1、2周后可发生浅静脉曲张。PTE临床表现 不明原因的呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率>20次/分 胸痛：(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) 晕厥：PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征” 咳嗽PTE体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；发热：多为低热，少数病人体温可达38℃以上。PTE的治疗 一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器 产科处理产科处理 孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产分娩时需停药。 分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于 肝素剂量，途径及给药的时间 切口及撕裂的程度 产后子宫收缩的强度 是否有其他凝集缺陷的存在 若近期发生PE，但又必须剖宫产时，是个严重的问；减少肝素的用量可再栓塞，充分剂量的肝素治疗亦可发生危及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。 使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白羊水栓塞（AFE） 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症 发病率：4-6/10万 产妇死亡率：足月妊娠时，>80%AFE病因污染羊水中的有形物质毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪进入母体血循环 羊膜腔内压力过高：宫缩过强、急产 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术、高龄初产和多产妇 宫腔操作肺小动脉内见羊水成分，包括角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和粘液AFE临床表现 特点是发病急骤、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。 10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道流血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。 本病的严重性与孕周，进入的羊水量，成分及速度有关。 前驱症状：寒战、呛咳、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期1.呼吸循环衰竭和过敏休克2.DIC引起的出血3.急性肾功衰竭1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 症状：呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷 体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱 2.DIC 难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血 血尿3.急性肾功衰竭少尿、无尿 尿毒症AFE治疗 临床考虑肺栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则：抗过敏解除肺动脉高压，改善低氧血症抗休克防治DIC预防肾功能衰竭预防感染产科处理产科处理 分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。 在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。 在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。PE的预防重在预防 术前—有无上述高危因素、既往史，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血压，补充血容量纠正不利因素，降低发生的可能性。 术中—避免下肢静脉受压，手术操作准确仔细，以尽量减轻组织损伤和对盆腔血管的刺激，宫缩间歇时人工破膜宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩，注意纠正脱水。 术后—鼓励患者翻身，屈伸膝，踝、趾关节，早期下床活动，避免长时间的半卧位，多饮水,按摩,以增加下肢静脉血液回流,应用分级加压长筒袜或间歇性序贯充气泵。PE的护理措施 一般护理 病情观察 抗凝与溶栓治疗的护理 用药护理 消除再栓塞的危险因素 右心功能不全的护理 低排血量和低血压的护理护理措施一般护理 给氧患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，必要时予气管插管加压给氧,以提高动脉氧分压。 建立静脉通路避免患肢穿刺 休息患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。 保持大便通畅 饮食给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。 生活护理 心理护理应多与患者及家属沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感，取得配合。护理措施病情观察 严密观察病情变化注意神志变化，生命体征，阴道流血，尿量，周身有无淤血并做好。 密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。 观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。护理措施抗凝与溶栓治疗的护理按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。 肝素或低分子肝素：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。 华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。 溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置套管针以便取血。