第九章 带下病

第九章带下病目的与要求掌握带下病的定义及带下过多、带下过少的辨证论治熟悉带下病的病因病机。概念带下：是指妇人肾气充盛、脾气健运，由任、带所约束而润泽于阴户的一种无色、质粘、无臭的阴液，其量不多，属正常的生理现象.带下病：是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。第一节带下过多定义：带下的量明显增多色、质、气味发生异常可伴全身、局部症状相关西医：1.生殖系统炎症2.肿瘤病因病机带下过多主要病机：任脉不固，带脉失约病位：前阴及胞宫病性：实证为主，亦有虚证、虚实夹杂之证带下过多带下过多内湿外湿带下过多一、脾虚带下过多二、肾阳虚素禀肾虚房劳多产肾阳虚损水湿内停，下注冲任带下病肾阳虚损精关不固，精液滑脱三、阴虚挟湿素禀阴虚，年老真阴渐亏，久病失养，致暗耗阴津，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，损及任带，约固无力，而为带下病。带下过多带下过多四、湿热下注五、热毒蕴结摄生不慎，或妇科手术消毒不严，或经期产后胞脉空虚，忽视卫生，热毒趁虚直犯阴器、胞宫。或因热甚化火成毒，或湿热遏久成毒，热毒损伤任带二脉而为带下过多。带下过多[诊断要点]带下过多(一)病史(二)临床现(三)检查经期、产后余血未净之际，忽视卫生，不禁房事，或妇科手术后感染邪毒病史。(一)病史带下过多(二)临床表现带下量多；色白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米滑,或质清稀如水，或稠粘如脓，或如豆渣凝乳或如泡沫状;气味无臭，或有臭气，或臭秽难闻;伴外阴、阴道灼热瘙痒，坠胀或疼痛。带下过多(三)检查1、妇科检查可见各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎的炎症体征，也可发现肿瘤。2、B超检查对盆腔炎症及盆腔肿瘤有意义带下过多2、实验室检查急性或亚急性盆腔炎，检验白细胞计数增高阴道炎患者阴道清洁度检查三度。镜检可查到滴虫、念珠菌及其他特异性或非特异性病原体。带下过多外阴阴道假丝酵母菌病滴虫性阴道炎细菌性阴道病老年性阴道炎带下过多带下过多带下过多滴虫性阴道炎细菌性阴道病带下过多带下过多三度图片二、鉴别诊断(一)与白浊病的鉴别白浊是指尿窍流出混浊如米泔之物的一种疾患，可伴小便淋漓涩痛，多随小便排出。(二)与漏下的鉴别经血非时而下，量少淋漓不断为漏下，易与赤白带相混。赤带者月经正常，流出一种赤色粘液，似血非血，绵绵不断。带下过多（三）与经间期出血的鉴别经间期出血是两次月经之间，有周期性的阴道少量出血者。赤带是绵绵不断无周期性。带下过多（四）与阴疮、子宫黏膜下肌瘤鉴别：阴疮溃破时，虽出现赤白样分泌物，但伴有阴户红肿热痛，或阴户结块，带下病无此症。分泌物的部位亦大不相同。子宫黏膜下肌瘤突入阴道伴感染时，可见脓性白带或赤白带、或伴臭味，与黄带、赤带相似，通过妇科检查可见悬吊于阴道内的黏膜下肌瘤，即可鉴别。[辨证论治]一、脾虚型主要证候：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断；神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，两足浮肿，面色恍白，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。带下过多治法：健脾益气，升阳除湿。方药：完带汤。白术、山药、人参、甘草-健脾益气苍术、陈皮-燥湿健脾，行气和胃柴胡、白芍-疏肝解郁黑芥穗-祛风除湿车前子-利水渗湿二、肾阳虚型主要证候:带下量多，色白清冷，稀薄如水，淋漓不断；头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷，小腹冷感，小便频数，夜间尤甚，大便溏薄，面色晦暗；舌淡润，苔薄白，脉沉细而迟治法：温肾培元，固涩止带带下过多[辨证论治]方药：内补丸鹿茸、肉苁蓉-补肾阳，益精血菟丝子-补肝肾，固带脉潼蒺藜-温肾止腰痛制附子、肉桂-补火助阳黄芪-补气助阳桑螵蛸-收涩固精白蒺藜-祛风胜湿紫苑茸-温肺益肾三、阴虚挟湿型主要证候：带下量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气，阴部干涩不适，或灼热感；腰膝酸软，头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，失眠多梦；舌红，苔少或黄腻，脉细数。带下过多[辨证论治]治法：滋阴益肾，清热祛湿。方药：知柏地黄丸四、湿热下注型主要证候：带下量多，色黄，粘稠，有臭气，或带下色白质粘，呈豆渣样；或伴阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦咽干，纳食较差，小腹或少腹作痛，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉濡数。带下过多[辨证论治]湿热蕴结下焦，损伤任带治法：清热利湿止带。方药：止带方。猪苓、茯苓、车前子、泽泻-利水渗湿止带丹皮、赤芍-清热凉血茵陈、黄柏、栀子-清热解毒，燥湿止带牛膝-引药下行五、湿毒蕴结型主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，状如米泔，臭秽难闻；小腹疼痛，腰骶酸痛，口苦咽干，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。带下过多[辨证论治]治法：清热解毒除湿。方药：五味消毒饮加土茯苓、薏苡仁、鱼腥草、败酱草蒲公英金银花野菊花紫花地丁天葵子[外治法]外洗法：洁尔阴、肤阴洁等阴道纳药法：洁尔阴泡腾片，保妇康栓等热熨法：火熨、电灼、激光带下过多[转归与预后]治疗及时，预后多良好。病程迁延可导致月经异常、不孕症等。病情日久不愈，且五色带下秽臭伴形瘦者，要注意排除恶性病变。带下过多[预防与调摄]保持外阴清洁干爽，勤换内裤。注意经期、产后卫生，禁止盆浴。经期勿冒雨涉水和久居阴湿之地，以免感受湿邪。经旗不宜过食肥甘或辛辣之品，以免滋生湿热。带下过多对具有交叉感染的带下病，在治疗期间需禁止性生活，性伴侣应同时接受治疗。并应禁止游泳和使用公共洁具。避免早婚多产，避免多次人工流产。定期妇查，及时发现病变，及时治疗。妇科检查或手术操作时，严格无菌操作，防止交叉感染。带下过多[预防与调摄]第二节带下过少概念：带下过少是指带下量明显减少，导致阴中于涩痒痛，甚至阴部萎缩者。带下过少[病因病机]1．肝肾亏损先天禀赋不足，肝肾阴虚，或房劳多产，大病久病，耗伤精血，或年老体弱，肾精亏损，或七情内伤，肝肾阴血暗耗。肝肾亏损，血少精亏，阴液不充，任带失养，不能滋润阴窍，发为带下过少。带下过少2．血枯瘀阻素体脾胃虚弱，化源不足；或堕胎多产，大病久病，暗耗营血；或产后大出血，血不归经；或经产感寒，余血内留，新血不生.均可致精亏血枯，瘀血内停，瘀阻血脉，精血不足且不循常道，阴津不得敷布于官、阴窍，发为带下过少。带下过少[诊断]1．病史有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史。产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。带下过少2．临床表现带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至明部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛，烘热汗出，月经错后、稀发、经量偏少，闭经，不孕等。带下过少3．检查(1）妇科检查：阴道粘膜皱折明显减少或消失，或阴道壁菲薄充血，分泌物极少，宫颈、宫体或有萎缩。带下过少（2）辅助检查：阴道脱落细胞涂片提示雌激素水平较低。内分泌激素测定：卵巢功能低落者，促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）升高，而雌二醇（E2）下降；席汉氏综合征者，激素水平均下降。带下过少[鉴别诊断]1．卵巢功能早衰是指妇女在40岁之前绝经，常伴有绝经期症状，E2下降，FSH、LH升高。2．绝经后正常妇女一般在45－54岁绝经。妇女自然绝经后，因卵巢功能下降而出现带下过少，少数可出现阴道干涩不适等症状。带下过少3．手术切除卵巢或盆腔放疗后有手术切除大部分卵巢或全部卵巢，或有盆腔放疗史。4．严重卵巢炎严重的卵巢炎可破坏卵巢组织，使卵巢功能减退。带下过少5．席汉氏综合征原因：产后大出血、休克造成垂体前叶急性坏死，丧失正常分泌功能而引起。临床表现：产后体质虚弱，面色苍白，无乳汁分泌，闭经，阴部萎缩，性欲减退，并有畏寒、头昏、贫血、毛发脱落等症状。检查：FSH、LH值明显降低，甲状腺功就（TSH、T3、T4）降低，尿17一羟、17一酮皮质类固醇低于正常。带下过少[辨证论治]1．肝肾亏损证主要证候：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌红少苔，脉细数或沉弦细。带下过少治法：滋补肝肾，养精益血。方药：左归丸（方见崩漏）加知母、肉从蓉、紫河车、麦冬。2．血枯瘀阻证主要证候：带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；或面色无华，头晕眼花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫黯，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块；舌黯，边有瘀点瘀斑，脉细涩。带下过少治法：补血益精，活血化瘀。方药；小营煎加丹参、桃仁、牛膝。当归白芍熟地山药枸杞炙甘草[转归与预后]非器质性病变者，经过及时正确治疗，一般可好转，预后良好。未及时或彻底治疗，可出现月经过少、月经稀发，甚至闭经和不孕症等病证。因手术切除或放射治疗引起的带下过少，则预后较差。带下过少[预防与调养]及早诊断和治疗可能导致卵巢功能降低的原发病。预防与及时治疗产后大出血，防止脑垂体前叶急性坏死。妇科盆腔良性肿瘤手术时，尽可能保留全部或大部分卵巢组织。带下过少盆腔放疗时，尽量避免过多照射卵巢部位。调节情志，保持良好的心理状态。饮食有节，可适当增加豆制品饮食。带下过少1、陈某，女，28岁。带下量多，伴小腹疼痛2日余。现带下量多，色黄，粘稠，有臭气。小腹及右侧少腹坠胀作痛，不喜揉按。胸闷心烦，口苦咽干，小便短赤，大便干结。唇舌红，苔黄腻，脉滑数。要求:诊断、病机要点、治法、方药。带下过少2、董某，女，34岁。带下量多两年余。经抗炎及中药治疗无明显疗效故来就诊。现带下量多，常需垫纸，色自清冷，稀薄如水，淋漓不断，伴畏寒肢冷，腰痛如折，小腹发凉，小便频数。舌淡胖润，边有齿痕，脉沉细而迟。妇检:宫颈肥大，左附件区增厚，压痛不明显。要求:诊断、病机要点、治法、方药。带下过少3、王某，女，26岁。带下量多，伴外阴、阴道瘙痒3天。患者于20天前在某医院行人工流产术。术中顺利，术后阴道出血近两周，经服抗生素及中药血净，术后半月盆浴。3天前出现带下量增多，色黄如脓，臭秽难闻，伴外阴、阴道瘙痒不适，心烦不安，口干，小便短赤，大便燥结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。要求:诊断、病机要点、治法、方药。带下过少