精神科治疗的观察与护理

精神科治疗的观察护理　　　　　　　　　课时目标 1．掌握抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物的不良反应、用药时的护理。 2．熟悉各种常用药物和适应症、禁忌症、常见不良反应。 3．了解心理护理和康复护理。目前临床治疗精神障碍的主要方法包括：生物学治疗（如药物治疗、电痉挛治疗等）心理学治疗（如心理治疗、行为治疗等）社会学治疗（家庭治疗、康复治疗等）概述第一节精神药物应用与护理精神药物分类1、抗精神病药2、抗抑郁药3、心境稳定剂/抗躁狂药4、抗焦虑药一、抗精神病药的应用其应用的原则是采用有效的剂量和充足的疗程。（一）分类 1、典型抗精神病药物：阻断中枢多巴胺D2受体,在治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药物为氯丙嗪、氟派啶醇等。 2、非典型抗精神病药物：阻断5-HT2A和D2受体。治疗中较少产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药物为利培酮、奥氮平、齐拉西酮等。常用药物：氯丙嗪（Chlorpromazine）利培酮（Risperidone)喹硫平（Quetiapine）奥氮平（Olanzapine)氯氮平（Clozapine）(二)临床应用1、抗精神病药物的治疗作用:1）、抗精神病作用,即抗幻觉、妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性症状）2）、非特异性镇静作用3）、预防疾病复发作用2、适应证主要用于治疗精神分裂症、分裂情感障碍、躁狂发作、偏执性精神障碍，以及其他具有精神病性症状的精神障碍。3、禁忌证严重的心血管疾病、急性肝炎、严重肾病，肾功能不全、严重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、抗精神病药物过敏等。老年人、孕妇、儿童慎用。4、应用原则 初始用药从一般小剂量开始，经过1~2周逐渐加至有效治疗剂量。 老年、儿童患者从小剂量开始，一般为成人剂量的1/3 药物的选择主要取决于不良反应的差别、靶症状和药物的作用谱。 对于治疗服药合作的患者，给药方法以口服为主。 对于治疗服药不合作、兴奋、躁动的患者，给药方法多以注射为主 首发病例，巩固治疗3～6个月以上 然后缓慢减量进入维持治疗。 缓慢起病者维持治疗时间至少需2~5年，多次发病者终生服药。（三）不良反应与处理 锥体外系反应 体位性低血压 体重增加 过度镇静 胃肠道不良反应 尿潴留 白细胞减少症 恶性综合征（NMS）1、锥体外系反应锥体外系反应是抗精神病药物治疗中最常见的神经系统不良反应，发生率约50％~70％（1）药源性帕金森综合征：表现静止性震颤、肌张力增高，严重者出现吞咽困难。处理：采用减少药物剂量或加抗胆碱能药物如安坦。（2）急性肌张力障碍：挤眉弄眼，似做鬼脸，眼球向上凝视，四肢与躯干扭转性痉挛。处理：肌注东莨菪碱。（3）静坐不能：轻者主观感受为心神不宁，重者出现来回走动、焦虑、易激惹。处理：口服心得安、安定等。（４）迟发性运动障碍：表现为口、舌、身体、四肢有不自主的怪异动作，如伴鬼脸、伸舌头、咀嚼动作、不停眨眼、手足耸动挥舞等。预防为主。　　2、体位性低血压突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。个别诱发心肌梗死、脑血管意外。严重时可呈现休克症状。处理：将患者平卧或头低脚高位，密切观察生命体征。严重者医生采取急救措施　　3、体重增加　　大部分抗精神病药可能是由于药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变，以及性腺、肾上腺激素分泌失调而引起体重增加。非典型药是由于药物直接作用于进食有关的中枢神经受体而产生。4、过度镇静　　在开始使用镇静作用强的抗精神病药物时，出现过度镇静作用，患者常出现思维、行为迟滞，乏力、嗜睡、注意力不易唤起等。处理：轻者可不予处理，可逐渐适应或耐受。重者遵医嘱减药。临表：口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻。处理：多出现于服药初期，注意饮食，增加活动。必要时遵医嘱使用开塞露等通便药物。5、胃肠道不良反应　6、尿潴留 具有抗胆碱能药物能抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌松弛，引起尿潴留，发生于治疗初期。 处理：鼓励患者尽力自行排尿。遵医嘱给予新斯的明10~20mg口服，Tid。若无效，遵医嘱行导尿术。7、白细胞减少症 周围血白细胞计数低于4×109/L。氯氮平、氯丙嗪可引起白细胞减少症。多发生在治疗头两个月内。 临表：乏力、倦怠、头昏、发热等全身症状。继发感染症状，如咽炎、肺炎、泌尿系感染。 处理：监测血常规、预防感染、给予升高白细胞的药物主要表现高热、意识障碍、震颤、肌强直和自主神经功能不稳定，如心悸、出汗等。患者可伴发感染、心衰、休克而死亡。处理：立即停止使用抗精神病药物，给予支持治疗，给氧，物理降温，保持适当体位，防止发生压疮，预防感染，保证充足营养。早期发现，及时处理。8、恶性综合症　二、抗抑郁药的应用　抗抑郁药主要作用于中枢神经系统的间脑，特别是下丘脑，其次是边缘系统。用于治疗抑郁状态和预防抑郁障碍反复发作。部分抗抑郁剂对强迫、焦虑、惊恐发作、躯体化症状有效。（一）分类１、三环类抗抑郁药　２、四环类抗抑郁药３、单胺氧化酶抑制剂（临床已较少使用）４、选择性５－羟色胺再摄取抑制剂５、其他递质的抗抑郁药　常用药物及主要特点氟西汀（Fluoxetine，又名百忧解)帕罗西丁（paroxetine,又名赛乐特）舍曲林（sertraline，又名左洛复）氟伏沙明（fluvoxamine，又名兰释）西酞普兰（citalopram,又名喜普妙）（二）临床应用１、适应证：适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍。还可治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应激障碍、神经性贪食等。氯米帕明可治疗强迫症。２、禁忌证：严重心、肝、肾疾患禁用，孕妇尽量避免使用。　　　　　　（三)　不良反应及处理1、对中枢神经系统的影响镇静作用诱发癫痫共济失调2、对消化系统的影响3、对自主神经系统的影响4、对心血管系统的影响5、对代谢和内分泌系统的影响共济失调1.初期首发症状多表现为下肢共济失调，表现为走路时步履不稳，肢体摇晃。动作反应迟缓及准确性变差。2.中期说话时发音含糊不清，无法控制音调。眼球转动不平顺，影像容易产生“重叠”。肌肉不协调感加重，无法写字。有时感到吞咽困难，进食时容易呛咳。3.晚期说话极不清楚，甚至无法语言。肢体乏力，不能站立，需靠轮椅代步。理解能力逐步下降，最后失去意识，昏睡不醒。三、心境稳定剂心境稳定剂既往成为抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双相情感障碍尚有稳定病情和预防复发的作用。主要包括锂盐（碳酸锂）和抗癫痫药卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等。（一)碳酸锂1、适应证：主要治疗急性躁狂发作，精神分裂症的情感症状、冲动攻击行为。2、禁忌证：肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺乏、低盐饮食患者禁用。3、应用原则小剂量开始，逐渐增加剂量，饭后口服。由于锂盐的中毒剂量与治疗剂量十分相近，在使用中要密切监测药物的副反应。急性期治疗血锂浓度0.8~1.2mmol/L，维持治疗0.4~0.8mmol/L，超过1.4mmol/L易产生中毒反应。4、药物反应及处理1）早期：疲乏、无力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、手指震颤。2）后期：多尿烦渴、呕吐腹泻、手指震颤、黏液性水肿、体重增加、甲状腺肿大。3）接近中毒：呕吐腹泻、构音不清、嗜睡呆滞、共济失调、肌张力高、意识障碍。4）重度中毒：呕吐腹泻、手粗颤、构音不清、嗜睡呆滞、共济失调、肌张力高、意识障碍、角弓反张、抽搐发作。处理：早期反应较轻，一般无需处理；出现粗大震颤应立即停药；发现意识障碍时应立即停药，给予输液补充钠盐，加速锂盐的排泄，对症及支持治疗，严重者可做血液透析。四、精神药物治疗的护理护理人员的工作内容：在治疗前收集基本资料；参与患者治疗方式的选择与协调；有关药物治疗的卫生宣教；治疗效果和副反应的观察与监测；药物治疗的护理措施；继续治疗的跟踪；临床药物研究的参与等。（一）护理评估1、药物依从性评估2、躯体状况评估（营养、排泄、睡眠、活动与运动）3、精神状况评估4、药物不良反应评估5、药物知识评估6、社会支持评估遵医行为障碍/不合作：与缺乏自知力、拒绝服药或不能耐受不良反应等因素有关。生活自理能力缺乏：与药物不良反应、运动障碍、活动迟缓等因素有关。营养失调，低于机体需要量：与吞咽功能下降、进食少、自理能力下降等因素有关。皮肤完整性受损：与皮疹、皮炎等过敏反应的发生有关。口腔粘膜改变：与口干、唾液减少、口腔卫生不良等因素有关。1.6精神药物治疗的护理（二）常见护理问（护理诊断）排便型态改变：与活动少、药物不良反应等因素有关。睡眠型态改变：与药物不良反应、过度镇静等因素有关。有感染的危险：与粒细胞减少、免疫缺陷、皮肤感染等因素有关。有外伤的危险：与药物不良反应、步态不稳、体位性低血压等因素有关。有窒息的危险：与药物不良反应所致吞咽困难等因素有关。 身体活动障碍：与运动不能、帕金森氏症等药物不良反应因素有关。 活动无耐力：与长期卧床、营养不良、药物不良反应等因素有关。 焦虑：与知识缺乏、药物不良反应等因素有关。 知识缺乏（特定的）：缺乏疾病、药物和预防保健相关的知识。 潜在暴力行为的危险（对自己或他人）：与焦虑、难于耐受不良反应等因素有关。（三）护理措施1、服药依从性干预2、给药护理措施3、密切观察并及时处理药物不良反应4、维持基本生理需要，关注躯体状况，还有睡眠情况。5、对患者和家属进行宣教第二节无抽搐电痉挛治疗与护理一、概念电痉挛治疗（ECT）是使用短暂、适量的电流刺激大脑，降低痉挛阈值，引起患者意识丧失、皮质广泛性脑电发放和全身性痉挛，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。无抽搐电痉挛治疗（MECT）是在电痉挛治疗的基础上进行的改良，即在ECT治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂对骨骼肌的神经-肌肉接头进行选择性的阻断，使电痉挛治疗过程中的痉挛明显减轻或消失。MECT——无抽电痉挛治疗二、适应症1、严重抑郁，有强烈自伤、自杀和明显自责自罪的患者。2、极度兴奋躁动、冲动伤人的患者。3、拒食、违拗和紧张性木僵患者。4、精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者。三、禁忌证1、大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变2、新发的颅内出血3、导致心功能不稳定的各类心脏病4、出血或不稳定的动脉瘤畸形5、视网膜脱落6、嗜铬细胞瘤7、各种导致麻醉危险的疾病四、不良反应和并发症1、记忆障碍2、骨折和骨关节脱臼3、呼吸系统合并症：呼吸困难、迁延性窒息、吸入性肺炎4、其他头痛、眩晕、恶心、肌肉疼痛、震颤、血压升高5、死亡五、六、无抽搐电痉挛治疗的护理1、治疗前的护理（1）向患者家属详细说明有关治疗方式、程序、疗效和可能出现的合并症，并填写知情同意书。（2）向患者本人解释治疗的目的和意义。做好心理护理，减少心理恐惧。（3）治疗前应为患者测量体温、脉搏、呼吸血压。（4）治疗前8小时停服抗精神病药物，治疗前6小时禁食、禁水。（5）嘱患者排空大小便、取下活动义齿、发卡、眼镜等，松解领扣和裤带。（6）治疗室内保持环境安静，避免其他患者及家属进入。（7）用物准备急救器械：如压舌板、开口器、舌钳、血压计、给氧设备、吸痰器、心电监护仪、简易人工呼吸机、注射器。患者呼吸,血氧饱和度恢复后停止给氧,严密监测生命体征 2、治疗中护理： 3、治疗后护理：第三节心理治疗及其在护理中的应用（自学为主）心理治疗是治疗者运用心理学理论与方法，治疗患者的心理、情绪、认知与行为问题的过程。目的：解决患者所面对的心理困难、减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状，改善患者对人对事的看法和人际关系，促进人格成熟。心理治疗的分类1、根据治疗的对象分（1）个别心理治疗（2）团体心理治疗（3）家庭治疗（4）婚姻治疗或夫妻治疗2、根据治疗理论分（1）精神疗法（2）认知-行为治疗（3）人文主义治疗（4）系统治疗3、根据治疗类型分（1）支持性心理治疗（2）重建性心理治疗（3）训练性心理治疗心理护理的原则1、建立良好的治疗联盟2、发掘患者的内在动力3、保密4、保持中立心理治疗在临床护理中的应用心理护理心理护理是护士在护理病人的过程中通过包括应用心理学的理论和技术在内的，通过各种方式和途径积极影响病人的心理活动，从而达到护理目标的心理治疗方法。心理护理的注意事项建立良好的护患关系：与患者正式交谈前，要充分了解患者病情，交谈要有具体目的和具体内容。要善于应用沟通技巧。注意沟通的方式、方法及机会的把握。必要的告知：作任何治疗护理都要向病人解释治疗护理的目的及注意事项争取病人的合作。严格保守病人的秘密：涉及病人隐私的谈话应在没有其他患者的情况下进行。并向患者保证对患者保护“隐私权”的职业义务。尊重病人的人格，防止一切不良因素给患者躯体和精神带来痛苦。3.心理治疗与心理护理第四节、康复治疗的护理（自学为主）（一）概述医学康复（治疗、防复发）精神康复心理康复（提高对疾病的认识能力、心理承受能力）社会康复（生活自理能力、人际交往能力）职业康复康复治疗的基本原则功能训练：康复的方法和手段全面康复：康复的准则和方针重返社会：康复的目标和方向（二）康复治疗的方法及护理1、一般的工娱治疗活动（文娱活动、体育健身活动、适当的劳动、学习与健康教育）2、生活行为的康复训练（日常生活活动、自我照顾能力等）3、社会交往技能训练（社会交往能力）4、学习行为训练（一般性学习活动、药物治疗的自我管理技能训练）5、职业技能的练习习题1.下列哪项不属于精神药物分类类型 A．抗精神病药物 B．抗抑郁药物 C.心境稳定剂或抗躁狂药物 D．抗焦虑药物 E.脂肪胺类药物E2.下列哪条不属于提高病人的药物治疗依从性措施？A.掌握精神药物治疗的原则B.提高病人和家属对服药必要性的认识C.每天强迫精神病病人服药D.减少药物不良反应的发生E.使用长效制剂C3.以下有关抗精神病药物的描述中哪条不对？A.主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍B.按药理作用可分为典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物C.典型抗精神病药物的主要药理作用为阻断中枢多巴胺受体D.典型抗精神病药物比非典型抗精神病药物疗效好E.非典型抗精神病药物的主要药理作用为5-HT2和D2受体阻断作用D4.关于精神病病人的急性期治疗，下列描述哪项不对?A.用药前必须排除禁忌证B.急性症状常在有效剂量治疗1～2周时就完全改善C.急性期治疗药物要采用逐渐加量法D.对于合作的病人，给药方法以口服为主E.对于不合作或不肯服药的病人，常采用注射给药B5.护士给病人进行关于抗精神病药物不良反应的健康教育时，最主要的内容是什么？A.药物所有潜在不良反应B.可能被病人看到或感觉到的不良反应C.罕见不良反应的有关研究资料D.每项不良反应发生的百分率E.药物最严重的不良反应B思考题共济失调1.初期首发症状多表现为下肢共济失调，表现为走路时步履不稳，肢体摇晃。动作反应迟缓及准确性变差。2.中期说话时发音含糊不清，无法控制音调。眼球转动不平顺，影像容易产生“重叠”。肌肉不协调感加重，无法写字。有时感到吞咽困难，进食时容易呛咳。3.晚期说话极不清楚，甚至无法语言。肢体乏力，不能站立，需靠轮椅代步。理解能力逐步下降，最后失去意识，昏睡不醒。