经皮肾镜术后出血患者疑难病例讨论分析

护理疑难病例讨论泌尿外科许沈蕊2014-05-21讨论目的 通过一例左肾多发性结石伴左肾积水患者术后发生出血，学习出血患者的急救-------及护理 了解动脉高选择性血管介入栓塞术后护理注意事项及观察要点 提高护士的安全防范意识，保证护理安全及质量入院查体 患者陈志锋，男，43岁，因“发现左肾结石一年余”于2014年4月18日由门诊拟“左肾结石伴左肾积水”，中医诊断“石淋（湿热下注）”收住我科。 入院时：神志清，精神萎，步入病房。中医查体：舌质淡红，苔黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物过敏史。 体格检查：T36.1℃P72次/分R18次/分BP136/88mmHg双肾区无明显隆起，双肾区叩击痛（-）未触及明显包块，右腰部见手术切口愈合良好。 辅助检查：B超示左肾结石伴左肾积水。尿常规提示：白细胞++。隐血++。手术名称 2014-04-23左侧经皮肾镜碎石取石术 2014-05-05左肾动脉高选择性血管介入栓塞术 2014-05-06膀胱血块清除术+经左肾肾镜通道血块清除术 2014-05-20患者出院现存护理问及护理措施分析讨论： 出血仍然是经皮肾穿刺术(PCNL)后最常见和最主要的并发症。临床上合并大出血而需要开放手术止血的情况时有发生，有时找不到出血部位，因而行肾切除术，使患者再次遭受新的手术创伤。因此，如何及时观察术后出血及处理好术后大出血？MPCNL术后出血并发症的观察及护理观察：严密观察生命体征:术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息24h-48h，第3天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。以下状况出现应警惕有严重的肾出血：1.肾造瘘管在术后溢流的引流液呈现鲜红色并进一步加深颜色（说明有进行性出血）。2.夹闭肾造瘘管后患者出现侧腰部持续性剧烈疼痛。3.膀胱内形成大量血凝块淤积。4.血压持续性降低、脉搏频率进行性加速（血容量不足），血红蛋白与血红细胞进行性减少，甚至伴随休克症状。5.将肾造瘘管拔除后，血尿病症持续性不退。必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。护理：一、一般护理术后24～48h注意生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2h翻身一次，预防压疮发生。密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛，一般术后6h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛。 二、引流管护理①导尿管的护理：1.鼓励患者多饮食，每天尿量保持在2000ML以上，达到机械性冲洗。2.保持敷料清洁干燥，及时更换。3.会阴护理2次/日，更换引流袋2次/周，严格无菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.检测T，及白细胞变化6.遵医嘱予抗生素②双J管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促进通气）避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（现为小便可见血尿）。③造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换 三..饮食指导 术后6h可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。介入性血管内栓塞术（InterventionalIntravascularEmbolization） 定义：介入性血管内检塞术，又称超选择性动脉内栓塞术（superselectiveintra-arterialembolization），是介入性血管内治疗技术的一种。这种技术是在50年代导管技术的基础上发展起来的一项新的诊断治疗技术。随着X线影像技术的发展，特别是70年代出现了计算机数字减影造影技术，医生在荧光屏下可以将特制导管放入几乎是任何病变区的小动脉内，因而使造影区血管显像更清晰，创伤相对更小，治疗目的性更强，更有效，而且可以重复使用，不遗留严重的软硬组织畸形，具有广阔的发展前景。   介入性血管内栓塞术（InterventionalIntravascularEmbolization） 适应症：手术的目的分为控制出血、术前辅助性栓塞和治疗性栓塞3种。根据治疗中所使用的方法和栓塞，手术适应证也可以分为3种，即一些难以控制的急性出血、手术难以控制出血的疾病、不宜进行切除手术的良、恶性病变。 超选择性肾动脉栓塞治疗术的手术指征:①肾造瘘管和导尿管引流出颜色鲜红尿液，并有大量血块，血红蛋白进行性下降；②患侧腰痛进行性加重；③患侧腰部饱满压痛，甚至出现包块;④生命体征不稳定；⑤B超和CT提示肾血肿进行性增大；⑥膀胱镜下见患侧输尿管口喷血。 本例患者术后出现继发性出血，肾造瘘管和导尿管引流出含有大量血块的鲜红尿液，且血红蛋白进行性下降，床边B超提示肾周有血肿，经过临床积极抗休克治疗及保守使用各种止血剂后无明显效果后果断行超选择性肾动脉栓塞治疗，把握住手术时机，未出现严重出血并发症。     禁忌症：（1）心血管系统疾病，如血管硬化性高血压，糖尿病二期，血液系统疾病等。    （2）对造影剂过敏的病人。    （3）高龄体弱或恶液质病人。    （4）既往做过颈外动脉结扎的病人应慎重选择。 术前准备：（1）会阴及腹股沟区常规备皮。    （2）静脉碘过敏试验。    （3）术前禁饮食。    （4）术前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。    （5）留置导尿。 体位：卧床24小时，穿刺侧肢体制动12小时，动脉穿刺处沙袋压迫穿刺口6~8小时，术后24小时可下床活动（穿刺口使用血管加压器压迫的患者可适当放松术侧肢体制动指征） 治疗：常规水化，配合抗菌，解毒，护肝等治疗以减轻毒性反应（造影剂肾毒性）。 术后检测内容：1.生命体征检测，观察神志、尿量、大便等；2.动脉穿刺口敷料情况；3.穿刺侧远端肢体的动脉波动情况、运动感觉情况；4.迷走神经反应证（恶心、呕吐、发热、腹痛） 术后饮食：1.无恶心、呕吐即可进食易消化软食，少量多餐；2.消化道症状明显者予流质或者半流质饮食；3.鼓励饮水促进造影剂、化疗药的排泄。 穿刺部位处理：穿刺点加压包扎后用砂袋压迫6~8h，以防出血。绝对卧床休息5天，术侧侧卧位与平卧位交换，定时平衡翻身防压疮发生。穿刺侧下肢伸直制动24h。密切观察穿刺部位有无出血或血肿形成。定时对照观察患者双下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况及其自觉症状。如出现穿刺侧肢体皮温下降，颜色苍白，足背动脉搏动减弱甚至消失，或肢体麻木多为动脉痉挛或异位栓塞所致，应及时告知医生处理。术后24h更换穿刺部位敷料1次。术后7天指导其逐步下床活动，但要避免剧烈运动，用力蹲起等动作，防止继发性出血。 肾动脉栓塞术后并发症有：栓塞综合征、术后再出血和梗死。 并发症的观察及护理(1)栓塞后综合征。严密观察有无发热、肾区钝痛、恶心呕吐、腹胀等栓塞后综合征，与肾损伤的动脉栓塞后缺血有关。发热是由于被栓塞的部位坏死组织吸收引起，一般为低热，嘱患者多饮水可缓解;肾区钝痛多因栓塞部位缺血坏死，肾脏体积增大包膜紧张所致，肌注强痛定后症状可缓解;恶心呕吐为造影剂的副反应，肌注甲氧氯普安后症状可缓解。(2)穿刺部位的出血及血肿形成。多由于压迫时间不够或压迫方法不正确，或术后患者穿刺侧肢体活动频繁所致。术后应告知患者正确的体位及注意事项，并用正确的方法充分压迫止血。患者术后取仰卧位，穿刺侧下肢伸直，砂袋压迫穿刺部位上方，嘱患者穿刺侧下肢24h内尽量少活动。本组病例术后未出现穿刺部位出血及血肿。(3)腰背酸痛、下肢麻木不适是介入治疗术后患者最常见的主诉，主要是由于术后严格平卧和术前肢体制动，长时间处于强迫伸直位所致。另外，与患者惧怕穿刺处出血致肌肉过度紧张以及局部砂袋加压所致。经按摩，热敷对症处理后症状好转。ThankYou!