窄QRS波心动过速概述、分类和鉴别诊断

null窄QRS波心动过速 概述、分类和鉴别诊断窄QRS波心动过速 概述、分类和鉴别诊断北京大学人民医院心内科 张 萍 概述概述窄QRS波心动过速 是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速 95％为室上速，起源于束支分叉以上 5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms 分叉概述概述房速房室结折返性心动过速房扑隐匿性房室折返性心动过速前传－经房室结窄QRS心动过速类型窄QRS心动过速类型房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40% 房性心动过速（AT）： 5-10% 概述概述概述窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF 几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点几种常见的窄QRS波心动过速几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）几种常见的窄QRS波心动过速几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速P波位于QRS波前 PR间期与心房率和房室结传导特性有关 阵发性房速最常见，突发突止 根据P波的形态可以定位房速的起源 ——多数为折返 少数为触发机制 房性心动过速房性心动过速无休止性房速少见 危害大，血流动力学障碍 形成心动过速性心肌病 ——异常自律性 房性心动过速起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速房性心动过速房性心动过速应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止房性心动过速房性心动过速房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。 房速心电图上可见warming-up和 cooling-down现象 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 -------非特异性 心房起搏可以拖带 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房 房性心动过速房性心动过速房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部 房性心动过速房性心动过速房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激 房性心动过速根据P波形态定位房性心动过速房性心动过速根据P波形态定位房性心动过速房性心动过速根据P波形态定位2:1房扑2:1房扑null 2:1房扑的特点 2:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。 ——Bix法则 (1957年由Bix描述)2:1房扑的特点鉴别方法： 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等 2:1房扑的特点 2:1房扑的特点 2:1房扑的特点房扑伴2：1传导2:1房扑的特点房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房扑的特点2:1房扑的特点上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速null房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路null折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传 null心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRTnull一、慢-快型AVNRT折返环路特点： 慢径前传 快径逆传心房心室null一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期<70ms,表现 （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1） nullnull快慢型房室结折返性心动过速的特点快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 —— 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速null二、快-慢型房室结折返性心动过速 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP>PR 3.II、III、aVF导联P波倒置null三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 (1) 患者年龄偏低，多见于儿童和青少年 (2)心动过速的频率相对比房速或PJRT慢 (3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性 (4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是该心动过速的必需成分 (5)心室刺激可见室房传导有跳跃现象 快慢型房室结折返性心动过速的特点房室折返性心动过速房室折返性心动过速null预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%null1.顺向型房室折返性心动过速： （1）窄QRS （2）RP≥70ms （3）P波形态与旁路位置相关null慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作null较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速null较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速null(3) 靶点处旁路的逆传时间常常>100ms (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁 慢旁路逆传房室折返性心动过速 (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。慢旁路逆传房室折返性心动过速null一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速小结小结窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）P－QRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、RS2刺激心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值 心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限null根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件 null根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件 根据P波的位置根据P波的位置 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 伴I°房速根据P波的位置根据P波的位置2. P波与QRS波重叠 假 S波 假r’波 假Q波 AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能）null根据P波的位置伴I°房速根据P波的位置根据P波的位置3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期<70ms:房室结折返性心动过速 （AVNRT） * RP间期>70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）根据P波的位置根据P波的位置应用对比的方法寻找P波根据P波的位置根据P波的位置IIIIIII室上速鉴别诊断的步骤室上速鉴别诊断的步骤IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV根据P波的位置根据P波的位置房室结折返性心动过速 发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。 体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波 根据P波的位置房室折返性心动过速 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。根据P波的位置根据P波的位置根据P波的位置4.后50%（长RP）心动过速5种  窦性心动过速  窦房折返性心动过速  房性心动过速  快慢型房室结折返性心动过  慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）  2:1心房扑动 null根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件 根据P－QRS数量的关系根据P－QRS数量的关系P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS<1 VT 、AVNRT P:QRS>1 AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系根据P－QRS数量的关系根据P－QRS数量的关系根据P－QRS数量的关系1.P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。 Ⅱ Ⅲ aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道 null根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件 根据发作和终止形式根据发作和终止形式1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、ANVNRT、AF、AVRT心动过速被诱发的情况根据发作和终止形式心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT根据发作和终止形式null根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件 其他－动态心电图其他－动态心电图有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等 其他－食道调搏其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系其他－食道调搏其他－食道调搏典型房室结双径路诊断

标准

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程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60ms S1R跳跃延长 > 60ms； 同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差>60ms。其他－食道调搏其他－食道调搏其他－食道调搏其他－食道调搏隐匿性旁道心内电生理检查心内电生理检查心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激 特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 药物： ATP、心律平 迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气null窄QRS波心动过速的特点null窄QRS波心动过速诊断步骤病 例 分析病 例 分析病例一病例一患者，男，52岁，阵发心悸 8年，发作时心电图－室上速 每次发作异搏定有效HR170bpm病例一病例一病例一病例一HR154bpm病例一病例一AT？ PJRT？ AVNRT（F-S）? nullEAAnull终止逆传null心室刺激诱发PJRT？ AVNRT？ AT？null室早终止PJRT？ AVNRT？病例2病例2长RP心动过速nullnull快速心室刺激未影响心房频率病例3病例3PJRT？ AT？ AVNRTnullAT? AVNRT?null心室不能拖带心动过速null心房可拖带心动过速病例3病例3放电心动过速终止病例4病例4患者，女，22岁，阵发性心悸3年，近日发作频繁null心房心室均可诱发诊断：PJRTnull室早可诱发null室早有逆传null小结小结窄QRS波心动过速鉴别的关键点 1.自发或诱发房室阻滞 2.QRS交替 3.P波位置 4.P波的极性 5.心动过速的诱发和终止小结小结窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）P－QRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心 房室刺激的激动顺序、 重整与拖带 RS2刺激null谢谢