外科学第八版全套课件 脊髓脊柱损伤

外科学脊柱、脊髓损伤 目的和要求1.掌握胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则2.熟悉脊柱骨折的治疗原则3.了解胸腰椎骨折的分类第45章脊柱、脊髓损伤 重点和难点1.重点：胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则2.难点：脊髓损伤的病理、临床表现及诊断第45章脊柱、脊髓损伤第一节脊柱骨折SpineFracture第45章脊柱、脊髓损伤 脊柱骨折(fractureofthespine)十分常见，约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命。第45章脊柱、脊髓损伤 三柱学说（threecolumn）Louis(1977)Denis(1983)第45章脊柱、脊髓损伤脊柱骨折分类颈椎骨折分类胸腰椎骨折分类一二第45章脊柱、脊髓损伤 1.屈曲型损伤(1)压缩型骨折：较为多见(2)骨折-脱位（一）颈椎骨折分类第45章脊柱、脊髓损伤 2.垂直压缩型损伤(1)Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓双侧骨折(2)爆裂型骨折——四肢瘫痪发生率可高达80%（一）颈椎骨折分类第45章脊柱、脊髓损伤（一）颈椎骨折分类 3.过伸损伤(1)无骨折-脱位的过伸损伤(2)枢椎椎弓骨折第45章脊柱、脊髓损伤 4.齿状突骨折Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折Ⅱ型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧第45章脊柱、脊髓损伤（一）颈椎骨折分类 1.Denis依据骨折的稳定性将其分为：(1)稳定性骨折stablefractures(2)不稳定性骨折unstablefractures（二）胸腰椎骨折分类第45章脊柱、脊髓损伤 稳定性骨折 不稳定性骨折轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折①三柱中有两柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；③累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。第45章脊柱、脊髓损伤 2.依据骨折形态分类(1)压缩骨折——椎体前方受压缩楔形变（二）胸腰椎骨折分类第45章脊柱、脊髓损伤 2.依据骨折形态分类(2)爆裂骨折——椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位（二）胸腰椎骨折分类第45章脊柱、脊髓损伤 2.依据骨折形态分类(3)Chance骨折（二）胸腰椎骨折分类Chance骨折示意图第45章脊柱、脊髓损伤 2.依据骨折形态分类(4)骨折-脱位（二）胸腰椎骨折分类第45章脊柱、脊髓损伤 1、病史（1）严重外伤病史（2）主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活动受限，胸腰椎损伤后腹胀、腹痛（与腹腔损伤鉴别）（3）颅脑、胸、腹脏器的合并损伤脊柱骨折临床表现第45章脊柱、脊髓损伤 2、体征（物理检查）脊柱骨折临床表现压痛畸形肌力体位反射感觉能否站立行走、是强迫体位或是自由体位必须用手指从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤胸腰段脊柱骨折常可看见或扪到后凸畸形第45章脊柱、脊髓损伤 2、体征（物理检查）压痛畸形肌力体位反射感觉分为6级，即0~5级认真检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失或过敏”注意会阴部感觉膝、踝反射；病理反射；肛门括约肌反射和球海绵体反射第45章脊柱、脊髓损伤 影像学检查X线片CTMRI其他第45章脊柱、脊髓损伤第45章脊柱、脊髓损伤 诊断脊柱骨折诊断1.详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍2.注意多发伤3.检查应全面4.X线检查：常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位、CT检查、MRI第45章脊柱、脊髓损伤 平板法 搬运手法滚动法平托法急救搬运第45章脊柱、脊髓损伤脊柱骨折不正确搬运法X第45章脊柱、脊髓损伤脊柱骨折治疗颈椎损伤胸腰椎损伤一二第45章脊柱、脊髓损伤 颈椎损伤的治疗ABCDE（一）颈椎损伤BreathingCirculationDisabilityExposureAirway第45章脊柱、脊髓损伤 颈椎损伤的治疗保护头颈轻微牵引缓慢移动暂时固定第45章脊柱、脊髓损伤 稳定性方先之法手术台法高低桌法Danis悬吊复位法Watson-Jones——三桌法（二）胸腰椎损伤第45章脊柱、脊髓损伤 不稳定性 过伸训练（2W后）第45章脊柱、脊髓损伤 不稳定性 节段性脊柱固定（Segmentalspinalfixation）后路前路第45章脊柱、脊髓损伤第45章脊柱、脊髓损伤第二节脊髓损伤spinalcordinjury第45章脊柱、脊髓损伤 脊髓损伤(spinalcordinjury)是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤第45章脊柱、脊髓损伤截瘫四肢瘫痪胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍颈段脊髓损伤后，双上肢神经功能障碍第45章脊柱、脊髓损伤病理生理1.脊髓震荡3.完全性脊髓损伤2.不完全性脊髓损伤临床表现第45章脊柱、脊髓损伤临床表现1）前脊髓综合征2）后脊髓综合征3）脊髓中央管周围综合征4）脊髓半切综合征第45章脊柱、脊髓损伤脊髓损伤程度评估国际Frankel分级第45章脊柱、脊髓损伤 级别 功能 A 完全瘫痪 B 感觉功能不完全丧失，无运动功能 C 感觉功能不完全丧失，有非功能性运动 D 感觉功能不完全丧失，有功能性运动 E 感觉、运动功能正常美国脊髓损伤协会(ASIA)脊髓损伤残损分级第45章脊柱、脊髓损伤 A 完全性损伤,在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留 B 不完全性损伤,在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能但无运动功能 C 不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级 D 不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于3级 E 正常，感觉和运动功能正常第45章脊柱、脊髓损伤影像学检查 为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位 能观察到脊髓损害变化第45章脊柱、脊髓损伤电生理检查体感诱发电位检查(somatosensoryevokedpotential,SEP)和运动诱发电位检查(motorevokedpotential,MEP)可了解脊髓的功能状况第45章脊柱、脊髓损伤脊髓损伤并发症第45章脊柱、脊髓损伤脊髓损伤治疗原则局部治疗及时清除神经传递毒性物质及时解除脊髓压迫及时恢复脊柱的完整性和稳定性第45章脊柱、脊髓损伤支持营养神经营养药减轻脊髓水肿、缺血、缺氧、改善微循环——脱水、激素（大剂量冲击疗法）、高压氧、血管扩张药全身治疗抗感染治疗第45章脊柱、脊髓损伤伤后6小时内是关键时期1.非手术治疗甲泼尼龙冲击疗法自由基清除剂改善微循环药物兴奋性氨基酸受体阻滞剂......局部降温电、磁场治疗脊髓吻合......第45章脊柱、脊髓损伤手术的指征是：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者②脊柱骨折经手法复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者③影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者⑤陈旧性脊柱骨折、畸形，有继发脊髓、神经损害可能时2.手术治疗第45章脊柱、脊髓损伤预防和治疗并发症●防止褥疮●防止泌尿道感染和结石●防止呼吸道感染●便秘的处理●体温失调的处理第45章脊柱、脊髓损伤 思考题1.胸腰椎骨折的分类、临床表现、急救处理及治疗原则？2.颈椎骨折的治疗原则3.搬运脊柱骨折患者，有哪些要点？4.如何评估脊髓损伤程度？5.急性脊髓损伤的治疗原则是什么？6.脊髓损伤的并发症有哪些？如何防治？第45章脊柱、脊髓损伤 目的和要求1、掌握骨盆骨折的并发症和处理原则2、熟悉骨盆骨折的分类3、了解髋臼骨折的分类、并发症和处理原则第45章脊柱、脊髓损伤第一节骨盆骨折第45章脊柱、脊髓损伤解剖概要骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨（无名骨）和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环骨盆上方通过腰骶关节与脊柱相连；下方两侧通过髋关节与股骨相连，起承上启下作用第45章脊柱、脊髓损伤骨盆为一个完整的环形，如环在一处骨折断裂，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位Descriptionofthecontents骨盆骨折时，可能损伤膀胱、尿道、直肠、臀上动脉和腰骶神经等第45章脊柱、脊髓损伤骨盆骨折分类(一)按骨折位置分：撕脱性骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。多见于青少年运动创伤多为侧方挤压暴力所致，移位不明显，可为粉碎性，不影响骨盆环骨盆环骨折(1)骶骨骨折(2)尾骨骨折多由滑跌坐地所致，常与骶骨末端一起骨折，一般移位不明显骨盆环的单处骨折少见，多为双处骨折。多为高能量暴力所致，常伴骨盆变形，并发症多见第45章脊柱、脊髓损伤（二）按骨盆环的稳定性分：Tile骨盆环损伤分型表A型：稳定型（后弓完整）A1：撕脱损伤A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾骨横形骨折第45章脊柱、脊髓损伤B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不完全性损伤）B1：翻书样损伤（外旋）B2：侧方压缩损伤（内旋）B2-1:同侧前或后方损伤B2-2：对侧（桶柄状）损伤B3：双侧损伤第45章脊柱、脊髓损伤Tile骨盆环损伤分型表Tile骨盆环损伤分型表C型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤）C1:单侧损伤C1-1:髂骨骨折C1-2:骶髂关节骨折-脱位C1-3:骶骨骨折C2:双侧，一侧为B型，一侧为C型C3:双侧第45章脊柱、脊髓损伤 Tile骨盆环损伤分型第45章脊柱、脊髓损伤(三)按暴力的方向分：Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型41%10%5%18%侧方挤压损伤LC骨折，常见混合暴力损伤CM骨折垂直剪力损伤VS骨折，通常为高处坠落伤前后挤压损伤APC骨折APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤APCIII需要的补液量最大第45章脊柱、脊髓损伤骨盆骨折临床表现 多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落 常伴严重的多发伤、低血压和休克如合并开放性损伤，病情更为严重，死亡率高达40-70%第45章脊柱、脊髓损伤骨盆分离试验与挤压试验阳性影像学检查肢体长度不对称是耻骨和坐骨骨折的特有体征 体征第45章脊柱、脊髓损伤第45章脊柱、脊髓损伤·X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰·CT的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位的方向第45章脊柱、脊髓损伤并发症 骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视第45章脊柱、脊髓损伤并发症出血和腹膜后巨大血肿（失血量可达500~5000ml）腹膜后血肿与大出血膀胱、后尿道、直肠损伤。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可导致直肠周围感染主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤骶神经损伤会导致括约肌功能障碍盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可以高达35%~50%盆腔内脏器损伤神经损伤脂肪栓塞与静脉栓塞第45章脊柱、脊髓损伤骨盆骨折诊治路径高能量损伤(车祸、高坠伤、矿难或塌方)体格检查怀疑骨盆环骨折失血性休克生命体征平稳补血补液、纠正休克相关科室会诊除外腹、盆腔脏器损伤平稳X线、CT等检查诊断性腹穿、彩超、CT剖腹探查术骨折分型保守治疗手术治疗移位骨折稳定骨折卧床骨盆固定带闭合复位、外支架固定术切开复位钢板内固定术微创空心钉有限固定术第45章脊柱、脊髓损伤骨盆骨折诊治路径 骨盆骨折诊治注意事项1.监测血压脉搏脉搏变化比血压变化更敏感、更快2.快速建立输血补液途径骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部（深静脉穿刺置管）3.视病情是否稳定尽早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤第45章脊柱、脊髓损伤 骨盆骨折诊治注意事项4.嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；血尿表示有肾或膀胱损伤。如病员不能自动排尿，应导尿。插入尿管后如导不出尿液，可于膀胱内注入生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂5.诊断性腹腔穿刺有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能排除腹腔内脏器损伤，必要时需重复进行。然而，随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误入已形成的血肿内，因此，多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺6.超声检查彩色超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛选方法第45章脊柱、脊髓损伤治疗措施1.应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿2.重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。血液动力学不稳定的应积极抗休克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理。会阴与直肠撕裂必须及时修补，必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术。对腹膜后出血，应密切观察，快速输血、补液。若低血压经快速输血800ml后仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急诊动脉造影，作单侧或双侧髂内动脉栓塞。如没有造影条件而患者又无法转运时，则直接进行骨盆填塞，以抢救生命3.骨盆骨折本身的处理——(1)骨盆边缘性骨折(2)骶尾骨骨折(3)单纯耻骨联合分离且较轻者(4)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂第45章脊柱、脊髓损伤第二节髋臼骨折第45章脊柱、脊髓损伤解剖概要 髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾斜，占球面的170°~175°。由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成第45章脊柱、脊髓损伤 倒Y形的两个柱支撑髋臼关节面 内侧由厚实的坐骨支在坐骨大切迹上方连结到骶骨第45章脊柱、脊髓损伤解剖概要第45章脊柱、脊髓损伤前柱由髂嵴前部斜向内下至前方达耻骨联合后柱由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成髋臼的顶部髋臼骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的解剖关系第45章脊柱、脊髓损伤 髋臼骨折（fractureoftheacetabulum）是由强大暴力作用于股骨头和髋臼之间造成的 常见受伤方式为：屈膝位暴力作用于膝关节前方经股骨头传递至髋臼；暴力经足、膝、股骨头传递到髋臼；侧方暴力经股骨大转子传递；经骨盆后方的暴力，不仅产生骨盆骨折，也可累及髋臼。依暴力性质、作用方向和股骨头与髋臼的位置不同，可以造成不同类型的髋臼骨折。有时，股骨头连同破碎的髋臼向内移位，严重者股骨头可穿破髋臼进入盆腔，造成髋关节中心脱位第45章脊柱、脊髓损伤髋臼骨折分型 Letournel-Judet分型主要是从解剖结构的改变来分第45章脊柱、脊髓损伤（2）复合骨折：至少由2个单一骨折组合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；横断伴后壁骨折；前、后方半横形骨折和双柱骨折5类（1）单一骨折：累及髋臼的一个柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和横断骨折5类Letournel-Judet分型第45章脊柱、脊髓损伤髋臼骨折治疗 治疗原则（1）高能损伤—挽救生命!（2）关节面解剖复位（3）恢复头臼完全适合、稳定的关节（congruentandstable）长期随诊：关节面移位＜1mm创伤性关节炎↓功能好第45章脊柱、脊髓损伤髋臼骨折治疗髋关节是是全身负荷最大的关节，因此，有移位的髋臼骨折原则上应该手术治疗，尽可能解剖复位，牢固固定及早期的功能锻炼第45章脊柱、脊髓损伤主要是卧床和牵引。适应证：无移位或移位＜3mm；严重骨质疏松者；局部或其他部位有感染者；有手术禁忌症，如其他系统疾患，不能耐受手术者；闭合复位且较稳定的髋臼骨折保守治疗第45章脊柱、脊髓损伤 手术治疗髋臼关节面解剖复位、减少并发症稳定髋关节、尽可能延长髋关节的存活手术目标第45章脊柱、脊髓损伤 手术治疗髋关节不稳定及移位＞3mm者，尤其是双柱骨折有错位者。有下列情况应该急诊手术：①髋关节脱位不能复位；②髋关节复位后不能维持复位；③合并神经损伤，且进行性加重；④合并有血管损伤；⑤开放性髋臼骨折手术指征第45章脊柱、脊髓损伤 手术治疗全身情况允许而又有急诊手术指证者，应该积极手术；由于髋臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并伤，且出血较多，所以，应该在病情稳定、出血停止后再手术。最佳手术时机多认为在伤后4~7天手术时机第45章脊柱、脊髓损伤 手术治疗主要是肠道准备和患肢准备，还应根据骨折类型，进行手术器材和内固定的准备术前准备第45章脊柱、脊髓损伤 手术治疗手术入路和方法选择第45章脊柱、脊髓损伤思考题： 1、骨盆、髋臼骨折损伤原因与机制？ 2、骨盆骨折的分类与临床意义？ 3、骨盆骨折的并发症？ 4、骨盆骨折诊治注意事项？ 5、髋臼骨折的分类？ 6、髋臼骨折的治疗原则？第45章脊柱、脊髓损伤