急性胃粘膜病变

急性胃粘膜病变 各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤……发病机制多因素综合作用的结果 神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强神经内分泌失调 神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统 中枢神经介质：TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺、CRF等 传导途径：植物神经系统下丘脑-垂体-肾上腺轴胃粘膜保护机制削弱 微循环障碍 胃粘液屏障功能异常 胃粘膜屏障功能异常 胃粘膜上皮更新异常 LES张力降低及食管廓清功能障碍 胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障胃粘膜损伤因素作用相对增强 胃酸损伤作用增强 胃十二指肠动力紊乱 胆汁反流 炎性介质产生增加 全身酸碱平衡失调下面着重介绍以下胃粘膜损伤因素。那么胃粘膜的损伤因素包括哪些呢？临床常见应激因素 严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激SRMD的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001多种疾病均可导致SRMD的发生，ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:我们知道SRMD是在有应激源的前提下发生的。临床上常见的应激源有：严重创伤、大手术，休克、心肺脑复苏术后，心脑血管意外，全身严重感染，重型颅脑外伤，严重烧伤，MODS/MPOF,严重心理应激等。而这些常见的应激源也往往是患者进入ICU治疗的原因。应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.这张幻灯片向我们展示的是应激性黏膜病变的发生机制。在各种危重情况（应激源）导致的应激状态下，患者体内儿茶酚胺增加导致血管收缩性增强；同时通气量降低致使心输出量降低，再合并致炎细胞因子释放；三个环节都导致内脏低灌注，血液供应减少，从而引起HCO3－(碳酸氢离子)分泌降低、黏膜血流减少、消化道活动减少、酸的返扩散，最终破坏了消化道黏膜的损伤/修复平衡机制，引发应激性黏膜病变。机械通气>48小时是SRMD出血的首位因素 呼吸衰竭需要机械通气>48小时 凝血障碍 血小板计数<50,000/uL 国际标准化比值(INR)>1.5 PT时间>2倍对照值 脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(>25%的体面积) 颅高压 四肢瘫痪NEngJMed1994;330:377-381Chest2001;119:1222-1241现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗目前SRMD出血高危因素这一概念已被广泛接受和引用，呼吸衰竭需机械通气>48小时是公认的引起SRMD出血的首位危险因素，凝血障碍，脓毒血症，低血压，肝功能衰竭，肾衰竭，大面积创伤，深度烧伤，颅高压，四肢瘫痪均为已经证实的高危因素。应激性溃疡的临床特点 发病率高 死亡率高 发病时间相对集中：多在3-5天内 无明显前驱症状：易被忽视 主要临床表现：上消化道出血（5-10%）大量出血（2-5%，5天后）这是应激性溃疡的临床特点。各种应激状态下上消化道出血发生率各种应激因素引起上消化道出血的比率均很高，预防应激性溃疡的发生，从而达到预防上消化道出血，降低死亡率内镜特点 病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭氮质血症血像变化发热诊断＊鼻胃管抽吸胃内容物＊紧急内镜检查：诊断、镜下止血注意禁忌症＊X线检查：出血停止7—10天后进行＊选择性动脉造影：诊断、治疗应激性溃疡的预防与治疗 积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环治疗一般治疗 药物治疗 内镜下局部止血一般治疗卧床休息观测生命体征饮食吸氧输血输液（量）抢救＊一般措施：BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常规、PT、BUN＊显性出血的判断*不可靠*受基础情况影响 抢救＊血容量补足的参考指标*P快、弱—正常有力*四肢末端转温、红润*收缩压接近正常或正常*脉压差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心静脉压恢复正常药物治疗止血剂抑酸剂止血药物维生素K1安络血抗纤溶药物立止血凝血酶去甲肾上腺素等抑酸药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂洛赛克其它酸相关性疾病治疗的进化GeorgeSachs.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2001,Vol.13(suppl.1)随着医药研发的进展，酸相关性疾病治疗的药物也与时并进。在上一世纪的八十年代，H2受体拮抗剂（H2RAs）是治疗酸相关性疾病的主要药物，包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁。在1988年，当首个PPI即洛赛克正式上市用于临床后，PPIs药物逐渐占领了治疗酸相关性疾病的主导地位，随着时间的推移，市场上相继推出了兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。但这些产品只是在洛赛克（奥美拉唑）的基础上作了一些侧链的修改，在药理和化学结构上都没有真正意义上的改变。而进入二十一世纪，全球首个异构体形式的PPI——埃索美拉唑的诞生，使得PPI的研发同样跨入了一个新时代。注射用洛赛克静脉注射用1瓶冻干粉40mg/瓶钠盐冻干粉,NaOH1安瓿特殊溶媒10ml溶媒溶液pH值9静脉滴注用5瓶冻干粉40mg/瓶钠盐冻干粉,NaOH用100ml生理盐水溶解溶液pH值10用100ml葡萄糖溶液溶解溶液pH值9静脉用洛赛克针剂/粉针剂的主要成份是奥美拉唑钠盐。分静脉推注针剂(Injection)、静脉滴注粉针剂(Infusion)二种。对于静脉推注洛赛克针剂，40mg奥美拉唑(42.6mg奥美拉唑钠盐)，可使胃内酸度立即下降，且24小时内有平均90％的下降作用，使用时将10ml注射溶媒（含聚乙二醇400）抽出，打进洛赛克冻干粉的小瓶内，溶解后形成静脉注射液（不能用其它任何溶媒)，并在4小时内使用完。推注过程应缓慢进行，不得少于2.5分钟，对于静脉滴注粉针剂，每1小瓶40mg(42.6mg洛赛克钠盐),应用100ml生理盐水或100ml5%葡萄糖溶液溶解，禁止使用其他溶媒。点滴时间一般不少于20~30分钟，在必要时可以将80mg洛赛克溶于100ml生理盐水或葡萄糖溶液，在20~30分钟内滴完；在急救中，如果病人的情况允许可在5~10分钟内滴完。注意用5%葡萄糖溶液配制后须6小时内用完，用生理盐水配制后须12小时内用完，因此我们建议一般以生理盐水为主要溶剂。原包装的洛赛克应避光、25C以下储藏。(注：PEG400－聚乙二醇，为注射剂常用的溶媒。EDTA－乙二胺四乙酸二钠、又称依地酸二钠盐，为金属离子络合剂，用于抗氧化作用。）静脉滴注用洛赛克 不需特殊溶媒 用100mlNS或100ml5%GS溶解（40mg) 用NS稀释的溶液pH接近10，必须在12小时内用完 用GS稀释的溶液pH接近9，必须在6小时内用完 一般不少于20－30分钟，在急救中，如果病人情况允许可在5－10分钟内滴完。重症病人可以用80mg剂量。洛赛克®80mg+8mg/h可以升高并维持24h胃内pH>6的时间达到20h左右耐信®针剂一种剂型，两种用法，适应临床不同需求 配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30℃以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。静脉注射：注射液的制备是通过加入5ml的0.9%氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉使用。静脉滴注：滴注液的制备是通过将1支本品用0.9%氯化钠溶液溶解至100ml，供静脉使用。在临床上静脉用药往往需要根据实际需求来选择滴注或注射，而耐信针剂虽然只有一种剂型，但通过不同的稀释方法既可用于注射也可用于滴注，不但适应了临床不同需求，而且使用更具灵活性。静脉注射时，注射液的制备是通过加入5ml的0.9%氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉使用。静脉滴时，滴注液的制备是通过将1支本品用0.9%氯化钠溶液溶解至100ml，供静脉使用。但无论是配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30℃以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。Anderssonetal1991;Hassan-Alinetal2000耐信R-异构体100%64%耐信奥美拉唑100%38%无活性的代谢物肝脏第一天质子泵抑制剂（PPI）的代谢途径所有的PPI均在肝脏中代谢成为无活性代谢物，因此在整体情况下，不同PPI在代谢上的差异导致最终抑酸效应的不同。耐信作为异构体PPI，表现出优于奥美拉唑等其它PPI的代谢优势：生物利用度和转运到壁细胞的研究显示，与同等剂量奥美拉唑相比，耐信经肝脏细胞色素P450酶系统（2C19和3A4）代谢后所保留的有效成分更多，因此服药第一天到达壁细胞并作用于质子泵的有效成分也更多，达到64％，而奥美拉唑仅有38％的有效成分在第一天到达胃壁细胞，更多的成分被肝脏清除为无活性的代谢物因此在与奥美拉唑同等剂量之下相比，耐信的AUC更高，控酸能力也就因此更强埃索美拉唑人体内的代谢途径ÄbelöetalDrugMetabDispos.2000,28:966-972.所有的PPI均在肝脏中代谢成为无活性代谢物，催化PPI代谢的酶主要为肝脏细胞色素P450（CYP）2C19和3A4，但不同的PPI经两种酶的代谢比例不同。CYP2C19途径代谢速率快，药物清除也快，而CYP3A4途径代谢速率慢，药物清除也慢。人群中，CYP2C19的活性具有显著的遗传多态性，即部分个体缺乏该酶的活性，因此PPI的代谢较慢，称为“慢代谢者”，这些人能长时间维持较高的血药浓度；具有CYP2C19活性的则称“快代谢者”，这些人口服PPI后，很快被清除。因此，PPI对CYP2C19的依赖性越低，血药浓度更趋一致，则不同个体间的差异就越小，临床疗效就更加稳定。研究发现，耐信经CYP2C19途径代谢的比例为73%，而右旋奥美拉唑则绝大多数（98%）均经CYP2C19代谢，说明耐信降低了对CYP2C19的依赖性，因而个体间的差异也就更小，保证了其临床疗效更稳定。耐信®代谢和生物利用度与奥美拉唑不同，抑酸效果更出色LindT,RydbergL,KylebäckA,etal.AlimentPharmacolTher.2000;14:861-867.总而言之，耐信®具有更好的药代动力学优势，表现为：口服后首过代谢率降低，从而使血药峰浓度和维持的时间明显提高，因此增加了药时曲线下的面积，最终全面提升了抑酸能力。同时，它经CYP3A4途径代谢的比例明显增加，在所有PPI中经CYP3A4途径代谢最多，而对CYP2C19的依赖性最小，在快、慢代谢型人间的差异降低，保证了临床疗效的稳定性和可预测性。耐信®针剂药时曲线下面积(AUC)显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色AstraZenecadataonfile.从药物的药代动力学而言，耐信较其他PPI更优越，那么事实是否如此呢？一项观察耐信与奥美拉唑40mg静脉用药后药时曲线下面积(AUC)的试验结果显示，无论是在用药后的第一天还是第五天，耐信的AUC显著大于奥美拉唑针剂，由此证明，耐信的生物利用度较其他PPI高。用药后第1天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长3小时泮托拉唑iv40mg静脉滴注qd耐信®iv40mg静脉滴注qdn=25胃内pH>4的时间（h）8.3H5.3H第1天，24小时P<0.001Wilder-SmithC,Röhss.K,BondarovP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20(10),1099–1104.在同一项耐信针剂与较泮托拉唑针剂比较的研究中，在用药后第1天，耐信针剂的胃内pH>4的时间长达8.3小时，而泮托拉唑针剂仅有5.3小时，两者间的差异具有显著性（P<0.001）。可见，用药后第1天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长3小时。用药后第5天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长5小时Wilder-SmithC,Röhss.K,BondarovP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20(10),1099–1104.在用药第5天，耐信针剂胃内pH>4的时间为13.9小时，而泮托拉唑仅为9小时，两者间的差距拉大到5小时，并同样具有显著性差异（P<0.0001），显而易见，用药后第5天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长，证明，耐信针剂的抑酸作用更持久。耐信®针剂——强效抑酸，全面保护 起效更快速--用药1小时即能达到胃内pH>4 作用更持久--胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长3－5小时 抑酸能力更强--AUC显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色 安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不同需求综上所述，耐信针剂抑酸不但起效快速、作用时间持久，且疗效强大，使得可全面保护患者，以预防和治疗多种消化道疾病。此外，其安全性与口服制剂相似，安全性良好。而单一的一种剂型却可适应临床的不同需求，灵活用于静脉注射或静脉滴注。抑制胃酸治疗上消化道出血 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效使胃内pH持续维持在6以上抑制胃酸治疗上消化道出血因此，抑制胃酸可治疗上消化道出血当控制胃内pH持续达到6以上时，会部分恢复血小板聚集功能，促使凝血反应的进行。同时由于使胃蛋白酶失活，进一步稳定了已形成的纤维蛋白血栓。持续抑制酸的分泌，可巩固内镜治疗的效果。胃内pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解胃内pH值对止血过程的影响胃内酸度环境对止血过程有着重要的影响，当pH中性为7.0左右时，止血过程能正常进行。当pH略偏酸6.8以下时，止血过程会出现异常。当pH达到6.0以下时，血小板出现解聚，凝聚时间将延长4倍以上。当pH值为5.4以下时，血小板聚集过程与凝血过程将不能进行。当pH达4.0以下时，纤维蛋白血栓溶解。以上说明：随着pH的降低，不利于血小板聚集形成纤维蛋白血栓及纤维蛋白血栓的稳定，使止血时间延长。pH与人胃蛋白酶活性 可溶解纤维蛋白血栓 pH>=4时活性明显降低 pH>6时活性完全丧失pH与胃蛋白酶活性高活性的胃蛋白酶具有消化溶解纤维蛋白血栓的作用，对纤维蛋白血栓的稳定不利。当胃液pH1－4之间，有两个pH点处胃蛋白酶活性最高。但当pH>4时，胃蛋白酶活性明显降低。当pH达6以上时，胃蛋白活性几乎完全丧失。所以控制pH即可抑制胃蛋白酶的消化作用，以利于纤维蛋白酶血栓的稳定。不同pH下血小板的聚集率不同pH下血小板的聚集率血小板聚集有着高度的pH值依赖性，从图表上我们可以看出pH值7.0左右血小板聚集率最高。低pH会使血凝块溶解，当pH降为5.9左右，血小板几乎无法聚集。中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血 严重创伤、高危人群的预防： 应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速上升至4以上 应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-10012002年中国出版了第一版的SRMD防治指南。该指南明确指出对于严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40mgbid，是胃内pH迅速上升至4以上。而对于SRMD并发消化道出血的治疗，该指南推荐应迅速提高胃内pH，使之上升到6以上；而PPI针剂如奥美拉唑是该指南推荐用药。pH值SRMD防治的重要性 胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键 保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43总所周知，胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键，而保持胃内pH>6则是治疗上消化道出血的关键。 推荐PPI，快速升高pH＞6.0，并能持续维持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0） 多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量PPI可可降低再出血率，输血量，住院天数及死亡率 荟萃分析显示止血环酸（抗纤溶药物） 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut　2002英国消化内镜学会制定的出血诊疗指南：内镜下药物治疗局部喷洒止血药：孟氏液冰去甲肾上腺素液（8mg/100ml),1:1万肾上腺素，立止血，凝血酶局部注射药物：凝血酶机制：促使纤维蛋白原变为纤维蛋白，在出血处形成血凝块，促进上皮细胞生长，加速创伤愈合。用法：2000-4000u口服或胃管内注入，每4－6h一次注意点：首次剂量加倍；尽量抽空胃液；变换体位；勿静脉注射。孟氏液（碱式硫酸铁）机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,NaHCO3漱口；口腔糜烂、溃疡者禁服副作用：恶心呕吐，食管痉挛胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h高渗盐水付肾素注射：付肾素收缩血管，高渗盐水延长付肾素作用时间，使周围组织膨胀，血管纤维变性，血栓形成。局部注射药物氩离子血浆凝固术（APC)是一种新的非接触性经内镜电凝固技术，可用于消化性溃疡、血管畸形及肿瘤出血。内镜治疗微波止血：以很小范围的高温达到凝固治疗目的，可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血：热电极（140-150℃）使组织脱水，蛋白凝固，血管萎缩。 　谢谢光临TEL:1332545036818991232428E-mail:zj2@mail.xjtu.edu.cn下面着重介绍以下胃粘膜损伤因素。那么胃粘膜的损伤因素包括哪些呢？我们知道SRMD是在有应激源的前提下发生的。临床上常见的应激源有：严重创伤、大手术，休克、心肺脑复苏术后，心脑血管意外，全身严重感染，重型颅脑外伤，严重烧伤，MODS/MPOF,严重心理应激等。而这些常见的应激源也往往是患者进入ICU治疗的原因。这张幻灯片向我们展示的是应激性黏膜病变的发生机制。在各种危重情况（应激源）导致的应激状态下，患者体内儿茶酚胺增加导致血管收缩性增强；同时通气量降低致使心输出量降低，再合并致炎细胞因子释放；三个环节都导致内脏低灌注，血液供应减少，从而引起HCO3－(碳酸氢离子)分泌降低、黏膜血流减少、消化道活动减少、酸的返扩散，最终破坏了消化道黏膜的损伤/修复平衡机制，引发应激性黏膜病变。目前SRMD出血高危因素这一概念已被广泛接受和引用，呼吸衰竭需机械通气>48小时是公认的引起SRMD出血的首位危险因素，凝血障碍，脓毒血症，低血压，肝功能衰竭，肾衰竭，大面积创伤，深度烧伤，颅高压，四肢瘫痪均为已经证实的高危因素。这是应激性溃疡的临床特点。各种应激因素引起上消化道出血的比率均很高，预防应激性溃疡的发生，从而达到预防上消化道出血，降低死亡率随着医药研发的进展，酸相关性疾病治疗的药物也与时并进。在上一世纪的八十年代，H2受体拮抗剂（H2RAs）是治疗酸相关性疾病的主要药物，包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁。在1988年，当首个PPI即洛赛克正式上市用于临床后，PPIs药物逐渐占领了治疗酸相关性疾病的主导地位，随着时间的推移，市场上相继推出了兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。但这些产品只是在洛赛克（奥美拉唑）的基础上作了一些侧链的修改，在药理和化学结构上都没有真正意义上的改变。而进入二十一世纪，全球首个异构体形式的PPI——埃索美拉唑的诞生，使得PPI的研发同样跨入了一个新时代。静脉用洛赛克针剂/粉针剂的主要成份是奥美拉唑钠盐。分静脉推注针剂(Injection)、静脉滴注粉针剂(Infusion)二种。对于静脉推注洛赛克针剂，40mg奥美拉唑(42.6mg奥美拉唑钠盐)，可使胃内酸度立即下降，且24小时内有平均90％的下降作用，使用时将10ml注射溶媒（含聚乙二醇400）抽出，打进洛赛克冻干粉的小瓶内，溶解后形成静脉注射液（不能用其它任何溶媒)，并在4小时内使用完。推注过程应缓慢进行，不得少于2.5分钟，对于静脉滴注粉针剂，每1小瓶40mg(42.6mg洛赛克钠盐),应用100ml生理盐水或100ml5%葡萄糖溶液溶解，禁止使用其他溶媒。点滴时间一般不少于20~30分钟，在必要时可以将80mg洛赛克溶于100ml生理盐水或葡萄糖溶液，在20~30分钟内滴完；在急救中，如果病人的情况允许可在5~10分钟内滴完。注意用5%葡萄糖溶液配制后须6小时内用完，用生理盐水配制后须12小时内用完，因此我们建议一般以生理盐水为主要溶剂。原包装的洛赛克应避光、25C以下储藏。(注：PEG400－聚乙二醇，为注射剂常用的溶媒。EDTA－乙二胺四乙酸二钠、又称依地酸二钠盐，为金属离子络合剂，用于抗氧化作用。）在临床上静脉用药往往需要根据实际需求来选择滴注或注射，而耐信针剂虽然只有一种剂型，但通过不同的稀释方法既可用于注射也可用于滴注，不但适应了临床不同需求，而且使用更具灵活性。静脉注射时，注射液的制备是通过加入5ml的0.9%氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉使用。静脉滴时，滴注液的制备是通过将1支本品用0.9%氯化钠溶液溶解至100ml，供静脉使用。但无论是配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30℃以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。所有的PPI均在肝脏中代谢成为无活性代谢物，因此在整体情况下，不同PPI在代谢上的差异导致最终抑酸效应的不同。耐信作为异构体PPI，表现出优于奥美拉唑等其它PPI的代谢优势：生物利用度和转运到壁细胞的研究显示，与同等剂量奥美拉唑相比，耐信经肝脏细胞色素P450酶系统（2C19和3A4）代谢后所保留的有效成分更多，因此服药第一天到达壁细胞并作用于质子泵的有效成分也更多，达到64％，而奥美拉唑仅有38％的有效成分在第一天到达胃壁细胞，更多的成分被肝脏清除为无活性的代谢物因此在与奥美拉唑同等剂量之下相比，耐信的AUC更高，控酸能力也就因此更强所有的PPI均在肝脏中代谢成为无活性代谢物，催化PPI代谢的酶主要为肝脏细胞色素P450（CYP）2C19和3A4，但不同的PPI经两种酶的代谢比例不同。CYP2C19途径代谢速率快，药物清除也快，而CYP3A4途径代谢速率慢，药物清除也慢。人群中，CYP2C19的活性具有显著的遗传多态性，即部分个体缺乏该酶的活性，因此PPI的代谢较慢，称为“慢代谢者”，这些人能长时间维持较高的血药浓度；具有CYP2C19活性的则称“快代谢者”，这些人口服PPI后，很快被清除。因此，PPI对CYP2C19的依赖性越低，血药浓度更趋一致，则不同个体间的差异就越小，临床疗效就更加稳定。研究发现，耐信经CYP2C19途径代谢的比例为73%，而右旋奥美拉唑则绝大多数（98%）均经CYP2C19代谢，说明耐信降低了对CYP2C19的依赖性，因而个体间的差异也就更小，保证了其临床疗效更稳定。总而言之，耐信®具有更好的药代动力学优势，表现为：口服后首过代谢率降低，从而使血药峰浓度和维持的时间明显提高，因此增加了药时曲线下的面积，最终全面提升了抑酸能力。同时，它经CYP3A4途径代谢的比例明显增加，在所有PPI中经CYP3A4途径代谢最多，而对CYP2C19的依赖性最小，在快、慢代谢型人间的差异降低，保证了临床疗效的稳定性和可预测性。从药物的药代动力学而言，耐信较其他PPI更优越，那么事实是否如此呢？一项观察耐信与奥美拉唑40mg静脉用药后药时曲线下面积(AUC)的试验结果显示，无论是在用药后的第一天还是第五天，耐信的AUC显著大于奥美拉唑针剂，由此证明，耐信的生物利用度较其他PPI高。在同一项耐信针剂与较泮托拉唑针剂比较的研究中，在用药后第1天，耐信针剂的胃内pH>4的时间长达8.3小时，而泮托拉唑针剂仅有5.3小时，两者间的差异具有显著性（P<0.001）。可见，用药后第1天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长3小时。在用药第5天，耐信针剂胃内pH>4的时间为13.9小时，而泮托拉唑仅为9小时，两者间的差距拉大到5小时，并同样具有显著性差异（P<0.0001），显而易见，用药后第5天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长，证明，耐信针剂的抑酸作用更持久。综上所述，耐信针剂抑酸不但起效快速、作用时间持久，且疗效强大，使得可全面保护患者，以预防和治疗多种消化道疾病。此外，其安全性与口服制剂相似，安全性良好。而单一的一种剂型却可适应临床的不同需求，灵活用于静脉注射或静脉滴注。抑制胃酸治疗上消化道出血因此，抑制胃酸可治疗上消化道出血当控制胃内pH持续达到6以上时，会部分恢复血小板聚集功能，促使凝血反应的进行。同时由于使胃蛋白酶失活，进一步稳定了已形成的纤维蛋白血栓。持续抑制酸的分泌，可巩固内镜治疗的效果。胃内pH值对止血过程的影响胃内酸度环境对止血过程有着重要的影响，当pH中性为7.0左右时，止血过程能正常进行。当pH略偏酸6.8以下时，止血过程会出现异常。当pH达到6.0以下时，血小板出现解聚，凝聚时间将延长4倍以上。当pH值为5.4以下时，血小板聚集过程与凝血过程将不能进行。当pH达4.0以下时，纤维蛋白血栓溶解。以上说明：随着pH的降低，不利于血小板聚集形成纤维蛋白血栓及纤维蛋白血栓的稳定，使止血时间延长。pH与胃蛋白酶活性高活性的胃蛋白酶具有消化溶解纤维蛋白血栓的作用，对纤维蛋白血栓的稳定不利。当胃液pH1－4之间，有两个pH点处胃蛋白酶活性最高。但当pH>4时，胃蛋白酶活性明显降低。当pH达6以上时，胃蛋白活性几乎完全丧失。所以控制pH即可抑制胃蛋白酶的消化作用，以利于纤维蛋白酶血栓的稳定。不同pH下血小板的聚集率血小板聚集有着高度的pH值依赖性，从图表上我们可以看出pH值7.0左右血小板聚集率最高。低pH会使血凝块溶解，当pH降为5.9左右，血小板几乎无法聚集。2002年中国出版了第一版的SRMD防治指南。该指南明确指出对于严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40mgbid，是胃内pH迅速上升至4以上。而对于SRMD并发消化道出血的治疗，该指南推荐应迅速提高胃内pH，使之上升到6以上；而PPI针剂如奥美拉唑是该指南推荐用药。总所周知，胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键，而保持胃内pH>6则是治疗上消化道出血的关键。