减肥手术对肥胖并发疾病的治疗

· l68· 中国微创外科杂志2009年 2月第9卷第2期 Chin J Min Inv Surg，Februa~2009，Vo1．9．No．2 减肥手术对肥胖并发疾病的治疗 杜德晓 综述 宫 轲 审校 · 文 献 综 述 · (北京世纪坛医院外科，北京 100038) 中图分类号 ：R656．6 1；R589．2 文献标识 ：A 文章编号 ：1009—6604(2009)02—0168—03 近年来，肥胖病的发生率明显提高，对公共健康 构成了严重威胁。据统计 ，美国每年有 40万人死于 肥胖病 。世界卫生组织 已承认肥胖病是 大多数 发达国家和发展中国家的流行病 。中国营养与 健康状况调查首次调查并公布我国人群超重和肥胖 的患病率，并据此估算出我国现有超重和肥胖者超 过 2．8亿人，其中超重者约为 2．15亿人，肥胖者约 为 6844万人 ，这一结果表 明，我 国人群 中肥胖者 也 已大量出现。 肥胖病是指营养物质过剩导致体内脂肪堆积的 复杂慢性疾病 ，最能精确反 映肥胖程度 的指标是体 重指数(body mass index，BMI)。BMI等于体重除以 身高的平方(kg／m 1。WHO公布的为：BMI介 于 18．5～24．9 kg／m 为正常；25．0～29．9 kg／m 为 超重 ；≥30．0 kg／m 为肥胖 ；40 kg／m 以 』二为重度 肥胖。肥胖病往往并发一些疾病，如糖尿病、高血 压、高脂血症、睡眠呼吸暂停等 ’ ，严重危害了公 众的健康。 由于目前所有的保守治疗通常对维持体重减轻 无效 ，减肥手术 已成 为治疗肥 胖病 的有效 之 一 。 减肥手术 的适应证包括 ：① BMI≥35 kg／m 及合并一个或 一个以上肥胖相关 疾病 (如 高血压 、 糖尿病、骨关节病等)；②排除内科代谢性疾病；② 心理评估没有行为障碍 ；④ 至少 6个月的保守治疗 效果不明显～ 。目前最常用 的 3种手术方法是：① 胃限制性手术 ；② 胃限制性 手术加旁路手术 ；③胃限 制性手术加肠吸收不 良手术 。虽然减肥手术的 术式不同，但术后均可明显减轻患者体重，且对肥胖 病的并发疾病有显著疗效 ，现对减肥手术后肥胖 病并发疾病 的改善情况综述如下 。 1 代谢异常疾病 1．1 2型糖尿病 肥胖可以导致糖代谢异常及胰岛素抵抗 ，从而 引发糖尿病。数量急剧增加的糖尿病患者中，主要 是 2型糖尿病 。据统计，糖尿病在正常人群 中的 患病率是 0．7％ ，而在 2型糖尿病患者 中 80％是肥 胖患者 ，60％ 的肥胖患者有糖耐量异常 ；如 BMI超 过正常值20％，糖尿病患病率为 2％；BMI超过正常 值50％，其患病率可高达 10％ 。Dixon等 研究 表明，合并 2型糖尿病的50例肥胖患者行腹腔镜下 可调式 胃捆扎术后 1年，BMI从术前 的(48．2±8) kg／m 下 降 为 (38．7 ±6)kg／m ，其 中有 32例 (64％)治愈糖 尿病 ；13例 (26％)血糖 控制 改善。 Santoro等 对 228例行 胃袖状切 除手术的肥胖患 者进行1～5年 的随访 ，92％的患者治愈 了糖 尿病 ， 8％ 的患者糖尿病症状有改善 。Lee等 对 820例 行腹腔镜下胃旁路手术的肥胖患者进行研究，其中 201例合并 2型糖尿病，手术后 1年，患者体重平均 下降32．1％(30％ ～35％)，术前 BMI>35 kg／m 的 患者 中有 98．5％血糖恢复正常；术后 4年，患者体 重平均下降 32．8％(20％ ～40％)，平均血糖由术前 的 168．7 mg／dl(95～223 mg／d1)下降为 80．1 mg／dl (75～105 mg／d1)，远期效果 良好。 1．2 高脂 症 Polakowska等 统 计 的资料 显 示，肥胖 人 群 中，患高脂血症者高达 70％以上。肥胖导致脂代谢 异常的特征是空腹甘油i酯增加及高密度胆 固醇减 少，这 一 变化 与动 脉粥 样硬 化 的发 生关 系密 切。 Dixon等 的研究表明，行胃束带减肥手术后 1年， 甘油 三 酯 由术 前 的 (2．43±1．6)mmol／L 降 为 (1．39±0．7)mmol／L，总胆 固醇 由术 前的 (5．74± 1．1)mmol／L降 为 (5．57±1．0)mmol／L。Spivak 等 ”对 500例行腹腔镜下可调式 胃捆扎术 的肥胖 患者随访 6～36个月，患者平均 BMI由术前的 45．2 kg／m (35～68 kg／m )在术后 6、12、24、36个月分别 降到 39．0、36．9、35．1、34．9 kg／m ，合并高脂血症的 l6例患者中 10例治愈高脂血症。Lee等 对645 例腹腔镜下胃捆扎术或胃旁路手术的统计资料也表 明，减肥手术后 1年 ，病人 的 BMI从 (43．3±6．0) 中国微创外科杂志2009年 2月第9卷第 2期 Chin J Min Inv Surg，February 2009，Vo1．9．No．2 kg／m。降为(29．9 4-8．7)kg／m ，随着体重下降，甘油 三酯从术前 (275．3±170．2)mg／dl降为(78．7± 42．8)mg／dl，总胆固醇从术前(214．3 4-38．3)mg／dl 降为(180．6±41．9)mg／dl，高脂血症明显改善。 2 高血压及心血管疾病 Doll等 报道 ，肥胖症可以引发高血压。在 高 血压病患者 中，肥胖 者可达 22．3％ ～52％ ，91％男 性、78％ 以上 女 性 肥 胖 患 者 ，其 收 缩 压 均 >160 mm Hg，舒张压均 >95 mm Hg，继 而并 发心血管疾 病 。Fernstorm等 ” 对347名行胃旁路手术治 疗后的肥胖患者进行 12～18个月的随访 ，不同患者 手术后血压的改变情况是不同的：①术前血压正常 没有服用降压药的患者 ，术后 1年收缩压没有改变， 舒张压下降 1～3 mlYl Hg；②术前有高血压并积极治 疗的患者，术后 6个月收缩压降低 5～7 mm Hg，舒 张压降低 3～5 mm Hg；③术前合并一期高血压而未 接受高血压治疗的患者，术后 6～9个月收缩压下降 14～17 l'／lm Hg，舒 张压 下 降 7～10 mm Hg。Yan 等 对行 Roux—en—Y胃旁路减肥手术的59例患者 进行随访 ，术后 1、2、3年分别有 23％ 、30％ 、32％ 的 患者治愈高血压。Ristow等 对重度肥胖伴有心 力衰竭患者的研究表 明，行腹腔镜 下垂直 胃切除术 后患者体重下降46～52 kg，左心室的射血分数可从 22％(20％ ～25％)增加到 42％ (39％ ～45％)。还 有文献报道 ，减肥手术后心脏的 自律性可以得 到改善 ，而且心血管病的危险因素亦有改善。总之 ， 减肥手术对肥胖病并发 的高血压及心血管病有积极 的治疗意义。 3 睡眠呼吸暂停及呼吸功能 有资料 ’ 显示 ，70％的肥胖患者可以伴发睡 眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea，OSA)，有的患 者还并发哮喘等呼吸道疾病 ，严重者可危及患者生 命。Maniscalco等 对 24名行腹腔镜下 可调式 胃 捆扎术的肥胖患者 的研究表 明，肥胖患者一般伴有 一 氧化氮 (NO)呼出量下降(NO呼出量 已被公认 为 评价下呼吸道 功能 的指标 )，而减肥 手术后 1年 ， BMI从 (44．8±5．0)kg／m 降 到 (32．3±3．0) kg／m ，NO呼 出量从 (1 1．8 4-3．2)ppb(呼出气 NO 浓度 ，fractional exhaled NO concentration，FE NI1通常 用 ppb，parts per billion表示 )增加 至0(14．9±3．1) ppb，提 示 减 肥 手 术 后 患 者 呼 吸 功 能 有 好 转。 Valencia—Flores等 对 29例行胃限制手术或 胃旁 路手术的肥胖患者 的随访表明 ，术后 (13．7±6．6) 月，患者 BMI由术前 的 (56．5±12．3)kg／m 降 为 (39．2±8．5)kg／m ，28例合并 OSA的患者 46％ 治 · 169 · 愈 OSA；而28例合并肺动脉高压的患者肺动脉压由 术前的 (61．4±15．8)mm Hg降到 (42．6±9．2) mm Hg。而 Mokhlesi等 对美国多家医疗机构的资 料统计表明，减肥手术后患者体重超重部分下降 62％ ±26％，呼吸暂停指数(apnea．hypopnea index， AHI)可以从 64±39下降到 26±26，PaO，可以从 (53 4-9)mm Hg上升到 (68 4-1 1)mm Hg，PaCO，可 从(51±7)mm Hg下降到(41±4)mm Hg，OSA症状 及呼吸功能明显好转。 4 肝脏疾病 肥胖是非酒精性脂肪性肝病 (non．alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的重要危险因素，肥胖患者中 NAFLD的患病率为 20％ ～40％，而 NAFLD可以导 致肝硬 化和肝 衰竭，从而危 害人们 的健康 。 Machado等 统计了 1620例肥胖患者，有 91％的 肥胖患者发生肝脏脂肪变性 ，有 37％的肥胖患者发 生 NAFLD。Kral等 对 104名行胆胰分流手术的 肥胖患者行肝脏活检 ，术后 (41 4-25)月，患者体重 下降(38 4-18)kg，其中46例肝脏纤维化分级从 3～ 5级下降到 1～2级(0级，无纤维化；1级，门脉纤维 化 ；2级 ，短 的纤维分隔；3级 ，纤维分隔连续 ；4级， 结节形成；5级，肝硬化)。Liu等 对 39例行腹腔 镜下 Roux—en—Y胃旁路手术的患者进行平均 18个 月(6～41个 月)的随访 ，结果 表明，BMI由术前的 (47．6 4-6．2)kg／m 降低为(29．5 4-5．6)kg／m ，肝 脏脂肪变性患者 由术前 的 89．7％下 降为 2．9％ ，肝 细胞气球样变由术前的 58．9％下降为0％，肝小叶 纤维 化 由术 前 的 50％ 下 降 为 25％。而 Youssef 等 认为减肥手术后体重下降 10％ 即可改善肝脏 纤维化，对改善肝功能有重要作用。 5 心理健康 肥胖与心理健康的关系尚未完全明确，有文献 报道，肥胖 与抑郁症 有关 32]，Scott等 2008年的 研究 也 表 明，肥 胖 与焦 虑 等心 理健 康 问 相关 。 Torquati等 对 171例行腹腔镜下 胃旁路手术的肥 胖患者研究表明，手术可以减轻患者体重，治疗并发 疾病 ，缓解心理阴影 ，减肥术后 3个月 ，超过 95％的 患者心理健康状况明显改善。Bocchieri等 也认 为，减肥手术可以使肥胖患者的 自我满意度和人际 关系较术前明显改善，对精神心理疾病也有治疗作 用 ，有效率可达 40％ ～50％。 6 其他 减肥手术对肥胖患者易并发 的反流性食管炎 、 骨关节病 、卵巢功能异常等疾病也有一定疗效 。 · l70· 哩旦 创外科塞志 2009年2月第9卷第2期 Chin J Min Inv Surg，February 2009，Vo1．9．No．2 综上所述，减肥手术不但是目前治疗肥胖病的 有效方式之一 ，对肥胖病并发的相关疾病 、心理健康 问题也有积极的治疗意义。相信随着手术技巧的不 断提高及术式的创新，定能带给肥胖患者更多的福 音。 参考文献 1 Christou NV，Sampalis JS，Liberman M，et a1．Surgery decreases long- term mortality，morbidity，and health care use in morbidly obese patients．Ann 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