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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正压通气治疗

2010-03-10 3页 pdf 238KB 24阅读

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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正压通气治疗 ·综述· 作者单位 : 100730中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和 医院呼吸科 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正压通气治疗 肖毅  钟旭   阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ( obstructive sleep apnea hyponea syndrome, OSAHS)是一种常见病 ,国外报道成 年人的患病率在 2% ~4%。其特点是睡眠期间上气道的塌 陷导致气流消失或减少、氧饱和度下降和睡眠结构破坏。 OSAHS是心脑血管疾病包括高血压、充血性心衰、心梗以及 中风的主要危险因素 [ 1 ]。多种治疗...
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正压通气治疗
·综述· 作者单位 : 100730中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和 医院呼吸科 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正压通气治疗 肖毅  钟旭   阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ( obstructive sleep apnea hyponea syndrome, OSAHS)是一种常见病 ,国外报道成 年人的患病率在 2% ~4%。其特点是睡眠期间上气道的塌 陷导致气流消失或减少、氧饱和度下降和睡眠结构破坏。 OSAHS是心脑血管疾病包括高血压、充血性心衰、心梗以及 中风的主要危险因素 [ 1 ]。多种治疗方法用于阻塞性睡眠呼 吸暂停低通气综合征。事实上 ,睡眠呼吸暂停的严重程度决 定了使用何种方法治疗。行为治疗 ,包括睡眠体位训练、减 轻体重 ,可能对某些患者有益 ;轻中度患者可考虑使用外科 手术或口腔矫治器治疗 ,但选择合适的患者和确定上气道阻 塞部位非常关键。中重度的 OSAHS患者目前首选治疗仍然 是经鼻持续正压通气治疗 ( nasal continuous positive airway p ressure, nCPAP)。 一、睡眠期间持续正压通气稳定上气道的机制 目前为大家广泛接受的观点是正压提供上气道一个机 械支架。有研究比较了正常人在呼吸期间使用持续正压通 气 (CPAP)和不使用 CPAP对食管压波动和吸气气流之间的 关系 ,发现在一定的食管压下 ,尽管颏舌肌活动减少 ,使用 CPAP时吸气气流与基线比较有所增加。 有些研究者认为 ,在正压通气使用时 ,肺容量的增加介 导了 CPAP治疗的上气道稳定作用。有数据表明 ,有 OSAHS 的患者比没有 OSAHS的患者有更大的咽腔横断面的肺容量 依赖性。也就是说 ,当肺容量减少时 ,在清醒状态通过声波 反射测定的患者咽腔横断面比正常人有更大程度的减少。 人们提出两种理论去解释这种调节。一个理论就是和肺容 积增加相关的正压通气产生一种反射 ,这种反射增加了上气 道舒张肌的张力。另一个理论提出 ,和增加的肺容积相关的 的力量通过气管传递到上气道 ,产生的张力或“气管牵拉 ” 变硬并且稳定了上气道。但是 , CPAP治疗的基本机制依然 和机械支架作用有关。 二、正压通气治疗的临床效果 患者接受和坚持使用 CPAP治疗仍然是一个主要的问 题。需要做大量的工作来决定哪些 OSAHS患者将使用正压 通气治疗并且从这种治疗中提高生活质量。一般推荐 ,所有 有症状的 OSAHS患者 (定义 AH I > 5)都应当接受这种治 疗 [ 2 ]。美 国 睡 眠 医 学 会 ( American Academy of Sleep Medicine, AASM )关于 OSAHS诊断和治疗指南中推荐 , CPAP治疗用于呼吸暂停指数 (A I) ≥20的患者和有症状的 呼吸暂停低通气指数 (AH I)或呼吸微觉醒指数 (RA I) ≥10 的患者 [ 3 ]。 1. 嗜睡 :有症状的轻度 OSAHS患者 (AH I 5~15)和重度 OSAHS患者 ,使用 CPAP治疗后 ,主观体验和客观测定的嗜 睡都减少 ( ESS评分和醒觉维持试验 )。有症状的患者 ,即使 轻度的 OSAHS患者生活质量也有改善 [ 4, 5 ]。 2.神经认知功能 : OSAHS可影响某些认知功能 ,如记忆 和学习、操作如驾车。在使用 CPAP治疗后 ,认知功能改善、 并且交通事故减少。即使每晚使用 3~4 h也能达到同样的 作用 [ 6, 7 ]。 3. 心血管作用 :尽管 OSAHS和心血管疾病明显相关。 已经证明 ,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是高血压病的 独立危险因素 ,但正压通气治疗对高血压的治疗作用仍有争 议。有临床表明 ,在有 OSAHS和高血压的患者中使用 CPAP,其夜间血压降低 ,但白天血压没有变化。但也有 OSAHS的高血压患者使用 CPAP可减少白天和夜间血压。 充血性心衰可能和睡眠呼吸疾患有关 ,包括 OSAH、中枢性 睡眠呼吸暂停和陈 2施氏呼吸。在呼吸暂停和低通气期间 , 胸内压波动的增大加重了左心室衰竭 ,而使用经鼻 CPAP可 改善左心室衰竭 [ 8210 ]。 三、接受 CPAP治疗和 CPAP的依从性 CPAP的接受涉及患者是否愿意接受 CPAP治疗。据估 计 ,接受率在 72% ~91%之间。而是否能坚持使用 CPAP, 变化较大。如果依从性定义为 ,在至少 70%的晚上使用至 少 4 h,那么仅有 46%的依从性。患者依从性的高低和很多 因素有关 ,包括鼾声、AH I的严重程度和嗜睡的程度等。临 床医师需要认识到 ,即使在支气管哮喘的治疗中定量吸入器 (metered dose inhalers,MD I)使用的依从性仅为 37% ~52%。 因此 ,尽管 CPAP的依从性不是最好 ,也类似或好于其他疾 病的某些治疗。 如果需要提高 CPAP的依从性 ,对患者的教育和培训是 非常重要的。往往需要在睡眠中心给予 3个晚上的试验治 疗并且进行随访。 四、副作用 副作用的发生直接影响到患者对治疗的依从性。副作 用分为几类 ,分别和鼻腔症状、面罩、以及压力有关。 最常见的鼻腔症状包括鼻充血和流涕 ,很常见并且和炎 症介质的释放有关 ,是由于吸入气湿化的减少所致。加强湿 化可改善该症状 ,最好是加热湿化装置。使用口鼻面罩可增 加吸入气的相对湿度 ,但这种类型的面罩耐受性差。湿化可 减少鼻出血的可能性。可局部使用吸入糖皮质激素来治疗 ·3613·中华医学杂志 2005年 11月 23日第 85卷第 44期 NatlMed J China, November 23, 2005, Vol 85, No144 和正压通气相关的鼻腔症状。 很多鼻罩和鼻塞在这几年广泛使用 ,以改善患者的舒适 程度。正压通气治疗的另外一个副作用往往和不合适的面 罩有关 ,包括皮肤破损、漏气等。如果漏气直接对着眼睛 ,可 能会引起结膜炎。漏气也可干扰睡眠。与面罩相关的问题 可通过选择合适的面罩解决。 与压力相关的问题包括胸部和耳部不适 ,也有眼内压增 加的报道 ;气压性创伤 (鼓膜及咽鼓管 )尽管不常见 ,但和正 压通气治疗有关。临床医师应当意识到在某些患者存在正 压通气治疗的潜在危险 ,如肺大疱患者。 五、正压通气的类型 正压通气能够在整个呼吸周期输送一固定压力 ,即 CPAP;亦可在吸气相和呼气相给予两个不同的固定压力 ,即 双水平正压 ;或随着气流和鼾声的改变给予一个变化的正 压 ,即自动持续正压。 1. 双水平正压通气 ( bilevel positive airway p ressure) :双 水平正压通气允许独立调节吸气压和呼气压 ( IPAP 和 EPAP)。EPAP的设定用于稳定呼气末的上气道 ; IPAP的设 定是防止吸气期间上气道发生闭合和部分阻塞。因为通常 在呼气时比吸气时需要较小的压力以保持上气道开放 ,因 此 , EPAP通常低于 IPAP。这不同于常规的 CPAP, CPAP呼 气时所输送的压力必须和吸气时所输送的压力一样高。在 双水平正压通气治疗的自主模式下 ,患者可依自己的呼吸方 式呼吸。 双水平正压通气有两个作用 ,提供辅助通气和改善患者 舒适度。某些使用 CPAP失败的病例可考虑使用双水平正 压通气。COPD合并 OSAHS的患者更应当使用双水平正压 通气。COPD患者使用 CPAP可能加重二氧化碳潴留。 尽管无对照的临床试验提示双水平正压通气可能会改 善患者的舒适度 ,可用于某些不耐受 CPAP的患者 ,但没有 结果支持所有的 OSAHS患者都应当使用双水平正压通气。 目前推荐双水平正压通气仅用于伴有通气衰竭的患者。 2. 自动 CPAP ( auto2titrating CPAP, APAP) :的治疗 需要在睡眠实验室进行压力滴定 ,同时进行多导睡眠图监 测。由受过训练的睡眠技师进行睡眠分期和呼吸指标的记 录。滴定的目标是确定一个最佳压力以消除呼吸暂停、低通 气、鼾声、和呼吸努力相关的微觉醒。并且这个压力足以使 气道在各个睡眠阶段和体位开放。一般说来 ,在 REM期和 仰卧位需要的压力最高。在实验室 ,需要技师调整压力以满 足由于体位和睡眠阶段改变所而产生的压力变化 ,另外技师 可解决面罩是否合适、漏气或在气道开放时出现的低氧等问 题。但选择一个在 REM期可使气道开放的最佳压力 ,则在 睡眠其他阶段该压力较高。在一个晚上使用一个固定的压 力 ,可能增加面罩漏气、口腔漏气、压力不耐受 ,并且减少患 者对 CPAP的接受程度和依从性。另外 ,最佳压力可随着年 龄、镇静剂或酒精 ,体重的增加和减少 ,以及鼻充血等而改 变。 由于标准的 CPAP的滴定和治疗存在以上问题 ,自动 CPAP ( auto2titrating CPAP, APAP)因此产生。如果 APAP能 够有效地滴定患者 ,则可减少患者在实验室进行滴定。另 外 , APAP能够在整个睡眠阶段或每一个晚上提供最小的有 效治疗压力。由于较高的压力仅仅在患者需要时才给予。 因此 ,提高了患者的舒适度、接受程度、和依从性。 目前的自动 CPAP可测定不同的参数来监测呼吸事件 并且使用不同的来决定何时和怎样增加或减少压力。 一般说来 ,主要测定下列中的一个或多个指标 ,鼾声 (气道震 动 )、气流减少 (呼吸暂停或低通气 )、和气流时间分布图 (气 流受限 )。也有使用强迫震荡技术 ( FO )去监测阻抗。大多 数自动 CPAP以一个基础压力开始 (通常 3~4 cmH2O ) ,然 后根据患者所需增加压力。如果没有事件出现 ,则逐渐减少 压力。这种自动 CPAP,根据情况的改变 (如体位 ,或 REM 睡眠的出现 )提供维持气道开放最小的有效压力。 在使用 APAP时 ,面罩 /口腔漏气和中枢性呼吸暂停是 一个问题。当漏气超过一定的值 ,有些 APAP将不再增加压 力或当风机速度增加不再增加压力。有些 CPAP则使用漏 气警报提醒患者或工作人员重新调整面罩。 APAP可用来确定一个最佳的固定压力水平 ,用于常规 CPAP装置的长期治疗。APAP可传输数据至计算机。医师 可根据这些数据决定合适的固定压力水平。两个最常用的 指数是最大压力水平和 95%的可信限压力水平 ( P95)。 除了滴定之外 , APAP的另外一个重要临床作用是用来 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。因为 APAP能够提供最小的有 效治疗压力 ,因此改善了患者的舒适度和使用情况。而且 , APAP同固定 CPAP比较 ,有自动调节的优点。如患者体重 增加或出现鼻充血等 ,它可根据需要改变压力。 关于自动 CPAP的使用有以下共识 [ 11, 12 ] : (1)阻塞性睡 眠呼吸暂停低通气综合征的诊断已经确定。 ( 2)有下列情 况的患者目前不推荐使用 APAP滴定或治疗 : ①充血性心力 衰竭 ; ②慢性阻塞性肺疾病 ; ③由于有其他情况 ,即 OSA以 外 (如肥胖 2低通气综合征 )的疾病导致的夜间氧饱和度下 降 ; ④无打鼾的 OSAHS患者 (由于软腭手术或其他情况 )不 应考虑使用根据气道气流震动或声音来调节压力的自动 APAP装置。 ( 3 )目前不推荐使用 APAP 装置用于分夜 ( sp lit2night titration)滴定。 (4)实验室在多导睡眠系统监测 下 ,某些 APAP可用来滴定 ,以确定一个固定的压力 ,用于阻 塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的长期治疗。 ( 5 )一 旦通过多导睡眠图证实 APAP滴定有效 ,某些 APAP可用来 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。 ( 6)在从来 没有使用过 CPAP (CPAP2naÇve)的患者 ,最好不采用没有技 术员参与的 APAP来确定压力或治疗患者。 (7)根据 APAP 滴定结果所选取的固定 CPAP治疗或使用 APAP治疗的患 者 ,必须随诊以确定治疗的安全性和有效性。 (8)如果患者 症状没有改善或 CPAP或 APAP治疗无效 ,应当重新评估。 必要时再次在实验室进行 CPAP滴定。 总之 , CPAP在治疗 OSAHS相关的临床症状是非常有效 的。这种治疗容易耐受。治疗的接受程度和依从性对医生 ·4613· 中华医学杂志 2005年 11月 23日第 85卷第 44期 NatlMed J China, November 23, 2005, Vol 85, No144 和患者都是一个挑战。不耐受 CPAP治疗患者的处理需要 医生寻找原因。合适的面罩、湿化器的使用、以及局部使用 吸入糖皮质激素是解决问题的方法。 参 考 文 献 1 Fang XH, W ang W Z, Chen J, et al. Evaluation of long2term community based intervention on cardiovascular diseases: 92year follow up study of the mortality from the cohorts. NatlMed J China, 2000, 80: 94297.  方向华 ,王文志 ,陈捷 ,等. 社区心脑血管病危险因素长期干预效 果. 中华医学杂志 , 2000, 80: 94297. 2 Loube D I, Gay PC, Strohl KP, et al. Indication for positive airway p ressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients: a consensus statement. Chest, 1999, 115: 8632866. 3 Anon. Practice parameters for treatment of OSA in adults. Sleep, 1997, 20: 4062422. 4 Barbe F, Mayoralas LR, Duran J, et al, Treatment with continuous positive airway p ressure is not effective in patients with sleep apnea but no daytime sleep iness. A random ized, controlled trial. Ann Intern Med, 2001, 134: 101521023. 5 Manasterio C V idal S, Duran J, et al, Effectiveness of continuous positive airway p ressure in m ild sleep apnea2hyponea syndrome. Am J Resp ir Crit Care Med , 2001, 164: 9392943. 6 Montserrat JM, Ferrer, Hernandez L, et al. Effectiveness of CPAP treatment in daytime function in sleep apnea syndrome: a random ized controlled study with an op tim ized p lacebo. Am J Resp ir Crit Care Med , 2001, 164: 6082613. 7 Gerorge CF. Reduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnea with nasal CPAP. Thorax, 2001, 56: 5082512. 8 Faccenda JF, Mackay TW , Boon NA. Random ized p lacebo2 controlled trial continuous positive airway p ressure on blood p ressure in the sleep apnea2hyponea syndrome. Am J Resp ir Crit Care Med , 2001, 163: 3442348. 9 Pepper JC, Ramdassingh2Dow S, Crosthwaite N, et al, Ambulatory blood p ressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway p ressure for obstructive sleep apnoea. A random ized parallel trial. Lancet, 2002, 359: 2042210. 10 M idelton GT, Frishman WH, Passo SS. Congestive heart failure and continuous positive airway p ressure therapy: support of a new modality for imp roving the p rognosis and survival of patients with advanced congestive heart failure. Heart D is, 2002, 4: 1022109. 11 Berry RB, Parish JM, Hartse KM, et al. The use of auto2titrating continuous positive airway p ressure for treatment of adult obstructive sleep apnea. Sleep, 2002, 25: 1482173. 12 L ittnerM, H irshkowitzM, Davila D, et al. Practice parameters for the use of auto2 titrating continuous positive airway p ressure devices for titrating p ressures and treating adult patientswith obstructive sleep apnea syndrome. Sleep , 2002, 25: 1432147. (收稿日期 : 2005205211) (本文编辑 :秦学军 ) ·读者·作者·编者· 本刊对来稿中统计学处理的有关要求   1. 统计研究设计 :应交代统计研究设计的名称和主要做 法。如调查设计 (分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究 ) ; 实验设计 (应交代具体的设计类型 ,如自身配对设计、成组设 计、交叉设计、析因设计、正交设计等 ) ;临床试验设计 (应交 代属于第几期临床试验 ,采用了何种盲法等 )。主要做 法应围绕 4个基本原则 (随机、对照、重复、均衡 )概要说明 , 尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。 2. 资料的表达与描述 :用 €x ±s表达近似服从正态分布 的定量资料 ,用 M (QR )表达呈偏态分布的定量资料 ;用统计 表时 ,要合理安排纵横标目 ,并将数据的含义表达清楚 ;用统 计图时 ,所用统计图的类型应与资料性质相匹配 ,并使数轴 上刻度值的标法符合数学原则 ;用相对数时 ,分母不宜小于 20,要注意区分百分率与百分比。 3. 统计分析方法的选择 :对于定量资料 ,应根据所采用 的设计类型、资料所具备的条件和分析目的 ,选用合适的统 计分析方法 ,不应盲目套用 t检验和单因素方差分析 ;对于 定性资料 ,应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频 数所具备的条件以及分析目的 ,选用合适的统计分析方法 , 不应盲目套用χ2 检验。对于回归分析 ,应结合专业知识和 散布图 ,选用合适的回归类型 ,不应盲目套用简单直线回归 分析 ,对具有重复实验数据的回归分析资料 ,不应简单化处 理 ;对于多因素、多指标资料 ,要在一元分析的基础上 ,尽可 能运用多元统计分析方法 ,以便对因素之间的交互作用和多 指标之间的内在联系进行全面、合理的解释和评价。 4. 统计结果的解释和表达 :当 P < 0105 (或 P < 0101 ) 时 ,应说明对比组之间的差异有统计学意义 ,而不应说对比 组之间具有显著性 (或非常显著性 )的差别 ;应写明所用统 计分析方法的具体名称 (如 :成组设计资料的 t检验、两因素 析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的 q检验 等 ) ,统计量的具体值 (如 t = 3145, χ2 = 4168, F = 6179等 )应 尽可能给出具体的 P值 (如 P = 010238) ;当涉及到总体参数 (如总体均数、总体率等 )时 ,在给出显著性检验结果的同 时 ,再给出 95%置信区间。 ·5613·中华医学杂志 2005年 11月 23日第 85卷第 44期 NatlMed J China, November 23, 2005, Vol 85, No144
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