冠状动脉内支架置入在老年冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗中的应用价值

l{] 国组 织 工 程研 究 与临『术康 复 芳 73 眷 笤 35 』彭 2009 — 08 — 27 }11版 J ournalofC linicalR ehabilitative T issue E ngineenng R esea rch A ugust2 7, 2009 V 0 1． 13 ， N o． 35 冠状动脉内支架置入在老年冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗中的应用价值 罗晓华 ， 马 宇 ， 阮 红 ， 孟 婉玉 ， 李 方 ， 陈维平 ， 李 亚 A pplication value ofintraco ro nary stentim plantatio n in treating sen ile coro naryatherosclerotic heartdisease L uo X iao — hua， M a Y u， R uan H ong， M engW an — yu， L iF ang， C hen W ei— ping， L iY a A bstract：Intracoronary stentim P Iantation thatis used to reconstructblood transportis a good treatm e ntfo r patients w ith senile coronary atheroscIerotic heartdisease w ho are Iim ited to som e m edication indications and curative effects or have high risks bycoronarybypass grafting． B are m etaI stentand drug． eluting stentcan prevent in 。 stentrestenosis， w hlch have been w idely used in various coronary atherosclerotic heartdisease and coronary arterydisease process atdifferentdegrees ． and significantly reduce incidence ofin - stentrestenosis T his paper dIscussed features ofseniIe coronary atherosclerotic heartdisease ， curative effect， safety and biocom patibiIitv O f intracoronarystentim P lantation on seniIe coronary atheroscIerotic heartdisease to vaIidate the intervention is feasIble ， safe and effective in treating seniIe coronary athe rosclerotic heartdisease based on experienced skiIls ． precise design and appropriate stentselection ． L uo X H ， M a 丫 R uan H ， M eng W Y , L iF C hen W P L iY ． A pplication value ofintracoro narystentim plantation in treatingse nile corona~ atherosclerotic hearfdisease Z hongguo Z uzhiG ongcheng Y anjiu yu L inchuang K angfu 2009 ；1 3(3 5 )：69 1 1 — 69 1 4 ． 【http：／／w w w ． crter． cn http：／／en zglckf． com 】 摘要 ： 用冠 状 动脉 内支架 置 入 来 重 建血 运 ， 埘 一 些 药物 治疗 适 应 证 和 疗效均有 限制 、 冠状 动 脉 旁路移植风 险高的老年冠状 动 脉 粥样硬化性心 脏 病 患 者 是 一 种较好 的治疗 方式 。 裸 金 属支 架和 药物涂层支架置 入 均 具有预 防支架 内再狭窄的作用 ， 近 年来 已广 泛 应 用 于各种类 型冠 状 动脉粥样硬 化性 心 脏病和 不 同程度 冠 状 动脉病变 ， 并 明显 减 少 了支 架 置 入 后 再狭 窄 的发 生 率 。 文 章针 对老 年 冠状 动 脉 粥样硬 化性 心 脏病特点 、 冠 状 动 脉 内支架置 入 对 老年冠状 动脉粥样硬 化性心 脏病 的疗 效 、 安全 性及 生物 相容性等方面 进 行探 讨 ， 证 实冠 状 动 脉 内支架置 入 在治疗 老 年冠 状 动 脉 粥样硬 化 性心 脏病 E 是 可 行 的 ， 也 是安全 的 ， 并 具有 较 好疗 效 。 关键词 ： 冠 状 动脉 ； 支架 ； 治疗 ； 再狭窄 ； 生 物相容性 doi：1 0 ． 39694 ． issn． 1 673 - 8225 ． 2009 ． 35 ． 023 罗晓华 ， 马宇 ， 阮红 ， 盂 婉 玉 ， 李方 ， 陈维平 ， 李亚 ． 冠 状 动 脉 内支架 置 入 存 老 年 冠 状 动脉 粥样硬 化 性 心 脏病 治疗 中的应 用 价 值[J ] ． 中闰组 织工 程研 究与 『『有床康 复 ， 2009 ， 13 (35)：69 11 - 69 1 4 ． [http：／／w w w ． crfer． org h~p：H cn． zglckf． com ] 0 引言 20世 纪 80年 代 以 来 ， 国 内外 资料 明 ， 老 年 冠 状 动 脉 粥 样硬 化 性 心 脏 病 (简称 冠 心 病 ) 患者 占冠 心 病 总体 的64 ％ ～ 87％ ， 在发 达 国 家 比 例 更 高 ， 成 为 老 年 人 致 残 和 致 死 的 主 要 原 因 ⋯ 。 自1 987 年 美 国 S igw a r~- [ 。’实施 首 例 冠 状 动 脉 支 架置 入 以 来 ， 冠 心 病 的 置 入 治 疗 已 得 到 迅 速 的发 展 ， 支 架 置 入 避 免 了 经 皮 冠 状 动 脉 成 形 术 由 于 血 管 弹 性 回 缩 、 血 管 壁 夹层 动 脉 瘤 所 引起 的早 期 再 狭 窄 ， 使 置 入 支 架 的 即 时 疗 效 得 到 了 保 证 。 冠 状 动 脉 内支 架 置 入 具 有创 伤 小 、 相 对 安 全 、 恢 复快 及 住 院 时 间 短 等优 点 ， 但 是 随 着 时 间 的 延 长 和 纳 入 再 狭 窄风 险 高的 患 者 的增 加 ， 药物 支 架 置 入 后 主 要 心 脏 不 良事件 发 生 率 和 再 狭 窄率都有增 加 的 趋 势 ， 易出 现 “ 后 期 追 赶 现 象 ” 瞄J 。 文 章 拟 从 老 年 冠 心 病 的 特 点 ， 目前 支 架 置 入 治 疗 发 展 现 状 ， 冠 状 动 脉 内 支 架 置 入 在 老 年 冠 心 IS sN 1673 - 8225 cN 21 。 1 539／R coD E N ：Z L K H A H 病 治 疗 中的 疗 效 及 各 支 架 的 生 物 相 容 性 进 行 探 讨 。 1 问题 的提 出 问题 1 ： 老 年 冠 心 病 患 者 的病 变及 病 情 变 化特 点 ? 老 年 冠 心 病 患者有很 多 自身的 病 理 生 理 特 点 ， 由 于 长 期 慢 性 缺 血 导 致 各 脏 器 生 理 功 能都 有 不 同程 度 减 退 ， 造 成 冠 状 动 脉 出现 多支血 管 病 变 、 弥 漫 性 病 变 、 左 主 干 病 变 、 血 管 完全 性 闭 塞 、 钙 化 严 重 、 冠 状 动 脉 内血 栓 和 不 发 达 的 侧 支 循 环 明 显 增 多等现 象 ， 同 时许 多 高危 患者 患者还 合 并其他 慢 性 疾 病 ， 病 理 改 变 十 分 复 杂 。 那 么 老 年 冠 心 病 患 者 病 变 特 点 及 病 情 变 化 特 点 与 非 老 年 冠 心 病 患 者 究 竟存 在 着什 么 样 的 区 别 ? 问题 2 ： 支架 置 入 治 疗 技 术 的发展 历 程 ? 冠 状 动脉 内 支 架 置 入 在 老 年 冠 心 病 治 疗 中 的作 用 ? 各 类 支 架 的 生 物 相 容 性 ? 冠 心 病介 入 治 疗先后 经 历 了3 个 时期 ， 分 别 cadre W ard， F ifth A 什iliated H ospitalof Z hengzhou U niversity, Z hengzhou 4 5005 2． H enan P rovince． C hina L uo X iao — hua． A ssociate chief physician， C adre W ard。 F ifthA ffiliated H ospitalof Z hengzhou U niversity, Z hengzhou 4 50052 ， H enan P rovince ， C hina C orrespondence to： M engW an— yu ， C adre W ard， F ifthA ffiliated H ospitalof Z hengzhou U niversity Z hengzhou 4 5005 2 ， H enan P rovince． C hina R eceived：2009 — 07 - 02 A ccepted：2009 — 08— 12 郑 州 大 学 第 五 附 属 医 院 干 部 病 房 ， 河 南 省 郑 州 市 4 5 005 2 罗晓华 ， 女 ， 1 968 年生 ， 湖北 省 武汉 市人 ， 汉 族 ， 1993 年 河 南 医 科 大 学 毕 业 ， 副 主 任 医 师 ， 主 要 从 事心 脑 血 管 疾 病 的 临 床 和 基础 研 究 。 通 讯 作 者 ： 孟 婉 玉 ， 郑 州 大 学第五 附 属 医 院 干 部 病 房 ， 河 南省 郑 州市 4 50052 中图分类 吁：R 3 18 文献 标 识码 ：B 文章编号：1 673 - 8225 ：2009)35 - 069 11 - 04 收稿 日期： 2009 ． 07 — 02 修日 日期： 2009? 08- 12 (20090803005A N J A ) 69 11 2死零W W W ． C R T E R ． org 多晓华 ． 等 ． 冠状动毪采内支架置 入在 老年冠状动毽衣粥样碗 {毫性心 驻璃治疗 中的应 嫡价馕 为 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内成形 术 的应 用 、 裸 金 属 支 架的 问 世 和 药物 洗脱 支 架的应 用 ， 但 各 时期存在什 么 样 的特 点 ? 在 针 对 老 年 冠 心 病 药物 治 疗 适 应 证 和 疗 效 均 有 限 、 冠 状 动 脉 旁路 移 植 风 险 高的 高危 患者 ， 选 用 冠 状 动 脉 内支 架置 入 来重 建血 运 ， 无 疑 是 一 种较 好 的 治 疗 方 式 。 那 么 冠 状 动 脉 内支 架置 入 在疗 效 及 风 险 等方 面 存 在哪 些 优 势 ? 裸 金 属 支 架的 问世 提 高 了经 皮 冠 状 动 脉 腔 内成形 术 疗 效 ， 但 仍 有 高达 20％ 的再 狭 窄率 ， 这 与血 管平 滑肌 细 胞 的过 度 增 生 等方 面 有关 。 药物 涂层 支 架可 局 部传 递 抗 增 生 或 免 疫抑 制 剂 ， 具 有预 防 支架 再 狭 窄的作 用 ， 可 显 著 降低 再 狭 窄率 。 问题 3 ： 采取 什 么样措 施 可 以减 少 发 生 冠 状 动 脉 内支架 置 入 后 的血 管再 狭 窄 ? 目前 支架置 入 治 疗 面 临 最 大 的难题 是 支 架 内的再 狭 窄 ， 而 导致 支 架 内再 狭 窄的主 要 原 因是 什 么 ? 其狭 窄的主 要 机 制是 什 么 ? 药物 支 架具 有预 防 支架 内再 狭 窄的作 用 ， 但 药物 支 架 易引起 内皮 化 延 迟 ， 导致 支架 内迟 发 性 血 栓 形 成 ， 从 而 引发 急性 心 肌 梗 死 或猝 死 。 需 引起 重视 。 目前在 冠 状 动 脉 内支架置 入 技 术 方 面 及 支架置 入 用 药 方 面 采取 那 些 相 应措 施 可 以 预 防 或 减 少 再 狭 窄发 生 ? 2 问题 的讨论 问题 1 ： 老年冠 心 病 患者 的病 变及 病 情变化特 点 ? 文 献 报 道 ， 老 年 冠 心 病 患者 的 病 变 主 要 表现 为 ： 多支血 管病 变 、 复杂血 管病 变 、 左 主 干 病 变 、 血 管 完 全 性 闭 塞 、 严 重血 管扭 曲 、 冠 状 动 脉 内血 栓 和 不 发 达 的侧 支循 环 明 显 增 多L4 J 。 老 年冠 心 病 患者 的 病 变特点 ： 与 非老 年 冠 心 病 患 者相 比 ， 以 下 冠 状 动 脉 病 变特点 在老年 冠 心 病 患者 中 更 为 多见 ： ① 多支 病 变 和 单 支血 管 多处 病 变 。 ② 弥 漫 性 病 变 。 ③ 冠 状 动 脉 B 、 C 型 病 变 。 ④ 中重度 以 上 钙 化 病 变 。 ⑤ 左 主 干 病 变 。 ⑥ 完全 闭塞 病 变 。 这 些 病 变特 点 与老年冠 心 病 患者 长期反 复缺 血 、 危 险 因素控 制 不 良及 合 并糖 尿 病 比 例 高有 关 归出 J 。 老 年冠 心 病 患者的 病 情特 点 ： ① 以 急性 冠 状 动 脉 综 合 征 就 诊 者较 多 ， 最 常见 的是 不 稳 定 性 心 绞 痛 ， 尤 其静 息性 心 绞 痛 更 多见 ； 其 次 是 非 S T 段 抬 高 心 肌 梗 死 ， 虽 然 非 S T 段 抬 高心 肌 梗 死 就 诊 的 比 例相对 低 ， 但 其合 并心 源 性 休 克 的 比 例 最 高 。 ② 合 并 陈 旧 性 心 肌 梗 死 的 比 例 较 非老年 患者 高 。 ③ 合 并 不 同程 度 的 左 心 室 功 能 不 全 比 例 较 高 。 ④ 老 年急性 心 肌 梗 死 患者合 并 多 器 官功 能 不 全 的 比 例 高于 非老年 患者 。 ⑤ 冠 状 动 脉 病 变与 临床 症 状 分 离的现 象多见 ， 这 部 分 患者 由 于慢 性 反 复缺 血 促 进 了侧 支循 环 的 建立 ， 可 以 长 时 间表现 为 无 症 状 心 肌 缺 血 或 虽有 临床 症 状 而 心 电 图表现 正 常 ， 甚至 可 以 较 长 时期耐 受 一 定量 的体 力 劳动 和 活 动 ， 因 69 12 而 掩 盖 了 病 变本 身的严 重 性 。 ⑥ 合 并基 础 疾 病 的 病 变 较 多 ， 如 糖 尿 病 、 高血 压 、 脑 血 管疾 病 、 慢 性 肾功 能 不 全 、 慢 性 阻 塞性 肺 疾 病 、 高脂 血 症 、 心 瓣膜 病和 外 周 血 管疾 病 等V J 。 问题 2： 脑 血 管支架 置 入 治 疗技 术 的 发 展 ? 冠 状 动 脉 内支架 置 入 在老 年冠 心 病 治 疗 中的 疗 效 ? 各 类支架 的 生 物 相 容性 如 何 ? 在 冠 心 病 支 架置 入 治 疗领 域 先后 发 生 3 次 里 程 碑 式 的重 大进展 ， 分 别 为 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内成形 的应 用 ， 裸 金 属 支架的 问世 和 药物 洗 脱 支架的应 用 。 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内戍形 是 通 过 扩 张 冠 状 动 脉 内径 ， 解 除其狭 窄 ， 使 相应 心 肌 供 血 增 加 ， 缓 解症 状 ， 改 善 心 功 能 的 一 种 非外科 治 疗 方 法 。 急性 心 肌 梗 死 急诊行 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内成 形 疗 效 优 于静 脉 溶 栓 ， 是 急性 心 肌 梗 死 治 疗 史 上 继 溶 栓 疗 法 后 又 一 项 重 大 突破 惮J 。 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内成 形 术后 最 突 出 的 问题 是 支 架 置 入 后 3 ～ 6个 月 管再 狭 窄率 高达 4 0％ 。 裸 金 属 支 架置 入 可 提 高经 皮 冠 状 动 脉 腔 内成形 术 的 疗 效 ， 治 疗 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内成 形 后 所 引起 的 内膜 撕 裂或 夹层 等导 致 的 急性 血 管 闭塞 、 血 管弹性 回 缩 及 再 狭 窄具有重要 价值 。 但 是 支 架置 入 后 6个 月再 狭 窄发 生 率仍 然 高达 20％ ， 影响 其 远 期疗 效 。 药物 洗 脱 支 架 因 为 能 够显 著 降低 再 狭 窄 率 而 被 誉 为 介入 心 脏 病 学领 域 的 又 一 个 里 程 碑 ， 药物 洗 脱 支架可 局 部 传 递 抗 增 生 或免 疫抑 制 剂 ， 具 有预 防 支架 内再 狭 窄的作 用 【9_1” ， 近 年 来 已 广 泛 应 用 于 各 种 类 型 冠 心 病 和 不 同程 度 冠 状 动 脉 病 变 ， 可 明 显 减 少再 狭 窄并 改 善 预 后 [12] 。 随 着年龄 增 加 ， 动 脉 粥 样硬 化 发 生 率增 高 ， 冠 状 动 脉 病 变加 重 ， 高龄 冠 心 病 患者 的 致 残率和 病 死 率 明 显 增 加 _．引 。 老 年 冠 心 病 患者冠 状 动 脉 病 变 多为 复杂性 病 变 ， 药物 治 疗 的 适 应 证 和 疗 效 均有 限 。 一 项 对 比 创 伤 性 疗 法 和 药物 疗 法 的 随机 ?】盏床 实验 显 示 ， 对 75 岁以 上 的 老 年 患者 ， 在症 状 改 善和 生 活 质 量提 高方 面 ， 创 伤 性 的血 管重 建方 法 明显 优 于 药物 治 疗 [1 4 ] o 然 而 ， 老 年 患者常常多伴有全 身多脏 器 功 能减 退 ， 多合 并其他 慢 性 疾 病 ， 心 功 能也 多有 下 降 ， 使 冠 状 动 脉 旁路 移植 的风 险 增 大 ， 且 近 期 和 远 期 预 后 均 不 佳 。 另 一 方 面 老 年 患者血 管钙 化 严 重 ， 弥 漫 性 病 变 涉及 到 远 端 血 管床 时 ， 不 适 合 行 冠 状 动 脉 旁路 移 植 ， 因此 选 用 支 架置 入 治 疗 来重 建血 运 是 一 种 较 好 的选择 。 支 架置 入 治 疗 能 够在微 创 的情况 下 开 通 冠 心 病 患者堵 塞 的病 变血 管 ， 和 溶 栓 疗 法 及 冠 状 动 脉 旁路 移植 相 比 ， 分 别 具 有开 通 率 高和创 伤 小 的优 势 。 老年 冠 心 病 患者 因患病 时 间 长 、 病 变广 泛 、 钙 化 性 病 变 多 ， 多以 复杂性 病 变 为 主 ， 这 些 弥 漫性 或 钙 化 -陛病 变在球 囊扩 张 后 易发 生 急性 闭塞或 夹层 形 成 ， 支 架置 入 可 以 治 疗这 些 复杂病 变 ， 并减 少 了对 冠 状 动 脉 旁路 移植 的 需要 。 大量 随机 临 床 实验 说 明 冠 状 动 脉 内 P 0 B ox 1200． S henyang 710004 cn． zglckf． com 罗晓华 ． 等． 冠状动j}{：内支架 毳入 在老年{醢状 动脉 蒋样硬 化性心 赃病治疗 中的l立甬 价值 短欧死2 w 卅 ∞ 础 ∞ 支架置入 在老年冠 心 病 治 疗 中是 安 全 、 可 行 的 ， 其预 后 较 好 ， 在老年 冠 心 病 患者冠 状 动 脉 长 病 变 、 小 血 管病 变 及 复杂病 变的应 用 中也 取 得令 人 满意 的结 剁 怕 。 引 。 急性 心 肌 梗 死 严 重危 害老年人 的生命和 健 康 ， 60 岁以 上 急性 心 肌 梗 死 住 院 病 死 率26 ． 1 ％ ， 出 院 后 1 年 病 死 率为 1 3 ． 5 ％ ， 再 梗 死 率 为3 ． 5 ％ ， 4 年存 活 率仅 为4 6％ 。 老 年 急性 心 肌 梗 死 静 脉 溶 栓 常受到严 重 高血 压 、 脑 卒 中 、 出血 等 因素的 限 制 ， 即 使 接 受静 脉 溶 栓 者 ， 再 通 率仅 为 5 0％ ～ 60％ ， 再 闭塞 率 高 ， 严 重 出血 并发 症 发 生 率 为 0 ． 5 ％ ～ 1 5 ％ ， 再 者溶 栓 剂 只 能 解 决 冠 状 动 脉 内的 血 栓 而 不 能解 决 原 有 粥样 斑 块 所 致 的 固定 狭 窄 。 急诊 支 架置 入 治 疗 可 以 迅 速 有效 开 通 梗 死 相 关 动 脉 ， 减 少 梗 死 面 积 ， 降低 病 死 率 ， 提 高患者 生 活 质量 ， 效 果 优 于静 脉 溶 栓 ， 是 目前治 疗 急性 心 肌 梗 死 的 重要 手段 ¨ 圳 。 已 有 文 献 显 示 ， 老年 急性 心 肌 梗 死 行 急诊冠 状 动 脉 内 支 架治 疗 时 出血 并发 症低 ， 且 较 溶 栓 有 更 高的再 通 率 ， 适 应 证 较 广安 全 、 有效 ， 并可 显 著提 高患者住 院 期 间 的 肆 存 率 【20 ’ 24 ] 冠 状 动 脉 内 支架 的 生 物 相 容性 主 要 包括 组 织 相 容 性 和 血 液 相 容 性 。 组 织 相 容 性 指 支 架对 全 身重要 器 官 及 局 部 组 织 的 影 响 ， 血 液 相 容 性 主 要 影 响 支 架 内的血 栓 形 成 。 裸 金 属 支 架的 问世 提 高 了 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 成形 术疗 效 ， 但 仍 有 高达20％ 的再 狭 窄率 ， 这 是 由 于 金 属 支 架带正 电荷 的金 属 离子 直接 接 触 血 液 ， 易导致 急性 血 栓 形 成 ， 另 外 支 架作 为 一 种 异体 物 质 对 血 管壁 刺 激 以 及 置 入 过 程 造 成 血 管 内膜 损 伤 、 冠 状 动 脉 斑 块 破 裂 ， 导 致 血 小 板 和 炎症 细 胞 聚 集 、 浸 润 、 释 放 因 子 ， 促 使 血 管 收 缩 和 平 滑 肌 细 胞 由 中膜 迁 移 到 内膜 并 增 殖 ， 同 时 启 动 一 系列血 管损 伤 后 修 复反 应 ， 促 进 内膜 增厚 ， 血 管重 构 甚至 血 栓 形 成 而 导致 支 架再 狭 窄的发 生 。 选 择 生 物 相 容性 良好 的 聚合 物 覆盖 在金 属 支 架表 面 ， 不 仅 可 以 克服 金 属 支 架本 身的 致 栓 性 ， 加 速 血 管 的 内皮 化 过 程 ， 而 且 可 以 作 为 抗 栓 、 抗 增 殖 药物 的载 体 ， 直接 而 集 中地 达 到 病 患部 位 ， 避 免 全 身给 药的毒 副 作 用 。 药物 支架是 将 抗 再 狭 窄的 药物 与 不 可 降解或 可 降 解 的 聚合 物 经 过 分 子 间 混 合 后 ， 采用 特 殊 工 艺 包被 在 金 属 支 架 上 ， 之 后 再 包被 一 层 控 制 药物 释 放 的 聚合 物 制作 而 成 。 药物 涂层 支 架的 药物 载体 是 一 种 或 多种 有 机 化 合 物 形 成 的 聚合 物 ， 常见 的 药物 载体 有 丙 烯 酸 甲 脂 、 硫 酸 软 骨 素 、 聚 乳 酸 、 磷 酸 胆 碱 等 ， 均具 有 良好 的组 织 相 容性 ， 可 减 少局 部 炎症 反 应 ， 降低 血 栓 发 生 率 ， 又 能控 制 药物 的释放 速 率满 足 靶 部位 的有效 药物 浓 度 ， 降低 全 身毒 副 反 应 。 药物 涂层 支架 可 局 部传 递 抗 增 生 或 免 疫 抑 制 剂 ， 具 有预 防 支 架再 狭 窄的作 用 ， 可 显 著 降低 再 狭 窄率 。 目 前上 市 的 药物 洗 脱 支 架其通 过 携 带并缓 慢 释 放 抑 制 平 滑肌 细 胞 增 殖 药物 和 金 属 支 架 自身的 支撑 力 的共 同作 用 ， 使 再 狭 窄率 降至 1 0％ 以 tsS N 1673 - 8225 cN 2 1 — 15 3 9／R C O D E N ：Z L K H A H 下 。 大 量 ?J当床 试 验 结 果 证 实药物 洗 脱 支 架的安 全 性 和 有效 性 ， 以 及 显 著 降低 再 狭 窄及 靶 血 管血 运 重 建 的作 用 。 问题 3 ： 采取 什 么措施 可 以减 少发生 冠 状 动 脉 内支 架置 入 后 的血 管再 狭 窄 ? 冠 状 动脉 内支架置 入 是 治 疗冠 心 病 的有效 手段 。 然 而 ， 支 架 内再 狭 窄的 防 治 又 是 一 个棘 手 的 问 题 ， 也 是 一 直 来 困扰 该 技 术发 展 的 主 要 难 题 。 而 导致 支 架 内再 狭 窄的3 个主 要 原 因是 血 栓 、 炎症 和 平 滑肌 增 生 L2孓 Z 6 J ， 其 中血 管 内膜 增 生 是再 狭 窄的 最主 要 机 制 。 药物 洗 脱 支架具 有预 防 支 架 内再 狭 窄的作用 ， 这 与其局 部 传 递 抗 增 生 药物 或 免 疫抑 制 药物 有 关 ， 它 可 以 抑 制 新 生 内 膜 的 增 殖 ， 从 而 抑 炜t3血 管平 滑 肌 过 度增 生 。 药物 洗 脱 支 架 虽 然 可 以 降低 冠 状 动 脉 再 狭 窄率 ， 同 时也 带来 了 一 些 问题 ， 药物 在抑 制 平 滑肌 细 胞 增 殖 的 同 时 ， 也 会 影 响 正 常 内皮 细 胞 的恢 复 ， 导致 支 架 置 入 后 血 管 内皮 化 过 程 延 迟 ， 迟 发 血 栓 的风 险 增 加 哗 “ 。 周 圣 华掣 列 J认 为 ， 老 年 急性 冠 状 动 脉 综 合 征 患者 行 支 架 置 入 治 疗 治 疗 后 ， 发 生 亚 急性 血 栓 的原 因可 能 主 要 与操 作 中支 架的 贴 壁 不 良密切 相 关 。 应 根 据 患者 情 况 选 择 大 小 合 适 的 支 架 ， 在血 管 内超 声或 光 学相 干 断层 成像指 导 下 尽 可 能 的使 支 架完全 贴 壁 ， 同 时还 应 加 强 支 架 置 入 治 疗 围置换 期 的 管理 ， 充 分 联 合 使 用 抗 血 小 板 药物 ， 尽 量 改 变 不 良生 活 习惯 ， 可 利 于减 少血 栓 形 成 。 王 智慧等悼圳认 为 ， 支架置入 引起 炎症 反 应 的机 制 可 能 为 ： 支架置入 过 程 中机械损 伤 及 支架对 血 管壁 的持 续伸 展 ， 球 囊扩 张 及 支 架 置 入 的机 械 挤 压 损 伤 血 管 内 膜 ， 支架对局 部组 织 刺 激 使 炎症 因子分 泌 增 多有 关 。 病 变冠 状 动 脉 内膜 增生 与损 伤 程 度 呈 正 相 关 ， 损 伤 越 重 ， 增 生 和修 复越 重 ， 远 期再狭 窄率 高 ， 降低 对 病 变及 其附 近 血 管段 的损 伤 有利 于减 少再 狭 窄。 一 些 文 献 显 示 ： 在 无 预 扩 张 条件 下 直接 置 入 支 架可 减 少球 囊扩 张 时 内膜 的损 害 ， 降低 再 狭 窄的发 生 ， 因此 对 老 年冠 心 病 患者提 倡 对 合 适 病 变采用 直接 支 架置 入 p 川 。 综 上 所 述 ： 适 宜 的 支 架置 入 操作技 术 、 支架 置 入 前选 择 大 小 适 合 的 支 架置 入 、 减 少球 囊扩 张 次 数 、 用 短 球 囊预 扩 张 并选 择 适 当 长度 的 药物 洗 脱 支 架 完 全 覆 盖 损 伤 段 血 管 、 尽 可 能 的使 支 架 完全 贴 壁 ， 避 免 在单 支血 管 中置 入 2个 以 上 药物 涂层 支 架 ， 充 分 联 合 长期使 用 抗 血 小 板 、 抗 凝 药物 ， 进 行 调 脂 治 疗 ， 尽 量 改 变 不 良生 活 习 惯 ， 可 减 少血 栓 形 成 ， 从 而 预 防 支 架 内再 狭 窄 的 发 生 。 药物 洗 脱 支 架尽 管是 目 前 防 治 再 狭 窄 的 最好 方 法 ， 但 缺 点 依 然 明 显 。 药物 支 架在抑 制 平 滑肌 细 胞 增 殖 的 同 时 ， 也 会 影 响 正 常 内皮 细 胞 的 恢 复 ， 导致 支 架 置 入 后 血 管 内皮 化 延 迟 ， 迟 发 血 栓 的风 险 大 ， 另 一 方 面 支 架 一 旦 置 入 就 不 能取 出 ， 也 不 能 降解 ， 遗 留金 属 物 将 永 久 存 留 于 体 内造 成 远 期再 狭 窄率升 高 。 药物 洗 69 1 3 疋死2 W W W ． C R T E F I． or．cl 箩晓华 ． 等 j 冠状动眯 幽支架置入 在老年冠状动婊粥样硬 化性心 畦病浓疗 中的应啦价值 脱 可 吸 收 支架 、 携 带两种或 两种 以 上 药物 的第2代 复合 药物 支架可 能 出现 ， 有望 进 一 步降低 再 狭 窄率 ， 稳 定 和 消除局 部 粥 样 斑 块 。 3 小结 老 年 冠 心 病 患者 应 采取 积 极 的 支 架 置 入 治 疗 策 略 ， 支架置 入 前 、 后 采取 合 理 的药物 治 疗 ， 可 以 使 老 年 患者临床 症 状 得 到 明 显 的 改 善 ， 降低 出血 并发 症 及 死 亡 率 ， 同时也 提 高 了 患者的生 活 质 量 。 裸 金 属 支架 由 于 再 狭 窄发 生 率 高 ， 需选 择生 物 相 容 性 良好 的聚合 物覆 盖在金 属 支架表 面 ， 可 以 提 高其 生 物 相容性 。 与普通 支 架相 比 ， 药物 洗 脱 支 架具 有极 其 明 显 优 势 ， 但 也 会 影 响 正 常 内皮 细 胞 的 恢 复 ， 导致 支 架 置 入 后 血 管 肉皮 化 延 迟 ， 迟 发 血 栓 的风 险 大 ， 生 物相 容性 有待提 高 。 药物 洗 脱 可 吸 收 支架是 未来发 展 方 向 ， 可 吸 收 合 金 支架 兼有 药物 洗 脱 金 属 支 架和 普通 支架的优 点 ， 生 物相 容 性 较 好 。 开 发 新 的涂层 药物 ， 寻找 更加 合 理 有效 的 药物 组 合 ， 将2种或 2种 以 上 不 同作 用机 制 的 药物 合 理 地 组 合 用 于涂层 支架 ， 可 能会使 药物 涂层 支架的 治 疗作 用 产 生 质 的 飞 跃 。 根据 药物 的局 部释 放 动 力 学特点设 计 不 同 的涂层 ， 改 善 药物 涂层 支 架 的结 构 也 是 目前冠 状 动 脉 内支架研 究的 重要课 题 之 一 。 4 参考文献 69 14 张玉 宵 ，卢 才义 ． 支架时代 老年冠 ，LL, 病 的介入 治疗及进 展 [J ] ． 实用 医 药 杂志 ．2006，23(5)：612 ． S igw artU ， P uelJ ． M irkovitchV 。 eta1． IntravascularstentstO preventocclusion andrestenosis aftertranslum inalangioplasty． N E nqlJ M ed． 1987 ；3 16(121：701 - 706 ． S ousa J E ， C osta M A ． A bizaidA ． etaI． F ouryearangiographic and intravascularultrasoundfollow — up ofpatients treatedw ith sirolim useluting stents． C irculation． 2005 ；111 f18)：2326 - 2329 ． 李伟杰 ，贾 国 良，郭文怡 ，等 ． 高龄冠 心 病 患者 的经 皮冠状动脉介入 治 疗 [J 1． 心 肺 血 管病 杂志 ，2003 ，22(1)：23 、 25 ． H annah E L ． A rantD T J ohnson Lw ， etaI． P ercutaneous translum inalcoronary angioplastyin． N ew Y orkS tate：R iskfactors outcom es J A M A ． 1992；268(2 11：3092 ． 309 7 L ittle T M linerM 。 P ichardA D ， eta1． A ．com parison ofm ultilesion percutaneous translum ianlcoronaryangioplastyin elderly patients(> 70 years)andyoungersubjects． A m H eartJ ． 199 1 ：122(3 P t1 1：628- 630 ． 【8】 【9 ] [10】 【1 1 ] 【12】 [1 3】 [14 ] [1 5】 【16] 【17】 [1 8】 [19 J 【20] [21 J [22】 【23】 [24 ] 【25 ] 【26】 【27】 [281 【29] 【30] W eintraubW S ． K ing S B 3rd． D ouglas J S J r, eta1． P ercufaneous translum ianlcoronary angioplastyas a firstreV ascula—zatiO n procedure in single- ，double- andtriple- vesselcoronary artery disease． J A m C oilC ardi01． 1995 ；26(1)：14 2． 15 1 ． 胡大 一 ，崔亮l魏好 ，等．直接经皮冠状动脉腔 内成形术与溶栓治疗急性心 肌梗死近期疗效[J ] 中华心 血 管病杂志 ，1998，26(6)：4 20- 4 22． S pauldingC ， H enry P T eigerE ， eta1． S irolim us- elutingversus U nC O atedstents in acute m yocardialinfarctJon． N E nglJ M ed， 2006；355(111：1093 - 11 04 ． 刘军 ．金 惠根 。刘宗 军，等 ． 西罗莫 司洗脱 支架 ’j裸金属支架 治疗 急性 一tb,~L梗死 患者的疗 效 比较 [J 】． 中 国临床 医学 ，2008，1 5 (4 )：4 67 — 4 70． 乔树宾，侯青，徐波 ，等 ． 紫杉醇支架和 金属裸支架治疗 弥漫 长病变 的 效果 比较研 究[J ] ． 中国循环 杂志 ，2006，21(5)：333 - 33 6 O na A T van D om burg R T , A okiJ ． eta1． S irolim us- elutingstents rem ain superiorto bare? 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