营养不良病人术前、术后的营养支持

医掌新知杂志2006年第 16卷第 1期 营养不良病人术前、术后的营养支持 贺银成 梁 种 汉人学『11南 院f 外科 武汉 430071 外科患者普遍存在蛋白质一热量缺乏性营养不 良。研究表明，近 30年来，外科住院病人营养不良发 生率已经从 50％降至20％左右。营养不良损害机体 的生理功能，降低机体免疫力和应激抵抗力；增高术 后并发症发生率，延缓创伤愈合，延长住院时问；使 机体在严重创伤、感染和大手术等应激状态下不能 有效代偿，容易导致多器官功能不全综合征。 1 营养不良状况评价 营养不良状况评价是临床营养支持的前提，但 目前尚无一个既敏感又特异的“金”。临床上常 用的有主观全面评价法、微型营养评定法和营养风 险评估。主观全面评估法的优点是与其他营养指标 的相关性好，缺点是各项指标均为非量化资料，主要 依靠主观印象。不能完全代替其他的量化指标。 营养不良风险评估是2002年欧洲肠外肠内营养 学会(ESPEN)推荐为住院患者使用的营养不良评定 方法，由体质指数、近期体重变化、膳食摄入 、疾病严 重程度等4方面构成，总评分≥3分判定为需要营养 支持。其优点在于前瞻性预测营养不良风险，简便 易行，无创伤，无医疗耗费，患者容易接受。国内陈 伟等已进行营养不良风险评估的Il缶床可行性研究， 取得了满意效果。 2 营养支持的指征 患者入院后进行营养不良风险评估，如无营养 不良风险，则给予普通糖盐、电解质溶液治疗；如存 在营养不良风险应进行营养支持。关于营养支持的 指证 ，目前仍有争议，获得共识的是：术前营养支持 指征 ：严重营养不良者，需进行大手术的患者。术后 营养支持指征：①术前营养支持者；②严重营养不良 而术前未进行营养支持者；③估计术后超过 1周以 上不能正常进食者；④术后出现严重并发症需进行 营养支持者。 J叱夕h，国内李维勤等也提出了营养支持的指征：① 围手术期已存在的中重度营养不良；②不能正常进 食或营养摄入不足，并估计时间在 1周以上的胃肠 贺银成，男，副教授；武汉，武汉大学中南医院普外科(430071) · 7 · 疾病患者；③高分解代谢状态：大面积烧伤、严重创 伤和大手术后、病人进食不足、长期负氮平衡；④肿 瘤病人接受化疗和大面积放疗；⑤针对严重创伤感 染或多器官功能不全病人的特殊营养支持。 对于肿瘤患者是否进行营养支持存在着争议。 对肿瘤患者给予含平衡氨基酸的营养液可能促进肿 瘤生长；但当患者营养状况极差，无法耐受抗肿瘤治 疗时，仍应给予含非平衡氨基酸的营养支持。 3 营养支持的途径和时机 营养支持有多种途径。对于术前需要营养支持 者，如胃肠功能基本正常仅摄入不足或伴有其他脏 器功能不良者，可经肠内途径给予。肠内途径多采 用管饲，如鼻胃／鼻肠插管。若营养支持时间超过 3 周可经皮内窥镜 胃／空肠造口。对于不能经口进食者 可行经肠外营养支持，2周以内的肠外营养支持可经 周围静脉给予，超过 2周者宜采用中心静脉。 术后早期营养支持多采用完全胃肠外营养，当 病人呼吸、循环、内环境稳定，胃肠道功能恢复后，可 适时过渡到肠内营养，即经历“肠外营养一部分肠外 +部分肠内一肠内营养”的阶段。肠内营养时，非腹 部手术患者(如头颈部肿瘤、神经系统疾病患者)术 后仍继续应用术前肠内营养的途径 ；而腹部手术的 患者，在原发疾病得到治疗的同时可行胃或空肠插管。 营养支持的时机选择，大多者认为无论是 肠内营养还是肠外营养，术前营养支持至少应持续 7 ～ 10 d，否则难以达到预期效果。术后过早给予肠 内营养支持虽可保护肠粘膜屏障，促进肠功能恢复， 但也可加重机体代谢紊乱和消化道负荷，因此肠内 营养应在病人生命体征稳定、肠功能恢复之后进行。 4 热量供给 外科病人术后处于应激状态 ，机体糖异生增强 并存在胰岛素抵抗。为此，总热卡宜控制在 25～30 kcal·kg。1·d。1左右，糖量不低于 120 g，脂肪乳 1 ～ 1．5 g／kg，氮量0．15～0．20 g·kg ·d～，热氮比 100～150：1，糖脂比 1：2～3，对老年患(下转第9页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 医掌新知杂志2006年第 l6卷第 1期 1)建立有效的引流通道。引流管放置遵循捷径、 低位的原则，即应尽可能放在较低和邻近引流的部 位，且戳孔在最低位；引流距离要短而直接，以保持 通畅，避免引流管扭曲、受压、受阻。 2)根据引流物性质，选择合适直径的引流管及 引流方式。腹腔存在严重感染或有大量积液时，单 一 引流管通常难以达到充分引流的目的，一般需要 双套管引流和三腔管引流，甚至多管灌洗引流。 3)尽可能减少破坏解剖结构和生理功能，可根据 不同的感染部位，选择适当的引流途径，如肝、膈下及 盆腔脓肿的引流。 4)避免引流管损伤周围组织，注意引流通道及引 流管放置的选择，如引流管不能与吻合或修补部直 接接触，也不能直接压迫大血管 、神经和肠管，以免发 生大出血 、肠梗阻、肠瘘等严重并发症。 5)为减少切口感染、裂开和疝的发生，引流管戳 孔应选择切口旁或在引流区最近、最直接的腹壁另 戳孔引出，一般不应通过切口；戳孔时还应注意止血， 避免损伤腹壁动脉；戳孔的大小应与引流管的直径 相适应，过大可致疝的形成，过小则可致引流不畅和 拔管困难，引流管要妥善固定，防止其落入腹腔或脱 出。 6)尽可能避免逆行性感染，多选用封闭式引流， 注意消毒方法和护理。特别要注意深部感染灶，院 内混合感染会使病情更加复杂化。 2 引流管经皮穿刺置管在治疗腹腔感染中的应用 由于近年来在影像指导下的经皮介入、B超、CT、 实时 CT透视 (real—time CT fluoroscopy)等技术的发 展，使介入手段在治疗腹腔感染中起到越来越重要 的作用。B超或 CT不仅能显示脓肿腔，而且能为经 皮置管引流提供一条安全的途径。B超或 CT引导 的经皮置管引流已经成为多数腹腔内脓肿的标准治 疗。它避免了剖腹探查手术，不需要麻醉，以及由于 术中腹腔冲洗引起的腹腔其他部位的污染，也没有 开腹手术的切口并发症，可缩短住院时间。其方法 一 般先在B超或CT指导下进行诊断性抽吸，证实有 · 9 · 脓液后将其进行 Gram染色和培养。然后将一个大 号的引流管置于可靠的部位。在严重的病人中，经 皮穿刺置管引流常常可以在手术之前控制脓毒血症。 通过引流，一般在 48～72h临床表现可有好转。如 无好转，需要再次 CT扫描，了解有无其他部位的脓 肿或脓肿有无分隔。如果残余的脓液不能通过引流 管冲洗，则调整引流管或增加置管等，使其得到畅流， 否则应考虑手术引流。拔除经皮穿刺引流管的标准 是：脓毒血症的临床表现缓解，引流量最小，影像学 检查提示脓腔消失。持续地有引流物常常提示有肠 瘘，需要行增强 CT扫描或进行瘘管造影。 对于外科医生来说，严格把握介入治疗和手术 治疗的适应证 ，选择对每个病人最有利的治疗 尤为重要。经皮穿刺置管引流对腹腔、肝 、胰腺、盆 腔、脾脏等脓肿都有比较好的治疗效果。单个、与肠 道无交通的单房脓肿经皮穿刺置管引流治疗的有效 率是90％。即使对于盆腔深部和低位脓肿等穿刺置 管困难的部位，现在也可以采用B超或CT引导的经 臀肌 、直肠、阴道等途径的穿刺置管引流技术。然而 对于多部位脓肿、肠间脓肿、与肠瘘相关的脓肿和顽 固性脓肿(如血肿感染、感染的胰腺坏死、真菌脓肿 ) 等，则需要考虑手术治疗。 3 引流管的并发症 腹腔引流管若使用不当，也可带来严重的并发症。 1)消化道瘘。常因腹腔引流管直接接触刺激吻 合部位或缝合部位而引起消化道瘘。 2)肠粘连 、肠梗阻。腹腔引流管作为异物刺激肠 道和腹腔而致肠粘连。 3)引流管脱出或落入腹腔。多与腹腔引流管腹 壁固定不牢和病人改变体位有关。 4)腹腔感染。细菌沿腹壁引流戳孔或腹腔引流 管进入腹腔引起感染。 5)其他一些因引流管放置不当所致的并发症，如 腹腔内出血 、肠梗阻、腹壁切口疝等。 (2006．0 1—05收稿) (编辑：陈 捷) (上接第7页)者、糖尿病患者应监测血糖并使用胰岛 危病人，早期手术、早期活动、合理选用抗生素积极 素。应激期过后，总热卡可从 1．1～1．2倍静息能量 治疗并发症也是营养支持非常重要的辅助治疗。 消耗(REE)增加到 1．5倍REE，以利机体恢复。 营养支持可降低重度营养不良的术后并发症，而 (2006—0 1—04收稿) 对大多数非严重营养不良的外科病人则无益。在重 (编辑：朱利武) 维普资讯 http://www.cqvip.com