性病临床诊疗—尖锐湿疣

性病临床诊疗：尖锐湿疣一、病原体病原体人乳头瘤病毒：humanpapillomavirus，HPVStrauss于1949年发现分类：乳头瘤病毒科papillomaviridae，乳头瘤病毒属：Alphapapillomavirus，Betapapillomavirus，Gammapapillomavirus，Mupapillomavirus，Nupapillomavirus形状与大小：封闭环状、双链小DNA病毒，8kb不能在体外成功培养HPV基因分型：根据E6、E7和L1基因序列进行分型，即基因型。至今发现超过150种型别HPV分类非嗜黏膜/皮肤型：皮肤疣嗜黏膜型：低危型、高危型低危型：低度宫颈病变；尖锐湿疣；喉乳头状瘤。低危型主要有：6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81，CP6108，CP8304等高危型：低度宫颈病变；癌前病变；宫颈癌、肛门癌、阴道癌、外阴癌、阴茎癌等。常见高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,26,53,66,73,82等高危型与低危型HPV区别高危型HPV：引起的癌前病变中，绝大部分病毒DNA已整合入宿主细胞DNA中，且HPVDNA常出现基因突变或缺失低危型HPV：引起的尖锐湿疣中，病毒多以游离的形式存在HPV感染的普遍性HPV感染非常普遍HPV感染是最常见的性传播感染只要有性行为，人一生中感染HPV的概率非常高，性活跃女性HPV感染率达50％－80％HPV感染通常没有任何症状侵入门户与靶细胞人是HPV的唯一宿主皮肤、粘膜及化生的鳞状上皮HPV感染过程HPV通过微小创口感染鳞状上皮的基底层细胞，与细胞表面受体结合，通过网格蛋白(clathrin)介导的内吞作用、陷窝蛋白(caveolar)介导的内吞作用及其他的内吞途径进入细胞HPV→通过微小损伤及上皮裂隙进入→潜伏于基底层的角质形成细胞→随表皮复制进入细胞核内→引起细胞的分裂→病毒增殖与播散→细胞增生→形成临床所见的皮损HPV感染过程缓慢，12－24个小时开始转录高危型HPV清除率ClearanceRatesofHighRiskTypesofHPV首次检测阳性后的随访月数8个月12个月18个月男性检测阴性比例70%80%100%女性检测阴性比例50%75%97%二、传播途径HPV传播途径性接触传播：超过40种型别可通过性接触传播，感染生殖器与肛门。鳞状上皮脱落时，HPV病毒颗粒被释放性伴间的传播率：～60%无症状传播避孕套不能完全阻断HPV的传播不通过马桶传播手－生殖器（肛门）密切接触传播母婴传播：分娩时关于母婴传播通过产道分娩传播，引起呼吸道疣，即复发性多发性呼吸道乳头瘤病(recurrentrespiratorypapillomatosis，RRP，在婴儿出现。或juvenile-onsetrecurrentrespiratorypapillomatosis，JORRP，在青少年出现)美国的发病率为2/10万儿童。产妇生产时患生殖器疣发病更高，但危险性仍低于1%关于手－生殖器接触传播性行为时的手－生殖器接触同一个人手－生殖器接触传播与性伴手－生殖器接触传播三、临床表现HPV型别与疾病的关系疾病HPV型别寻常疣commonwarts2,7,22跖疣plantarwarts1,2,4,63扁平疣flatwarts3,10,8生殖器肛门疣anogenitalwarts6,11,42,44,其它型肛门异常增生analdysplasia (lesions)6,16,18,31,53,58（肛门发育不良）生殖器癌genitalcancers常见高危型：16,18,31,45其它高危型：33,35,39,51,52,56,58,59可能高危型：26,53,66,68,73,82疣状表皮发育不良epidermodysplasiaverruciformis超过15个型别：5、8、9、12、14、15、17、19-25、36、46、47灶性上皮增生focalepithelialhyperplasia(mouth)13,32口乳头瘤mouthpapillomas6,7,11,16,32口咽癌oropharyngealcancer16疣状囊肿verrucouscyst60喉乳头瘤病laryngealpapillomatosis6,11HPV感染谱过去与现在均无感染（25%）曾有感染，可能产生针对HPV的抗体。但HPV已被清除（60%）亚临床感染：DNA或RNA检测阳性10%亚临床感染：细胞学变化或阴道镜检异常4%肛门生殖器疣1%HPV感染引起细胞的变化感染HPV后，细胞变化表现为病谱：增生（hyperplasia）发育不良（dysplasia）侵润性癌（carcinoma）HPV感染生殖器部位的表现无症状亚临床感染生殖器疣（肛门生殖器疣）：肉眼可见我国习惯上将生殖器疣称为尖锐湿疣宫颈细胞异型：Pap检查肛门生殖器部位鳞状细胞癌：如宫颈癌等HPV与宫颈癌Source:WHOhpvwebsite：http://www.who.int/hpvcentre/statistics/en/(2008)全球：13种16、18、58、33、45、31、52、35、59、39、51、56、68中国：16、18、58、33、52、31、59、45、35、68、66、82、39、51、56Source:BaoYP,QiaoYL.etal.InternationalJournalofSTD&AIDS,(2008)尖锐湿疣又称生殖器疣，肛门生殖器疣由HPV感染引起的肛门生殖器部位良性增生性病变95%以上由HPV6、11引起也可合并高危型HPV感染，如HPV16等易感因素：糖尿病、免疫力低下、包皮未环切生殖器疣的4种形态尖锐湿疣condylomataacuminata：有菜花样外观，可以为皮色，粉色或深色光滑丘疹smoothpapules：通常为圆顶形和皮色扁平丘疹flatpapules：通常为略凸起的斑疹，皮色，表面光滑角化性疣keratoticwarts：有较厚的角质层，与寻常疣或脂溢性角化相似包皮尖锐湿疣冠状沟尖锐湿疣尿道口尖锐湿疣肛周尖锐湿疣大小阴唇、阴道口尖锐湿疣宫颈尖锐湿疣巨大尖锐湿疣四、HPV感染的检测HPV感染的检测HPV核酸检测细胞学检查：目前最常用的是TCT或LCT，巴氏涂片现已经少用对于巴氏涂片IIb以上者，建议做一次TCT或LCT对于只有HPV阳性者，美国国家癌症综合网(NCCN)2009年的处理：30岁以上者，可进一步明确是哪一种高危型感染，直接行长聚焦阴道镜检查NCCN不推荐21岁以下者检查HPV，因为此年龄段的女性即使感染HPV，大多会自行清除高危型HPV感染者宜每半年查一次TCT或LCT。如发现不正常TCT结果，应做阴道镜及宫颈多点活检HPV持续感染HPV首次感染后，数月至2年内被免疫系统清除，2年自然转阴率91%，只有9%形成持续感染HPV持续感染的定义：间隔一年以上的时间连续2次检测出同一高危型HPV持续高危型HPV感染是发生肿瘤的必要条件，是宫颈细胞癌前病变及宫颈癌最重要的危险因素高危型HPV持续感染，5%－10%感染女性具有发展为宫颈癌前损害的危险高危型HPV持续感染发生宫颈CINⅢ的风险增加100－300倍五、处理及治疗HPV感染的处理原则：有病变则治疗；无病变者对于高危型HPV感染则随访，低危型HPV感染无须随访针对HPV的有效治疗几乎没有仅HPVDNA阳性，但无病变，则无须治疗病变清除，不能保证HPV完全清除：HPV病毒易于停留在病变的宫颈区域内，去除病变则HPV可能清除。但HPV也可停留或整合在没有癌前病变的细胞内，如阴道鳞状上皮或宫颈柱状上皮。去除宫颈病变，不能保证HPV彻底去除HPV感染的处理单纯宫颈糜烂者：TCT正常，如以物理疗法去除病变，HPV可能随之清除对于CINI合并HPV感染者：如阴道镜检查宫颈病变区仅在宫颈表面，可通过物理治疗使HPV清除。如阴道镜检查病变在颈管之内，则物理治疗不理想对于CINII合并HPV感染者：宫颈环形电切术(LEEP)对于CINIII合并HPV感染者：锥切之后HPV明显下降尖锐湿疣的治疗物理：激光，微波，电灼，冷冻化学药物：50%三氯醋酸、二氯醋酸，鬼臼毒素，咪喹莫特光动力治疗：尿道口，宫颈口等外科手术HIV阴性的尖锐湿疣患者治疗的清除率与复发率治疗方法HPV清除率复发率鬼臼毒素溶液0.5%55%-83%（3w-6w）13%-100%（8w-21w）鬼臼毒素霜0.15%43%-70%（4w）6%-55%（8w-12w）咪奎莫特55%-81%（12w-16w）6%-26%（10w-6m）冷冻治疗50%-58%（12w-16w）7%-11%（12w）TCA80–90%81%-84%（8w-10w）36%（2m）外科（electrosurgery）94%-100%（1w-6w）22%（3m）激光手术等89%-100%（6w）19%-29%（10m-12m）六、HPV疫苗HPV疫苗：预防性疫苗2006年HPV预防性疫苗上市：经10多年临床研究，宫颈癌预防性疫苗于2006年获美国FDA批准上市2价疫苗：Cervarix疫苗，HPV16与18型，预防70%宫颈癌，GlaxoSmithKline生产4价疫苗：Gardasil疫苗，HPV16、18、6、11型，Merck&Co.生产9价疫苗：2014年默沙东佳达修9价（也称加卫苗9），HPV16、18、6、11、31、33、45、52和58，预防90%宫颈癌适用年龄：9-45岁，FDA批准年龄9-26岁女性，最佳接种年龄11-12岁使用方法：分3次注射，首次、2月(第2次)、6月(第3次)七、诊疗中的有关问题与事项诊疗中的有关问题与事项尖锐湿疣能否治愈？答：100%治愈，但可能复发治疗能否完全清除HPV？目前的数据：仅外科手术可以达到100%清除率。HPV未能完全清除，并不意味尖锐湿疣不能完全治愈尖锐湿疣治疗后的复发率答：20%-30%及以上诊疗中的有关问题与事项仅仅低危型HPV感染，无尖锐湿疣表现是否要治疗不需要治疗，随访观察即可，但告诉患者有传染性的可能仅仅高危型HPV感染，无临床表现是否要治疗答：女性宫颈高危型HPV感染，每半年定期随访做HPV分型检测，如清除则不随访；如持续感染，则做TCT检测，根据情况处理谢谢！