绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南

绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南 我爱药学 发表于: 2008-10-22 20:43 来源: 临床药师网 徐医师的BLOG  地址：http://blog.sina.com.cn/xuyishi 修订稿草案（2006年） 中华医学会妇产科学分会绝经学组 编者按   2006年5月13日，中华医学会妇产科分会绝经学组在北京召开了对“HT临床应用指南（2003）”修订研讨会，会上来自全国10个省市24位该领域专家共同研讨了WHI后的绝经后激素治疗、低剂量性激素治疗、性激素的临床应用、国际学术团体对绝经过渡期和绝经后激素治疗的指导意见、或立场声明、或指南。对“HT临床应用指南（2003）”提出了修订建议。本文将专家们的建议综合为“绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用修订稿草案（2006）”。 一、“激素治疗临床应用指南”修订的背景 激素治疗（HT）是为女性因卵巢功能衰退，性激素不足所影响的健康问题而采用的临床医疗措施，应在有适应证（需要用），而无禁忌证（可以用）的情况下应用。这一治疗方法已在数十年的临床应用及利弊研讨中进步、发展，作为缓解中到重度绝经相关症状的治疗方法，其疗效已得到充分肯定，无其他治疗方法可以取代。但如何提供最好的临床医疗以缓解绝经症状和预防较远期的绝经后退化性疾病，仍在争论之中。观察性研究提示激素疗法（Hormone Therapy，HT）具有心脏保护作用，为验证这一结果的正确性，为得到最佳证据，进行了几项大规模多中心的随机对照临床试验（RCT）。这些RCT主要有，心脏和雌、孕激素补充治疗研究—Ⅰ期和Ⅱ期（HERSⅠ，HERSⅡ）及妇女健康基础干预研究中的雌、孕激素（WHI EPT）和单雌激素治疗（WHI ET）。与其他RCT不同的是，它们不是以中间指标，而是以疾病作为研究的终点。这些RCT的结论指出：HT不应该作为一级和二级预防CVD而开始或继续使用；HT用于预防绝经后妇女慢性病，其总体健康并无收益。因此，为预防慢性疾病不推荐绝经后妇女使用HT。关于乳腺癌， HT-EPT 5年轻度增加其危险，每1000名应用HT的妇女，额外增加4名。当这些RCT研究陆续发表，尤其2002年7月美国的WHI-EPT发表后，认为HT的“弊大于利”的观点迅速传播，在妇女、医师和媒体中产生了极大困惑、关注和争论。使妇女和医师对HT担忧、害怕，甚至反对HT用于围绝经期的治疗。为什么HT在临床应用中十分有效，却又如此脆弱？问题在哪？由观察性研究所引发进行了RCT，然而两类研究对心脏保护作用的结果显著不同，这是为什么？国际学术团体包括国际绝经协会对此已达到共识：在这两种不同类型的研究中，试验人群存在至关重要的差异。在观察性研究中，服用激素的是绝经过渡期的妇女，她们大多数都有症状，开始治疗时多在55岁或更年轻。相反，在三个RCTs中，89％的妇女在55岁或年龄更大时开始接受HT。即，在观察性研究中的妇女主要是处于绝经过渡期、具有激素缺乏症状而就诊的妇女；而RCTs中的妇女是通过募集的对象。由于研究设计所限，这些RCT的研究人群主要是老年人。HERS研究心脏病的Ⅱ级预防，对象为已有冠心病的妇女，因此，平均年龄为67岁；WHT的设计对象入选年龄为50-79岁，平均年龄为63岁。她们中大部分在绝经的第2个10年中或之后，其中约50%以上合并心血管性亚临床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经症状。因此，主要问题并非直接与绝经相关。这提示不同生理状况可能与结果差异有关。研究对象的年龄和身体状况不支持WHI是一项针对心血管疾病Ⅰ级预防的试验。近来（2005，2006）对WHI研究结果再分析后指出，在绝经过渡期和绝经早期使用HT不增加冠心病危险，个体化应用ET可能将会获得在心脏、代谢和乳癌等方面的额外益处。国际学术团体的指导建议强调，这些RCT研究不能完全照搬过来，用于指导最需要HT的绝经过渡期和绝经早期妇女的临床实践。尽管WHI的研究结果给临床医生和患者都带来了观念上的冲击和混乱，但也给我们一个重新认识和评价HT的机会，使对这一治疗方法有了进一步的认识。在占我国总人口约11 %的40～59岁的妇女中，50%以上存在不同程度的绝经相关症状或疾病，她们需要HT。为更好地诊断、治疗因卵巢功能衰退而引发的健康问题，科学、合理、地应用HT，使我国妇女从HT中获得最大利益、承受最小程度的危险，2006年5月，中华医学会妇产科学分会绝经学组及从事女性内分泌和更年期保健方面研究的资深专家，对应用HT的利、弊和临床应用，再次进行了系统分析和充分讨论，在HT临床应用指南（2003）的基础上，并结合我国医疗实际情况及针对绝经相关问题，对围绝经和绝经后妇女应用HT，进一步提出了一些原则性建议，以供医师在临床工作中参考使用。 二、对绝经期应用HT的共识 应用HT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。 绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用HT的首要适应证。 应用 HT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。 目前不推荐HT用于心血管疾病的一级预防，且不应该用于冠心病的二级预防。 对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时加用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。 应用HT时，应在综合考虑治疗目的和危险的前提下，采用最低有效剂量。 在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用HT。根据个体的情况选择HT方案。 没有必要限制HT的期限。应用HT应至少于每年进行1次个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否继续或长期应用。 出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用HT。 目前尚无足够证据表明植物雌激素可以作为ET的替代物。 性激素疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案。 三、《HT临床应用指南》的具体内容 （一）以证据（附表1）为基础进行临床推荐 附表1 证据水平和推荐分级 推荐分级  证据水平     干预 A            1a     随机对照实验的系统评价              1b     单个随机对照实验 B            2a     队列研究的系统评价              2b     单个队列研究              3a     病例对照研究的系统评价              3b     单个病例对照研究 C            4      病例系列研究 D            5      无明确重要评价或者缺乏基于生理学 或规范研究的专家意见 （二）适应证 1.绝经相关症状（A级推荐）： 尤其是：血管舒缩障碍：潮热、盗汗（A），睡眠障碍（A）； 改善下列主诉：疲倦；情绪不振、易激动、烦燥；轻度抑郁。 2.泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）： 阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和细肠细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿尿频和尿急。 3.有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症（A级推荐）。           附表2    绝经后妇女患骨质疏松性骨折的危险因素    ·年龄长                     ·雌激素缺乏* ·体重低                         -早绝经（45岁以前）或切除双侧卵巢 ·骨密度低                       -绝经前长期闭经（1年以上） ·骨折史                     ·长期低钙摄入 ·骨质疏松症家族史           ·酗酒 ·矫正后仍有视力缺陷         ·痴呆 ·吸烟                       ·营养不良 ·体育运动不足               ·摔倒史 *正在接受激素治疗的妇女不在此范围内 部分摘自Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens Statement 2000;17(1):1–45. 循证医学的大量证据资料已证明 HT（ET、EPT)能有效地降低各年龄组具有骨质疏松症危险因素妇女在脊椎、髋骨等部位的骨折危险，也能降低无低骨量妇女发生骨质疏松性骨折的危险。 HT仍是预防绝经后骨质疏松症的合理选择。缺乏雌激素的较年轻妇女和/或有绝经症状的妇女应该首选HT。 （三）开始应用的时机： 在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。 （四）禁忌证： 已知或怀疑妊娠； 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生； 已知或怀疑患有乳腺癌； 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）； 严重肝肾功能障碍； 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮； 脑膜瘤（禁用孕激素）； （五）慎用情况： 子宫肌瘤； 子宫内膜异位症； 尚未控制的糖尿病及严重高血压； 有血栓形成倾向； 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症； 乳腺良性疾病； 乳腺癌家族史。 （六）应用流程： 1. 应用HT前的评估： (1) 评估目的：1）是否有应用HT的适应证；2）是否有应用HT的禁忌证；3）是否存在慎用情况。 (2)评估项目：1）病史；2）检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估。 2. 权衡利弊： (1) 应用HT的必要性：应根据：1）年龄；2）卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；和3）HT前的评估结果进行综合评价。 (2)从结果判断是否应用HT：1）有适应证，无禁忌证时建议应用HT；2）无适应证或存在禁忌证时不应用HT；3）有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用HT；4）症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。 (3)告知患者激素治疗的利弊，使其知情后做出选择。 3. 个体化用药方案： (1)考虑因素：1）是否有子宫；2）年龄；3）卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；4）危险因素。 (2)根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。在序贯方案中，根据孕激素的种类，应用时间应达到10～14天。 4.应用HT过程中的监测及： (1)监测目的：1）判断应用目的是否达到，有无不良反应；2）个体危险/受益比是否发生改变；3）评价是否需要继续应用HT或调整方案。 (2)根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度； (3)注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。 （七）目前国内用于HT的药物、用药途径、剂量和方案。 1.性激素种类：主要是雌激素，可辅以孕激素 2.应用模式 (1)单用雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。 (2)单用孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。 (3)联合应用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长，起保护作用。此外，对增进骨健康可能有协同作用。联合应用又分序贯联合和联合并用两种。前者，模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10—14天。后者，每日均联合应用雌、孕激素。二者又分别派生出周期性和连续性两种方案，周期性即每周期停用药2—7日，连续性即每日都用，不停顿。在序贯法及周期联合法这两种方案中常有周期性出血，也称为预期计划性出血，该方案适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后妇女，但是在实施早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的6个月以内。 3.药物和用药途径 （1）雌激素的选用是激素疗法的中心，国内目前用于HT的常用雌激素药物有： 1）口服途径 天然：戊酸雌二醇片（补佳乐，每片1mg）。 孕马结合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg）。 合成：尼尔雌醇片（国产，维尼安，每片1mg，2mg，和5mg）。 己烯雌酚片（国产，乙菧酚，每片0.5mg和1mg）。 推荐应用天然雌激素。 2）非肠道途径 经皮用：松奇贴（每日释放25μg17β雌二醇，每周一贴）。 经阴道：倍美力霜（每克含孕马结合雌激素0.625mg）。 葆丽软膏（国产孕马结合雌激素阴道用剂型，每克含活性药0.625mg）。 欧维婷霜（每克含雌三醇0.5mg）。 更宝芬胶囊（每粒含10mg普罗雌醚）。 对具有慎用症中的第3、4、5条者，需用HT时，推荐应用经皮用途径。 对以泌尿生殖道症状为主诉者，推荐应用经阴道途径。 （2)孕激素： 1）天然：注射用孕酮针剂（每克含20mg孕酮）和口服及阴道用微粉化黄体酮胶丸（琪宁，每丸含100mg孕酮）均为国产品。 2）合成：有两类：结构衍生于孕酮与17a羟孕酮和衍生于19去甲睾酮。前者有较强的抗雌激素作用，该类中有：甲地孕酮（国产，妇宁，每片1mg）；较接近天然孕酮的醋甲羟孕酮(国产，安宫黄体酮，每片2mg)，无明显雄激素活性；和最接近天然孕酮的地屈孕酮(达芙通，每片10mg)。后者有炔诺酮（国产，妇康，每片0.625mg），该药还具有轻度雄激素活性。 (3)复方制剂： 目前仅有商品名称为克龄蒙的口服片复方制剂。该药是由11片 2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇加1mg醋酸环丙孕酮组成，供周期性序贯联合应用雌、孕激素者选用。 (4) 7甲基异炔诺酮（替勃龙，进口药品在国内的商品名：利维爱，每片2.5mg，为口服片剂；国产品名：紫竹爱维，每片含2.5mg活性药）是一种独特的化合物。该药在体内的作用具有雌、孕和雄激素三种活性。因其在子宫内膜处具有足够的孕激素活性，有子宫的绝经后妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素。与该药相关联的乳房胀痛和触痛的发生率较HT-EPT低。 4.剂量和具体用法：原则上选用最低的有效剂量。 【单纯雌激素治疗】适用于无子宫的患者，例如：孕马结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～2mg/日，连续应用； 【周期序贯】例如：孕马结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～2mg/日，连用21～28天后10～14天加用安宫黄体酮4mg～6mg/日，停药2～7天后再开始新一周期； 【连续序贯】例如：孕马结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～1.5mg/日，不间断，间隔2周服用2周安宫黄体酮4mg～5mg/日； 【连续联合】例如：孕马结合雌激素0.3～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～1.5mg/日，加用安宫黄体酮1mg～2mg/日； 【替勃龙】一般用法为1.25mg/日，连续应用。