新生儿总论

新生儿总论新生儿总论一　概念二新生儿分类三正常足月儿和早产儿特点四几种常见的特殊生理状态五正常足月儿和早产儿护理一概念新生儿(newborn):出生~生后28天的活产儿活产儿（世界卫生组织标准）： 出生体重≥500克（不论胎龄大小）， 有呼吸、心跳、脐血管搏动或明确的肌肉收缩等任何一项生命现。 目前国际报道抢救成功最小的新生儿体重为295克,国内530克。*新生儿(neonate，newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，近数十年来发展十分迅速，现已渐形成独立的学科。新生儿是胎儿的继续，与产科密切相关，因此，又是围生医学(perinatology)的一部分。。 围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。新生儿学研究新生儿生理、病理、疾病防治等方面的科学为新生儿学 既是儿科学范畴又是围生期医学的一部分。*新生儿是胎儿的继续，与产科关系密切，因此又是围生医学的一部分 2围生期定义：指围绕着出生前后一个特定时间把它做为从胎儿到新生儿过渡时期 我国规定围生期时间期限：从妊娠28周至生后7天。 围生儿：死亡率和发病率↑，尤其是生后24小时内*围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：①自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天；②自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天③妊娠28周至生后28天；④自胚胎形成至生后7天。我国目前采用第一种定义。围生期的婴儿称围生儿，由于经历了宫内迅速生长、发育，以及从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小时内。围生学此期研究：主要研究孕母、胎儿、新生儿在围生期健康问题，它涉及到产科、新生儿科和有关遗传、免疫、生化、营养等领域，其与提高人口素质和降低围生期死亡率密切相关。二新生儿分类以胎龄分类以体重分类以体重和胎龄关系分类以生后周龄分类高危儿 1以胎龄分类胎龄：从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止足月儿(fullterminfant)：37周≤胎龄<42周（259~293天） 早产儿(preterminfant)： 胎龄＜37足周（259天）,又称未成熟儿。 过期产儿(post-terminfant)：胎龄≥42周（294天）*胎龄(gestationalage，GA)是从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。 过期产儿足月儿 过期产儿 2以体重分类生后1小时内体重正常体重儿：体重≥2500~≤4000克 低体重儿：体重＜2500克（与胎龄无关，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿）极低体重儿：体重＜1500克超低体重儿：体重＜1000克巨大儿：体重＞4000克*出生体重(birthweight，BW)指出生1小时内的体重。① 图片以体重分类 巨大儿 正常体重儿 极低出生体重儿超低出生体重儿 3以体重和胎龄关系分类小于胎龄儿：体重在同胎龄平均值第10个百分位数以下（体重<2500克的足月儿为足月小样儿）适于胎龄儿：体重在同胎龄平均值第10~90百分位数者大于胎龄儿：体重在同胎龄平均值第90百分位数以上者以体重和胎龄关系分类500750100012501500175020002250250027503000325035003750400042504500470050002426283032343638404244早产足月产过期产胎龄（周）出生体重（克）第90百分位第50百分位第10百分位大于胎龄适于胎龄小于胎龄新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线 4以生后周龄分类:早期新生儿：　　　　　　生后1周内新生儿晚期新生儿：　　　　　生后2~4周内新生儿*早期新生儿也就是围生儿，其发病率和死亡率在整个新生儿时期最高，需要特殊监护和护理； 5高危儿(highriskneonate)：定义指已发生或可能发生危重疾病又需特殊监护者 多见于以下情况： 母亲情况：糖尿病、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒、Rh阴性、有死胎死产史、性传播史。分娩史异常：妊高征、子痫、先兆子痫、羊膜早破、胎盘早剥、羊水污染、各种难产、用镇静和止疼药。胎儿异常：Apgar评分<7分、脐带绕颈、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、严重先天畸形和疾病。三正常足月儿和早产儿特点正常足月儿与早产儿外观特点正常足月儿与早产儿生理特点1正常足月儿与早产儿外观特点（生后24-48小时观察） 足月儿 早产儿外表 四肢屈曲状 肌张力差体重 ＞2500g（3000g） ＜2500g身长 ＞47cm（50cm） ＜47cm皮肤 红润，皮下脂肪丰富，毳毛少 绛红，水肿，发亮，毳毛多头发 分条清楚 细而卷，乱如绒线颅骨 坚硬 软化，头大耳壳 软骨发育良好，耳舟成形、直挺软骨发育不良，耳舟不清乳腺 结节＞4mm(7mm） 无结节，或结节＜4mm指、趾甲达到或超过指趾尖 未达指、趾尖跖纹 遍及整个足底 少或无纹外生殖器男婴：睾丸已降，阴囊有多皱摺睾丸未降、阴囊少皱摺女婴：大阴唇遮盖小阴唇 大阴唇不能遮盖小阴唇外表 足月儿 四肢屈曲状早产儿 肌张力差皮肤耳壳乳腺跖纹 2正常足月儿与早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统体温调节能量和体液代谢神经系统免疫系统生理特点一、呼吸系统胎肺充满液体，出生后要保证正常呼吸，通过三个途径排出肺液（吸收不全--湿肺）产道挤压，口鼻排出毛细血管吸收淋巴管吸收 胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸频率：40次/分左右（足月儿生后1h内可以达60~80次/分） 节律：呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 早产儿常不规则、重者呼吸暂停 呼吸暂停： 呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分 及发绀 呼吸系统二、循环系统 脐带的结扎和脐血管血流的终止 肺循环阻力的降低 体循环压力上升 卵圆孔、动脉导管关闭 胎儿血液循环 生后血液循环*经过交换，富含氧及营养物质经脐静脉通过静脉导管、肝门静脉经下腔静脉，进入右心房，并且2/3以上立即经卵圆孔入左心房—左心室—升主动脉和主动脉弓分支。未经卵圆孔的下腔静脉血及上腔静脉血入右心房—左心室—肺动脉—大部分经动脉导管—降主动脉，小部分经肺静脉入左心房。升、降主动脉血流经各器官，再通过脐动脉至胎盘。完成胎儿循环向成人循环转变：出生后脐带结扎，呼吸建立，左心压力增加￫卵圆孔、动脉导管功能上关闭。 持续胎儿循环(PFC)又称持续肺动脉高压(PPH) 炎症、酸中毒、低氧血症￫肺动脉痉挛，右心压力增高￫卵园孔、动脉导管重新开放￫右向左分流￫严重紫绀、低氧血症。*循环系统：出生后血液循环动力学发生重大变化：①胎盘—脐血循环终止；②肺循环阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；④卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistentfetalcirculation，PFC)或持续肺动脉高压。临床上出现严重紫绀，低氧血症，且吸人高浓度氧紫绀不能减轻。新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次/分。足月儿血压平均为70／50mmHg(9．3／6．7kPa)。早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。心率：足月儿140次/分左右（90~160次/分）早产儿平均120~140次/分 血压：足月儿平均50~80/30~50mmHg 早产儿较低 循环系统溢奶胃水平食管下部括约肌松弛→幽门括约肌较发达→消化道功能差消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高消化系统有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒及过敏症状↓→→*消化系统：足月儿出生时吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于大量的流质及乳汁中营养物质的吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进入血循环，引起中毒症状。除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约2～3天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其它消化道畸形。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要原因，同时对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下，易发生药物中毒。   早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当等可引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生核黄疸。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。除淀粉酶外，消化酶已成熟￫不宜过早喂淀粉类食物肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足￫生理性黄疸对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下￫发生药物中毒 早产儿 消化酶不足、胆酸分泌少 →坏死性小肠结肠炎 肝功能不完善 凝血因子不足→颅内出血 蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少→低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低 →生理性黄疸重、易患胆红素脑病胎便形态黏稠，墨绿色其中85%～95%为混合着肠壁上皮细胞、胎毛、胎脂、胆汁黏液及所吞咽羊水中的部分固体成分。 出生24小时内排出，3~4天排完 早产儿排出常延迟 ＞24小时不排胎便，3~4天后仍无正常排便为异常*胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约2～3天排完。大便足月儿肾结构发育已完成功能不成熟，浓缩功能差生后24h内排尿，48h无尿为异常，一周内每日20次不能迅速处理多余的水和溶质，易钠潴留，发生水肿；也亦发生脱水 泌尿系统*泌尿系统：足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒(1atemetabolicacidosis)，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下→低钠血症葡萄糖阈值低→糖尿肾小管排酸能力差，尤其喂普通牛奶，内源性氢离子多→晚期代谢性酸中毒泌尿系统血容量：与脐带结扎时间有关足月儿平均85ml/kg120早产儿90-105ml/kg血红蛋白：生后一周内>170克/L胎儿型（HbF）70%成人型（HbA）30%新生儿贫血：生后2周内静脉血Hb≤130g/L或毛血管血Hb≤145g/L血液系统*血液系统：足月儿出生时血红蛋白为170g／L(140～200g／L)，由于刚出生时入量少、不显性失水等原因，血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24小时最高，约于第一周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70％～80％，5周后降至55％，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0．04～0．06，4—7天迅速降至0.005-0．015，4--6周回升至0．02～0．08。血容量为85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35％的血容量。白细胞数生后第1天为15～20X109／L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4—6天中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低。早产儿血容量为85一110ml／kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。网织红细胞：生后3天内0.04~0.06，4~7天后下降至0.005-0.015 白细胞计数： 刚出生时15~20×109/L，中性为主，3天后下降,4-7天后以淋巴细胞为主 血液系统血液系统血小板计数：150∼250×109/L 凝血因子： 胎儿肝脏维生素K储存量少， 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低， 生后常规应用维生素K1 脑相对大，占体重10~20%（成人仅2%）胎龄越小，脑相对越大兴奋性低,睡眠多 曲肌占优势 具备完善的觅食、吞咽、拥抱、握持等反射；味觉发育良好。神经系统*神经系统：新生儿脑相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。出生后头围生长速率约为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2～3小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性原始反射。临床上常用的原始反射如下：①觅食反射(rootingreflex)：用左手托婴儿呈半卧位，右手食指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧。②吸吮反射（suckingreflex）：将乳头或奶嘴放人婴儿口内，会出现有力的吸吮动作。③握持反射(graspreflex)：将物品或手指置人婴儿手心中，立即将其握紧。④拥抱反射(Mororeflex)：新生儿仰卧位，拍打床面后其双臂伸直外展，双手张开，然后上肢屈曲内收，双手握拳呈拥抱状。 正常情况下，上述反射生后数月自然消失。如新生儿期这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征（Kernig征）、巴彬斯基征(Babinski征)和佛斯特征(Chvostek征)等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。 早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全。此外，尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围—脑室内出血及脑室周围白质软化。神经系统临床常用的原始反射：觅食、吸吮、握持、拥抱反射。自然消退时间：生后数月早产儿；胎龄越小以上反射愈难引出或反射不完整。原始反射 吸吮反射 拥抱反射 觅食反射 握持反射体温调节功能差体温调节中枢发育不完善产热少，散热多 棕色脂肪(brownfat）产热 早产儿棕色脂肪少，无寒战反应 低体温、或寒冷损伤体温调节*体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度(neutraltemperature)是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。体重、出生日龄不同，中性温度也不同(表7-3)。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为50％一60％。环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。   早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温；汗腺发育差，环境温度过高体温亦易升高。中性温度（适中温度）：指能保持新生儿正常体温，使机体耗氧量最少、新陈代谢率最低、蒸发散热量少的环境温度。 与中性温度相关的因素：体重、出生日龄 出生体重越低、日龄越小所需中性温度越高体温调节基础热量：50kcal／(kg.d)总热卡需要量:100～120kcal/kg/d（418～502KJ/kg/d）早产儿一周内不能达此量，静脉营养 生理性体重下降： 生后1周末体重降至最低点(约BW的10％) 10d左右恢复到出生时体重 早产儿，体重下降程度重（BW的10％～20%) 恢复速度较足月儿慢 能量和体液代谢*能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kI／kg(50kcal／kg)，每日总热量约需418～502kJ,／kg(100～120kcal／kg)。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。    初生婴儿体内含水量占体重的70～80％，且与出生体重及日龄有关，出生体重越低、日龄越小、含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60—100ml,／kg，以后每日增加30ml／kg，直至每日150～180ml／kg。生后由于体内水分丢失较多，导致体重下降，约1周末降至最低点(小于出生体重的10％)，10天左右恢复到出生体重，称生理性体重下降。     足月儿钠需要量为1～2mmol／(kg·d)，<32周早产儿为3～4mmol／(kg·d)；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1～2mmol／(kg·d)。  液体需要量（ml/(kg.d)）与体重和日龄有关出生体重出生日龄＜1000g～1500g～2500g＞2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160（体内含水量占体重的70%～80%）钠需要量：足月儿1~2mmol/kg/d32周以下早产儿3~4mmol/kg/d 钾需要量： 出生10天内一般不补充， 10天后1~2mmol/kg/d能量和体液代谢免疫功能不成熟，易患感染性疾病非特异性免疫功能屏障功能差：皮肤粘膜薄，脐部为开放伤口呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少血脑屏障发育未完善免疫系统*免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤粘膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血脑屏障发育未完善，易患细菌性mn炎。血浆中补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬肋低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含20低；IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。抗体免肋答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿更差。随着不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。  特异性免疫功能免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘→感染(尤其革兰阴性杆菌)T细胞免疫功能低下→免疫应答无能 四几种常见的特殊生理状态生理性黄疸马牙和螳螂嘴乳腺肿大和假月经新生儿粟粒疹黄疸生理性黄疸 出现时间：出生后2~3天 高峰时间：出生后4~5天 自然消退时间：足月儿2周内 早产儿3~4周 血清胆红素浓度： 足月儿<221µmoI/L(12.9mg/dI) 早产儿<257µmoI/L(15mg/dI) 病理性黄疸黄疸出现早：生后24小时内黄疸重:血清胆红素浓度>221~256µmoI/L或每日上升85µmoI/L(5mg/dI)持续时间长：足月儿>2周，早产儿>4周黄疸退而复现血清直接胆红素浓度>34µmoI/L(2mg/dI)部位口腔上腭中线和齿龈形状黄白色、米粒大小的小颗粒原因上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成,数周后可自然消退螳螂嘴:口腔两侧颊部有一个较厚的脂肪垫隆起。马牙*上皮珠和马牙部位口腔上腭中线和齿龈形状黄白色、米粒大小的小颗粒原因上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退*在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成，俗称“马牙”不需做任何处理，切不可用针挑或用毛巾擦，否则容易损伤粘膜，造成感染。螳螂嘴和新生儿齿 螳螂嘴：两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，利于吸吮乳汁 新生儿齿：下切齿或其他部位有早熟齿*两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，烈于吸吮乳汁。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿乳腺肿大男女新生儿生后4～7天乳腺如蚕豆或核桃大小2～3周消退切忌挤压，以免感染母体雌激素中断所致*男女新生儿生后4—7天均耐乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2～3周消退切忌挤压，以免感染；部分女婴生后5—7天阴道流出少许血性分泌物，或大量非脓性分泌物，可持续1周。上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致。假月经女婴生后5～7天阴道流出少许血性分泌物或大量非脓性分泌物可持续1周来自母体的雌激素中断所致新生儿粟粒疹鼻尖、鼻翼、颜面部皮脂腺堆积形成小米粒大小、黄白色皮疹脱皮后自然消失*颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失新生儿红斑生后1～2天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失足月儿及早产儿护理 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染 皮肤粘膜护理 预防接种 新生儿筛查保暖保持中性温度：自控式开放式抢救台维持体温恒定绒布帽：头部表面积大，散热多热水袋：避免烫伤，捂热综合症暖箱：早产儿小早产：塑料薄膜*保暖：生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿，并采取各种保暖，使婴儿处于中性温度中。早产儿、尤其出生体重<2000g或低体温者，应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，并根据体重、日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置容易滋生“水生菌”，故应每日换水，并加1：10000硝酸银2ml。无条件者可采取其他保暖措施，如用热水袋(应注意避免烫伤)等。因新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节可戴绒布帽。喂养正常足月儿母乳生后半小时哺乳提倡按需哺乳*正常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳。无母乳者可给配方乳，每3小时1次，每日7～8次。奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循从小量渐增的原则，以奶后安静、无腹胀和理想的体重增长(15～30g／d，生理性体重下降期除外)为标准。   早产儿也应母乳喂养。与足月人乳相比，早产儿的母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能量、矿物质、微量元素和IgA，可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿、或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养，也可暂行人工喂养。开始先试喂5％葡萄糖水，耐受后用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短，并且根据奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况(理想的每天增长为10～15g／kg)调整。哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。   足月儿生后应肌注1次维生素K10．5～ling，早产儿连用3天。生后4天加维生素C50～100mg／d，10天后加维生素A500—10001U／d，维生素D400一10001U／d，4周后添加铁剂，足月儿每日给元素铁2rog／kg，极低出生体重儿每日给3—4mg／kg，并同时加用维生素E25U和叶酸2．5mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周600～7501U／kg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。配方乳无母乳者方法3小时1次，每日7～8次奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，从小量渐增标准奶后安静、无腹胀体重增长理想（15～30g∕d，生理性体重↓期除外）喂奶拍背早产儿方式母乳早产儿配方乳←无母乳者方法哺乳经口管饲←吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿乳量因人而异胎龄愈小，每次哺乳量愈少，间隔时间愈短 早产儿喂乳量与间隔时间 出生体重(g)﹤10001000~14991500~19992000~2499 开始量(mI)1~23~45~1010~15 隔次增加量(mI/d)125~1010~15 哺乳间隔时间(h)122~33标准奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长理想（每天增长10～15g/kg） 哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养补充维生素维生素K1足月儿生后肌注1次0.5～1mg早产儿连用3天维生素C生后4天50~100mg∕d维生素A10天后加500～1000IU∕d维生素D400～1000IU∕d预防“生理性贫血”铁4周后添加足月儿元素铁2mg∕（kg·d）极低出生体重儿3～4mg∕（kg·d）呼吸管理保持呼吸道通畅,维持有效呼吸⑴新生儿出生后立即迅速清拭口鼻,保持呼吸道通畅;⑵及时处理早产儿的缺氧及呼吸暂停;⑶及时清除口鼻腔呕吐物、分泌物;⑷喂奶后抱起轻拍背部，取侧卧位或平卧头偏向一侧;⑸呕吐患儿可予头高脚低位;⑹经常检查鼻腔是否通畅;⑺保持新生儿于舒适、安全体位.（8）仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲*保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧，但吸人高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病(retinopathyofpre—maturity，ROP)和慢性肺部疾病(chroniclungdisease，CLD)。因此，吸氧流量或浓度应以维持动脉血氧分压6．7～9．3kPa(50～70mmHg)或经皮血氧饱和度90％～95％为宜。切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停(apnea)者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，同时可给予氨茶碱静脉注入，负荷量为4～6mg／kg，12小时后给予维持量2 4mg／(kg·d)，分2～4次给药。低氧血症时吸氧注意事项在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度维持动脉PaO250～80mmHg切忌给早产儿常规吸氧、避免氧中毒呼吸暂停(apnea) 弹、拍打足底或托背→刺激呼吸 氨茶碱静滴 负荷量4～6mg∕kg,12h后 维持量2～4mg∕（kg·d）,分2～4次给药 反复发作→机械通气 继发性呼吸暂停→病因治疗 持续呼吸道正压给氧鼻塞CPAP机械通气预防感染严格遵守消毒隔离接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离避免过分拥挤防止空气污染杜绝乳制品污染*预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和杜绝乳制品污染。皮肤粘膜护理勤洗澡、勤换尿布，保持皮肤清洁做好口腔粘膜护理衣服、尿布柔软*皮肤粘膜护理：①勤洗澡，保持皮肤清洁。每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布防止红臀或尿布疹发生。②保持脐带残端清洁和干燥。一般生后3—7天残端脱落，脱落后如有粘液或渗血，应用碘伏消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，用双氧水或碘酒消毒。③口腔粘膜不宜擦洗。④衣服宜宽大，质软，不用钮扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。注意脐部护理 保持脐带残端清洁和干燥粘液或渗血—碘伏消毒或重新结扎肉芽组织—硝酸银烧灼局部化脓感染—双氧水或碘酒消毒预防接种卡介苗：生后3天乙肝疫苗：生后第1天新生儿筛查甲低苯丙酮尿症*预防接种：①卡介苗：生后3天接种，目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后2—3周出现红肿硬结，约10X10mm，中间逐渐形成白色小脓疱，自行穿破后呈溃疡，最后结痂脱落并留下一永久性圆形疤痕。皮上接种1—2周即出现红肿，3～4周化脓结痂，1—2个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕疤痕。早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，应绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。②乙肝疫苗：生后第1天、1个月、6个月时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次，每次5昭。母亲为乙肝病毒携带者、或乙肝患者，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白(HBIg)0．5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10ug。谢谢*新生儿(neonate，newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，近数十年来发展十分迅速，现已渐形成独立的学科。新生儿是胎儿的继续，与产科密切相关，因此，又是围生医学(perinatology)的一部分。。 围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。*新生儿是胎儿的继续，与产科关系密切，因此又是围生医学的一部分*围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：①自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天；②自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天③妊娠28周至生后28天；④自胚胎形成至生后7天。我国目前采用第一种定义。围生期的婴儿称围生儿，由于经历了宫内迅速生长、发育，以及从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小时内。*胎龄(gestationalage，GA)是从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。*出生体重(birthweight，BW)指出生1小时内的体重。①*早期新生儿也就是围生儿，其发病率和死亡率在整个新生儿时期最高，需要特殊监护和护理；*经过交换，富含氧及营养物质经脐静脉通过静脉导管、肝门静脉经下腔静脉，进入右心房，并且2/3以上立即经卵圆孔入左心房—左心室—升主动脉和主动脉弓分支。未经卵圆孔的下腔静脉血及上腔静脉血入右心房—左心室—肺动脉—大部分经动脉导管—降主动脉，小部分经肺静脉入左心房。升、降主动脉血流经各器官，再通过脐动脉至胎盘。*循环系统：出生后血液循环动力学发生重大变化：①胎盘—脐血循环终止；②肺循环阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；④卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistentfetalcirculation，PFC)或持续肺动脉高压。临床上出现严重紫绀，低氧血症，且吸人高浓度氧紫绀不能减轻。新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次/分。足月儿血压平均为70／50mmHg(9．3／6．7kPa)。早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。*消化系统：足月儿出生时吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于大量的流质及乳汁中营养物质的吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进入血循环，引起中毒症状。除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约2～3天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其它消化道畸形。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要原因，同时对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下，易发生药物中毒。   早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当等可引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生核黄疸。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。*胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约2～3天排完。*泌尿系统：足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒(1atemetabolicacidosis)，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。*血液系统：足月儿出生时血红蛋白为170g／L(140～200g／L)，由于刚出生时入量少、不显性失水等原因，血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24小时最高，约于第一周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70％～80％，5周后降至55％，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0．04～0．06，4—7天迅速降至0.005-0．015，4--6周回升至0．02～0．08。血容量为85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35％的血容量。白细胞数生后第1天为15～20X109／L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4—6天中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低。早产儿血容量为85一110ml／kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。*神经系统：新生儿脑相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。出生后头围生长速率约为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2～3小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性原始反射。临床上常用的原始反射如下：①觅食反射(rootingreflex)：用左手托婴儿呈半卧位，右手食指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧。②吸吮反射（suckingreflex）：将乳头或奶嘴放人婴儿口内，会出现有力的吸吮动作。③握持反射(graspreflex)：将物品或手指置人婴儿手心中，立即将其握紧。④拥抱反射(Mororeflex)：新生儿仰卧位，拍打床面后其双臂伸直外展，双手张开，然后上肢屈曲内收，双手握拳呈拥抱状。 正常情况下，上述反射生后数月自然消失。如新生儿期这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征（Kernig征）、巴彬斯基征(Babinski征)和佛斯特征(Chvostek征)等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。 早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全。此外，尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围—脑室内出血及脑室周围白质软化。*体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度(neutraltemperature)是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。体重、出生日龄不同，中性温度也不同(表7-3)。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为50％一60％。环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。   早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温；汗腺发育差，环境温度过高体温亦易升高。*能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kI／kg(50kcal／kg)，每日总热量约需418～502kJ,／kg(100～120kcal／kg)。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。    初生婴儿体内含水量占体重的70～80％，且与出生体重及日龄有关，出生体重越低、日龄越小、含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60—100ml,／kg，以后每日增加30ml／kg，直至每日150～180ml／kg。生后由于体内水分丢失较多，导致体重下降，约1周末降至最低点(小于出生体重的10％)，10天左右恢复到出生体重，称生理性体重下降。     足月儿钠需要量为1～2mmol／(kg·d)，<32周早产儿为3～4mmol／(kg·d)；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1～2mmol／(kg·d)。  *免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤粘膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血脑屏障发育未完善，易患细菌性mn炎。血浆中补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬肋低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含20低；IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。抗体免肋答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿更差。随着不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。  **在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成，俗称“马牙”不需做任何处理，切不可用针挑或用毛巾擦，否则容易损伤粘膜，造成感染。*两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，烈于吸吮乳汁。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿*男女新生儿生后4—7天均耐乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2～3周消退切忌挤压，以免感染；部分女婴生后5—7天阴道流出少许血性分泌物，或大量非脓性分泌物，可持续1周。上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致。*颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失*保暖：生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿，并采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。早产儿、尤其出生体重<2000g或低体温者，应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，并根据体重、日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置容易滋生“水生菌”，故应每日换水，并加1：10000硝酸银2ml。无条件者可采取其他保暖措施，如用热水袋(应注意避免烫伤)等。因新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节可戴绒布帽。*正常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳。无母乳者可给配方乳，每3小时1次，每日7～8次。奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循从小量渐增的原则，以奶后安静、无腹胀和理想的体重增长(15～30g／d，生理性体重下降期除外)为标准。   早产儿也应母乳喂养。与足月人乳相比，早产儿的母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能量、矿物质、微量元素和IgA，可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿、或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养，也可暂行人工喂养。开始先试喂5％葡萄糖水，耐受后用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短，并且根据奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况(理想的每天增长为10～15g／kg)调整。哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。   足月儿生后应肌注1次维生素K10．5～ling，早产儿连用3天。生后4天加维生素C50～100mg／d，10天后加维生素A500—10001U／d，维生素D400一10001U／d，4周后添加铁剂，足月儿每日给元素铁2rog／kg，极低出生体重儿每日给3—4mg／kg，并同时加用维生素E25U和叶酸2．5mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周600～7501U／kg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。*保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧，但吸人高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病(retinopathyofpre—maturity，ROP)和慢性肺部疾病(chroniclungdisease，CLD)。因此，吸氧流量或浓度应以维持动脉血氧分压6．7～9．3kPa(50～70mmHg)或经皮血氧饱和度90％～95％为宜。切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停(apnea)者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，同时可给予氨茶碱静脉注入，负荷量为4～6mg／kg，12小时后给予维持量2 4mg／(kg·d)，分2～4次给药。*预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和杜绝乳制品污染。*皮肤粘膜护理：①勤洗澡，保持皮肤清洁。每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布防止红臀或尿布疹发生。②保持脐带残端清洁和干燥。一般生后3—7天残端脱落，脱落后如有粘液或渗血，应用碘伏消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，用双氧水或碘酒消毒。③口腔粘膜不宜擦洗。④衣服宜宽大，质软，不用钮扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。*预防接种：①卡介苗：生后3天接种，目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后2—3周出现红肿硬结，约10X10mm，中间逐渐形成白色小脓疱，自行穿破后呈溃疡，最后结痂脱落并留下一永久性圆形疤痕。皮上接种1—2周即出现红肿，3～4周化脓结痂，1—2个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕疤痕。早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，应绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。②乙肝疫苗：生后第1天、1个月、6个月时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次，每次5昭。母亲为乙肝病毒携带者、或乙肝患者，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白(HBIg)0．5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10ug。