机械通气预防反流误吸

机械通气时如何预防反流误吸浙大一院ICU高春华现状 口咽分泌物和胃内容物的返流，误吸很容易发生误吸，尤其鼻胃管伺者 显性误吸容易识别 隐性、微量误吸更常见 研究：同时接受机械通气和鼻胃管喂养的患者，约半数频繁发生隐性误吸，而这类患者并发肺炎的几率高出普通患者的4倍 诊断隐性误吸难，预防误吸非常重要病例 冷凝水 湿化水 转运、无创BIPAP通气 翻身、CPT 鼻胃管饲讨论重点 预防误吸的实践警戒 细节管理误吸的预防— 来自AACN实践警戒 无禁忌症患者床头抬高30-45度【B级】 尽量少用镇静剂【C级】 管饲患者，每4小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的耐受性【C级】 对于误吸高危风险的管饲患者，避免短时间内给予大量的管饲液【E级】 长期留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进行吞咽功能评估【C级】 保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊上的口咽分泌物清除干净。【B级】摇高床头 抬高床头使患者保持半坐卧位 推荐抬高床头(30°-40°)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸 但抬高床头45°不仅患者难以耐受，且增加护理难度。(实验组患者85％的时间无法抬高床头至45°）增减压疮的风险危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（30－45度)你做到了吗?认知高落实低翻身吸痰的影响，网上拉后忘记摇高提醒 进行操作时、或有禁忌症时可以把床头放低，但应尽早抬高床头 关于镇静镇痛 阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等,破坏上消化道动力,减慢胃排空. 镇静剂会减少患者的咳嗽和吞咽反射 HammasB,ThornSE,WattwilM.Propofolandgastriceffectsof morphine.ActaAnaesthesiolScand,2001,45(8):1023􀀁1027.无监测----勿镇静监护好呼吸、循环功能做好谵妄的预防和治疗维持浅镇静护士在程序化镇静管理中起重要作用IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.方法共有107名大的教学医院的ICU的注册护士参与，应答率为86%结果 护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关 为获得满意的镇静深度，需对护士进行 为达到镇静目标，需医护密切配合CritCareMed2007;35:2031–6护士在镇静管理中起重要作用—护士执行的镇静明显降低VAP发生率并缩短MV时间评估肠内营养耐受性 危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测肠内营养患者胃肠道耐受力：有无腹胀、腹痛、排便、排气、胃潴留量 胃胀会诱发返流，危重症患者每4小时检查胃潴留量 虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查胃潴留量和腹围，很难确定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是否能够耐受鼻饲胃潴留认识的争议 判断标准--量的争议美国肠外肠内营养协会(ASPEN)关于肠内营养的推荐意见：监测胃残余量的范围在200～500ml24H残留量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征（欧洲危重病学会腹部疾病工作组） 判断标准--频率的争议 2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每4～5小时监测1次 我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)：每4小时抽吸1次 2006年危重患者营养支持指导意见：在滴注过程中每6小时抽吸1次 每4小时>200ml胃潴留认识的争议 判断标准--结果的争议胃潴留是否引起鼻饲患者反流误吸还没有得到确定高胃残留量(胃潴留)并不是反流误吸高发的危险因素低胃残留量也不是说一定不发生反流误吸胃残余量和吸入性肺炎的发生之问没有确切的关系，当胃残余量较高的同时混杂有其他危险因素时，吸人性肺炎发生的风险增加（GCS<9，床头抬高角度<30o）不测量胃残余量能增加肠内营养摄人量，不增加呕吐和吸人性肺炎的发生率不测量胃残余量时每日将多接受约100ml内营养液无论是否监测胃残余量，其呕吐和呼吸机相关性肺炎的发生率相同胃潴留与误吸的关系 AmJCritCare.Authormanuscript;availableinPMC2009January15.Publishedinfinaleditedformas: AmJCritCare.2008November;17(6):512–520.206例危重患者进行一项前瞻性研究中发现胃潴留量与误吸没有一致性，即不管胃潴留量多少都会发生误吸(胃潴留量多时，误吸发生更频繁)。定时评估胃管的位置 胃管在使用过程中，通常会发生移位（咳嗽、恶心、吸痰等影响） 如果胃管末端在其他位置（如：食道），患者发生误吸的风险会增高 在一项对危重患者的研究发现：有116位患者留置小肠管，其中24位患者的管尖向上移位（23个移至胃，1个移至食道） 如果胃管在食道内,注入空气后病人会立即打嗝 回抽听气过水声检查有无气泡溢出 单独使用听诊法准确率为84%•回抽胃内容物准确率50%•测PH值准确率为56%临床检测方法对于疏忽插入呼吸道的位置错误是无效的胃内容物和呼吸道分泌物很容易混淆传统检测的方法可靠吗制酸剂的应用肺内pH值平均为7.73,肠内pH值为7.35,而胃内pH值则为3.90，当pH＜4时测pH的方法则非常准确,如pH>4时准确率为37%,帮助确定胃管位置的意义不大临床表现......如何监测胃残余量 使用60ML的注射器检查残余量 对于易弯曲或管径小的胃管，回抽胃液前可先打30ML的空气，这样有助于回抽 回抽尽可能多的液体，确保评估的准确性 改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（如将患者翻身有助于胃管的开口浸于更多的胃液中）建议 任何型号的胃管，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管 清醒患者询问其是否有腹部不适或恶心 出现呕吐，立即停止鼻饲并医生 触诊腹壁紧张感，测量腹围，或监测腹内压 评估胃肠道的表现：腹部膨隆、腹部不适、恶心呕吐、胃残余量多可能提示鼻饲液不耐受 当患者不能耐受胃管，或者曾发生误吸，推荐使用小肠营养管 小肠喂养，与胃喂养相比，降低了肺炎的风险 盲放、注空气法、螺旋形、重力锤、液囊空肠管……小肠营养同时胃肠减压 保持胃肠减压通畅 关注胃肠减压颜色的变化 口服给药途径 无创通气、转运、放平床头等特殊治疗操作时 导丝头端多个侧孔延长胃管置入长度，保证胃管末端达到幽门部，可有效防止营养液从胃管末端侧孔流出后反流，促进营养液在胃内消化，可减少反流误吸的发生率 鼻肠管型号：胃镜下8F护理难度大，易堵管 管子越粗，发生反流的机会越多 鼻胃管插入深度为60-70cm患者的误吸率较常规插入45-55cm者明显降低拔管后经口进食前评估吞咽功能 气管插管会影响患者的吞咽功能 在一项文献综述中发现：新拔除气管插管患者的吞咽困难的发生率增加，20%以上的患者出现吞咽困难气囊管理Thetrachealtube:gatewaytoventilator-associatedpneumoniaZolfaghariParjamSZolfaghari1*andDuncanLAWyncoll2andWyncollCriticalCare2011,15:310          http://ccforum.com/content/15/5/310气囊 <20cmH2O的气囊压是VAP的独立危险因素 频繁的含胃蛋白酶的胃内容微误吸是插管患者VAP的独立危险因素 强调足够的气囊密封的重要性，它可防止口咽分泌物吸入下呼吸道气囊皱褶、气囊与气管管壁之间的间隙微误吸时常发生Figure2.PhotographofvariousbenchtestedtrachealtubesofdifferentdesignsshowingtheinternalchannelscreatedandtheleakofliquidMaterialpastthecuff.TubecuffsAandBaremadefrompolyvinylchloride,andcuffsCandDwiththinpolyurethane(ChasanelongatedcylindricalshapeandDisataperedcuffdesign).TubeEistheLoTrach™ETtube.(PhotographcourtesyofDrPeterYoung,KingsLynn,UK.)形状：倒锥梨形气囊：超薄的聚氨酯（PU)自动化气囊压力管理预计气管插管时间大于24或48h使用新型气管插管气囊压力变化 研究指出随着患者的呼吸、咳嗽、吸痰等操作以及患者身体、头部体位变换、气管管径的改变以及镇静、肌松药物使用、体温变化、气囊内气体的慢性渗漏等因素均可导致目标气囊压力下降或升高建议 建议临床上在吸痰后30min内调整套囊内压力，必要时应立即调整，避免囊内压力过低或过高对患者的伤害（朱艳萍） 进行负压吸引吸痰时，气囊密闭性降低，负压越大，泄漏量越大；增大气囊压可减少泄漏 建议在吸痰时适当增大气囊压，吸痰结束后恢复DaveMH，FrotzlerA．WeissM．Closedtrachealsuctionandfluidaspirationpastthetrachealtube．Impactoftubecuffandairwaypressure[J]．MinervaAnestesiol，2011，77：166一171．I。izvC，SwinnenW．LabeauS，eta1．Cuffpressureofendotrachealtubesafterchangesinbodypositionincriticallyillpatientstreatedwithmechanicalventilation『J]．AmJCritCare，2014，23：el—e8．无锡市第二人民医院自主研发连续自动检测调压气囊测压仪国家实用新型专利，ZL201220191762.0对照组：人工气囊监测表每8h监测调整一次试验组：使用人工气道气囊压力连续监测控制仪，设定高低范围，高停低冲持续监测气囊压 三通的一端接测压表，另一端接一次性压力传感器（压力传感器的单向阀与大气封闭，不接生理盐水），连接心电监护仪， 置压力传感器于右心房水平（平卧位腋中线第四肋间）调零， 传感器与气囊相通时心电监护仪持续显示气囊压力值 一次性压力传感器位置在气囊水平上下50cm内对监测到的气囊压力无影响 一次性压力传感器和气囊压力表监测的气管插管气囊压力基本一致注意安全 聚氨酯制成的锥形气囊导管，可有效地阻止气囊上滞留物下流；甚至在导管发生移动时，误吸发生率仅5％，而对照组高达67％。 推荐意见：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者(推荐级别：A级)。气囊破裂的处理 对外气囊破裂者，将破裂的外气囊剪下，用一次性头皮针管连接一个完好的气囊进行替换 术后应直接将气囊测压表连接气囊持续测压2h，监测有无内气囊破裂情况Endotrachealtubewithsubglotticsuctionportplacedposteriorlyandabovethecufffordrainageofpooledsecretioninthesemi-recumbentposition.Intermittentsuctionisappliedtoavoidischaemicinjurytothetrachealmucosa.声门下分泌物引流持续间断：倾向持续+间歇持续声门下吸引是采用负压吸引装置对痰池上分泌物进行持续性引流，引流充分（前后不连贯），但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症间断声门下吸引则间断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前VAP 插管每增加1天，VAP的风险增加1-3%，与未插管患者相比，患肺炎的风险增加6-20倍 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）是重症医学科（ICU）内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一 在我国，VAP发病率在4.7-55.8％或4-49.3/1000机械通气日，病死率为19.4-51.6%。 呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013)中华医学会重症医学分会中华内科杂志2013年6月第52卷第6期细节管理 口腔护理 气囊的管理 冷凝水的管理 囊上吸引管理 镇静每日唤醒 预防深静脉血栓 导管固定 特殊治疗、操作时的管理 肠内营养的改变 气管导管生物膜 及时发现误吸…….插管每增加1天，VAP的风险增加1-3%，与未插管患者相比，患肺炎的风险增加6-20倍VAP发病率在4.7-55.8％或4-49.3/1000机械通气日，病死率为19.4-51.6%口腔护理的认识 口腔细菌定植被认为是引起VAP的重要原因之一 0.12%洗必泰每天至少2次冲洗口腔，牙龈和舌每天至少2次软毛牙刷刷牙，1.5%过氧化氢清洁口腔斑块 口腔护理和培训计划 目标是清除牙菌斑的特别是在牙龈边缘和近端齿面 口干首选的治疗方法是定期用水或生理盐水湿润,唾液替代品或应用保湿凝胶 牙膏可以增加舒适度评估：初始、每日刷牙时建议床头抬高囊上引流堵塞处理 囊上引流导管较细，容易发生阻塞，使引流效果不佳，此时不宜用盐水等冲洗引流导管，易致气囊上滞留物冲洗至下呼吸道，造成感染 建议推注空气排除阻塞『35]DePewCL．McCarthyMS．Subglotticsecretiondrainage．Aliteraturereview『J]．AACNAdvCritCare，2007，18：366-379．导管居中固定呼吸机放置：床头、左侧、右侧套管跟着东倒西歪及时发现误吸 用葡萄糖氧化酶试纸和血糖仪测定肺内分泌物是否含糖,当数值超过1.1mmol/L时为阳性,但此实验有时会出现假阳性 也可在营养液中加入食用蓝染料,观察气管支气管分泌物的颜色,这也是有效的方法,但不如葡萄糖氧化酶反应敏感 亚甲蓝染色营养液的胃反流误吸症状监测方法 使用亚甲蓝染色营养液后观察气道分泌物颜色的诊断方法，与胃蛋白酶测定法之间，在检测结果方面无显著差异(P>o．05)改良肠内营养输注改良法：应用肠内营养泵控制，以80～100ml/h速度输入，每输注4h停止1h。每次输注后用20～30ml温开水冲洗胃管，下次输注前常规用50ml注射器回抽胃内残余量，将残余量抽吸弃去。如回抽胃内残余量＞100ml则暂停输入，必要时行胃肠减压或遵医嘱使用胃动力药，以促进胃排空，间隔1h再次回抽胃内残余量，直至＜100ml，方可继续输注传统法：持续泵注暂停管饲、接胃肠减压 转运 翻身、CPT 行无创机械通气 经鼻吸痰 气切、穿刺等床边操作手术 ……小结 病人体位、足够的和频繁的口腔卫生，气囊上方吸引、气囊的维护压力和压力溃疡预防---指南中预防VAP的高影响护理集束化策略 新的策略：减少VAP的发生率需要合并指南、资源、教育和领导 翻身吸痰的影响，网上拉后忘记摇高206例危重患者进行一项前瞻性研究中发现胃潴留量与误吸没有一致性，即不管胃潴留量多少都会发生误吸(胃潴留量多时，误吸发生更频繁)。