DIC

null弥漫性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation 弥漫性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation 南京大学附属鼓楼医院ICU 顾勤 定义定义致病因素 凝血因子和或血小板的激活 大量凝血物质进入血液 弥漫性微血栓，同时或继发性纤溶亢进 出血，休克,器官受损或衰竭，贫血 特征为凝血功能障碍 正常的凝血系统正常的凝血系统外源性凝血系统 内源性凝血系统 null HMWK PKⅫⅪⅨⅧⅩⅤⅡⅠⅩⅢ凝血TFⅦ内源性APTT共同途径外源性机体正常凝血系统PTnullBlood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue FactorThromboplastinVIIa VIIX ProthrombinThrombinFibrinogenFribrin monomerFibrin polymerXIIIIntrinsic PathwayExtrinsic PathwayFactors affected By HeparinVit. K dependent Factors Affected by Oral Anticoagulants null正常抗凝系统正常抗凝系统抗凝血酶Ⅲ： AT- Ⅲ为蛋白酶抑制剂，是丝氨酸蛋白酶抑制剂家族，凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅱa的活化中心均含有丝氨酸残基， AT- Ⅲ可以抑制其蛋白酶的活化。 纤维蛋白：吸附凝血因子Ⅱ null血栓调节蛋白：（thrombomodulin TM,） 内皮细胞膜上凝血酶受体之一，可激活蛋白C 组织因子途径抑制剂（TFPI）属蛋白酶抑制剂类抗凝物质，主要作用Ⅶa、Ⅹa病因病因常见的病因： 严重感染 创伤 恶性肿瘤 羊水栓塞 最为常见的病因：感染性疾病发病机制发病机制 1、外源性凝血系统的激活 2、内源性凝血系统的激活 3、血小板的活化 4、纤溶激活和凝血失调1、外源性凝血系统的激活1、外源性凝血系统的激活组织因子进入血流：组织损伤 组织因子类似物进入血流：肿瘤细胞等 外源性组织因子样的物质进入血流：羊水 组织因子+Ⅶ+Ca=复合物 使Ⅹ→Ⅹa Ⅹa+Ⅴ+PF3+Ca=复合物，激活外源性凝血系统2、内源性凝血系统的激活2、内源性凝血系统的激活内皮损伤 细菌、病毒 活化的血小板 抗原抗体、饱和脂肪酸 相继激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ，产生凝血酶3、血小板的活化 3、血小板的活化 内皮损伤、病毒、内毒素等引起血小板活化 激活Ⅻ，释放多种血小板因子，释放ADP、5-HT、TXA24、纤溶激活和凝血失调4、纤溶激活和凝血失调降解纤维蛋白及纤维蛋白原 降解凝血因子 产生纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物，影响血管通透性及血小板功能 null血管内皮损伤血细胞大量破坏促凝物质入循环内源系统激活外源系统激活高凝状态纤溶激活DIC继发纤溶亢进凝血因子消耗低凝状态出血纤维蛋白原FDP血小板黏附PGI2血小板聚集血小板DIC发病机制DIC的分期及分型DIC的分期及分型急性型 慢性型 亚临床型分期分期初发性高凝期：栓塞、坏死、凝血因子减少 消耗性低凝期：出血倾向明显，凝血时间延长 继发性纤溶亢进期：出现纤溶亢进 特点： 交叉、重叠、跳跃DIC的临床现DIC的临床表现出血： 导致DIC 出血的原因？特点？ 低血压与休克：DIC休克的特点出血？ 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血临床表现临床表现高凝期以微血管栓塞为主 低凝及纤溶亢进期以出血为主DIC的实验室检查DIC的实验室检查凝血功能的实验室检查 纤维蛋白溶解系统的实验室检查 其他实验室检查 凝血激活的分子标记物测定 凝血功能的实验室检查 凝血功能的实验室检查 血小板质量改变： 血小板功能异常 计数降低 释放代谢产物增加 血浆凝血因子异常： 纤维蛋白原降低 PT、TT、APTT延长 纤维蛋白溶解系统的实验室检查纤维蛋白溶解系统的实验室检查 纤维蛋白单体（FM）及复合物测定： 3P试验+、乙醇胶（EGF）试验+、可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）增高 纤维蛋白溶解试验： 优球蛋白溶解试验↓、纤溶酶原测定↓、FDP测定↑ 其他实验检查： 其他实验检查： 外周血破碎红细胞观察 AT-Ⅲ测定 蛋白C测定 纤维蛋白生成与转换率测定 凝血激活的分子标记物测定： 凝血激活的分子标记物测定： TAT：凝血酶原激活的敏感指标之一 D-二聚体：交联纤维蛋白特异性降解产物 ET：血管内皮损伤的特异性指标之一 FPA：纤维蛋白形成前期指标之一DIC的诊断标准DIC的诊断标准 DIC的诊断缺乏国际统一诊断标准 目前认为诊断DIC必须具备3方面条件： 引起DIC的原发病因 符合DIC的临床表现 实验室诊断依据DIC的诊断标准（1994，武汉）DIC的诊断标准（1994，武汉）临床表现： 存在引起DIC的基础疾病 具有下列2项以上表现： 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微栓塞症状体征 抗凝治疗有效DIC的诊断标准DIC的诊断标准实验指标：同时下列三项以上异常 血小板＜100×109/L或进行性下降 纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降 3P实验阳性或血浆FDP＞20mg/L或D-二聚体+ PT缩短或延长3秒以上 纤溶酶原含量或活性降低 AT-Ⅲ含量或活性降低 血浆因子Ⅷ：C＜50% DIC的诊断标准DIC的诊断标准疑难病例应有下列1项以上异常： 因子Ⅷ：C降低，VWF：Ag升高， Ⅷ：C/VWF： Ag降低 TAT或F1+2升高 血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高 纤维蛋白肽（FPA）升高肝病合并DIC的诊断标准肝病合并DIC的诊断标准 血小板＜50×109/L或进行性下降，血小板活化产物↑ 纤维蛋白原＜1.0g/L或进行性下降 3P实验阳性或血浆FDP＞60mg/L或D-二聚体+ PT缩短或延长5秒以上 血浆因子Ⅷ：C＜50% DIC的治疗原则DIC的治疗原则个体化 治疗原发病 栓塞为主时肝素抗凝，DIC的早中期 出血为主时替代为主，DIC的中晚期 溶栓为主适用DIC的后期 基础疾病的治疗 基础疾病的治疗 抗休克，维持灌注，纠正缺氧，加强监测 抗凝治疗：抗凝治疗：肝素： 适应症-- 禁忌症-- 剂量----- 低分子肝素：特点 监测：CT，APTT 其他其他AT-Ⅲ： 复方丹参： 低右： APC：替代治疗替代治疗适应症： 有明显血小板减少及凝血因子减少的证据 已经进行病因及抗凝治疗未有效控制替代制剂替代制剂新鲜全血 FFP 血小板 冷沉淀 纤维蛋白原 Ⅷ及PPSB纤溶抑制剂纤溶抑制剂适应症： 已驱除或控制病因 有明显纤溶亢进的证据 DIC晚期，出血以纤溶为主 制剂： 6-氨基己酸 止血芳酸溶栓溶栓适应症： 器官障碍明显，有明显的血栓栓塞征象，凝血及纤溶已终止 主要药物：UK，t-PA疗效评判疗效评判痊愈 好转 无效 null thanks