新生儿化脓性脑膜炎指南解读

新生儿细菌性脑膜炎发病率 活产儿的发病率为1/（1000-4000） 早产儿的发病率为1.4%-5.0% 极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍二、感染时机 出生前感染： 母亲血液-胎盘-胎儿。 出生时感染： 多有胎膜早破、产程延长或难产，经母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或吞入。 出生后感染： 大多是院内感染。三、病原学 早发型 大肠埃希菌、GBS和其他革兰阴性杆菌 GBS常见于足月儿， 大肠埃希菌常见于早产儿。 晚发型 肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。四、感染途径 血行感染： 继发于菌血症、败血症、脓毒血症。 直接蔓延： 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。五、发病机理六、临床表现 感染中毒症状（无特异性）反应低下精神面色欠佳哭声弱吃奶减少：拒乳或呕吐体温异常：（＞38℃或＜36℃），足月儿可能出现发热，早产儿体温不升更为常见。败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。六、临床表现中枢神经系统表现神志异常：嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G-菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。眼部异常：两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝或者大小不等。颅内压增高：前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。七、关于腰椎穿刺 指征 感染中毒症状+前囟紧张 不明原因发热疗效不好 惊厥、抽搐等神经系统症状 实验室检查提示脓毒症者 在抗生素使用过程中病情加重者 抗感染治疗后复查脑脊液判读1、脑脊液白细胞数＞21/mm3诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80%2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性、特异性均较高3、抗感染治疗48h后应复查脑脊液，观察疗效七、关于腰椎穿刺 白细胞 蛋白 糖 早产儿 ＞21/mm3 ＞1.5g/L ＜1.1mmol/L 足月儿 ＞21/mm3 ＞1.0g/L ＜1.7mmol/LPediatrics.2016;137(1):2015-2323以下情况需在腰穿前完成影像学检查： 局灶性神经功能缺损； 新发癫痫； 精神状态发生严重改变 Glasgow昏迷评分＜10分； 严重的免疫功能低下状态。七、关于腰椎穿刺干扰因素 损伤： 腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。 建议有损伤者24h后再次进行腰椎穿刺检查。 抗生素： 约35%的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗。 治疗＞12h与＜4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。 抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。七、关于腰椎穿刺 脑脊液放置时间 脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低； 保存在4℃冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。 建议留取脑脊液后立即送检。 胎龄： 脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。 腰椎穿刺检查时间： 拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性； 若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24-48h内重复腰椎穿刺检查。七、关于腰椎穿刺干扰因素八、关于影像学检查 检查目的 观察脑内炎症性损伤的类型及程度。 观察内容 急性期： 脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜下积液等。 后期： 脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎建议行增强MRI检查。 如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），八、关于影像学检查 B超 MRI CT 特点 便捷，可动态观察对脑中心部位病变显示更佳：脑室出血、脑积水等。 分辨率高，发现脑膜表面的炎症性渗出性改变，发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、皮质和白质的萎缩。 有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感 评价时机 感染初期：治疗后1~2周 疗程结束前48~72h九、关于抗生素的使用 治疗原则 早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗生素治疗。 抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。 抗生素的选择 经验性抗生素治疗： 氨苄西林+三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌； 院内感染选择万古霉素+美罗培南，需关注血清血药浓度的峰值及谷值。 调整治疗： 一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调整。九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用 GBS 革兰阴性肠道菌 肺炎克雷伯杆菌 李斯特菌 CNS 鲍曼不动杆菌 选药 青霉素或氨苄西林+1种三代头孢菌素 氨苄西林+广谱头孢（噻肟OR他定） 美罗培南40mg/kg.次，q8h 氨苄西林+三代头孢 万古霉素20mg/kg，次数因胎龄而异 多粘菌素、替加环素、舒巴坦 疗程 14~21d 至少21dor脑脊液无菌后14d 至少21d 14~21d 21d 预后差十、关于并发症 新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积液或积脓等。 细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生儿科和小儿神经外科联合治疗，并延长抗生素的使用时间。十一、预后 死亡率已降至10-15%。但约20%的幸存者仍存在重度残疾。 智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。 有35%的幸存者存在轻至中度残疾。 认知低于平均值1-2个差。脑实质病变的范围影响预后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。 建议对幸存者长期随访！ 监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗后4-6周内采用视听诱发电位检查进行评估。十二、关于难治性化脓性脑膜炎Springerplus.2016Nov14;5(1):1971Springerplus.2016Nov14;5(1):1971Springerplus.2016Nov14;5(1):1971Medicine(Baltimore).2016Mar;95(11):e3078.IranJChildNeurol.2014Autumn;8(4):46-50.PLoSOne.2015Oct28;10(10):e0141620. 发病率 临床表现 特殊处理 脑室炎 20% 无特异的临床表现，常见颅内压增高 抗生素疗程需延长至6~8周 脑积水 24% 颅内压增高和头围进行性增大，可通过神经影像学确诊。 首先行侧脑室外引流，如不缓解需考虑侧脑室腹腔分流的根治手术。 脑脓肿 13% 为囟门隆起、头围增大、颅缝分离、偏瘫、局灶发作抽搐，可通过神经影像学确诊。 需神经外科医生穿刺或者手术切除，每周或者隔周进行影像学检查来监测脓肿的变化。抗生素疗程6~8周。 脑梗死 包括动脉缺血性卒中和脑静脉窦血栓形成，基底节区常见。影像学可确诊 硬膜下积液 11% 临床表现不典型：囟门隆起等颅内压增高的表现 可自行缓解，硬膜下积脓可行手术引流**