肺结核

null 肺结核 (pulmonary tuberculosis） 肺结核 (pulmonary tuberculosis）概述概述是由结核杆菌引起的慢性传染病，结核菌可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 基本病理特征为渗出、干酪坏死、增殖组织反应，可形成空洞。 临床现为低热、消瘦、乏力与咳嗽、咯血等。 十大死亡病因之一。流行病学㈠流行病学㈠全世界人口中感染结核菌的人数 约1/3 1995年新发结核病人 约900万 其中死亡人数 300万 发展中国家的结核病例占全球 95% 发展中国家的结核死亡病例占全球 98% 我国约有结核病人 600万 其中有严重传染性 150万 死亡人数 25万/年 流行病学㈡流行病学㈡近20年来被人类忽视的结核病如今已成为所有传染病中的第一大杀手。 今年，卫生部殷大奎副部长对首都新闻界说，全球每天有8000人，每年有300万人死于结核病。根据今年全国第四次结核病流行病学调查的数据，中国发病率高达197／10万。我国目前有传染性肺结核病人200万。 病因和发病机制㈠病因和发病机制㈠ 传染源—— 结核杆菌 ①属分支杆菌。生长缓慢。涂片染色具有抗酸性，故亦称抗酸杆菌。 ②结核菌分为人型、牛型、鸟型、鼠型等，前两型（尤以人型H37RV)为人类结核病主要病原菌。 ③结核菌对外界抵抗力强。 ④结核菌病灶中常包括数种不同生长速度的菌群。 ⑤结核杆菌有菌落、毒力、耐药性及L型细菌等的变异。 此处是分支杆菌引起的肺结核抗酸染色(MTB)。 此处是分支杆菌引起的肺结核抗酸染色(MTB)。 病因和发病机制㈡病因和发病机制㈡传染途径 呼吸道传播 (飞沫)、 消化道传染 皮肤、泌尿生殖系统 人体反应性 (1)免疫与变态反应 (2)初感染与再感染 科赫(Koch)现象 病理病理基本病理 1.渗出性病变 2.增生性病变 3.变质性病变 转归 1.吸收、缩小、纤维化 2.扩大、增多、溶解、干酪样坏死和空洞形成 临床表现㈠临床表现㈠⒈全身症状 是活动性肺结核的常见表现。 ▲常表现午后低热、乏力、盗汗、食欲下降、体重减轻、全身不适等。 ▲当病灶急剧进展或播散时可有寒战、高热。 ▲妇女可有月经失调或闭经。 2.呼吸系统症状 咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难 临床表现㈡临床表现㈡咯血原因: (1)炎症病灶的毛细血管扩张 (2)小血管损伤 (3)空洞内血管瘤破裂 (4)结核性支气管扩张 (5)硬结钙化病灶→机械性损伤 临床表现㈢临床表现㈢咯血的后果 (1)窒息 (2)吸入性肺炎→肺不张 (3)支气管播散 (4)失血性休克临床表现㈣临床表现㈣3.体征 早期可无异常体征，阳性体征取决于病变范围的大小、部位的深浅、与支气管交通与否及有无并发症。 辅助检查㈠ 结核菌检查:辅助检查㈠ 结核菌检查: 是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 1.痰涂片 2.集菌法 3.痰培养 罗氏培养或快速培养(bactec)法 4.聚合酶链反应(PCR)法 辅助检查㈡ 影像学检查: 辅助检查㈡ 影像学检查: 是发现肺结核的重要方法，也是肺结核分型的重要依据，可对病灶部位、范围、性质、发展情况及治疗效果作出判断。 ■⒈透视 ■⒉X线摄片 ■⒊胸部CT 肺结核常见的X线表现： 浸润性病灶（云雾状，密度较淡，边缘模糊） 干酪样病灶 （密度较高、浓淡不一、空洞等）. 硬结病灶（斑点、条索、密度较高，边缘清晰） 辅助检查㈢　结核菌素试验:辅助检查㈢　结核菌素试验: 是诊断结核感染的参考指标。 旧结素(old tuberculin ,OT) 1:2000的稀释液0.1ml(相当结素纯蛋白衍生物（PPD） 5TU)，左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径。 　<5mm 为阴性（一） 5～9mm 弱阳性（+） 10～19mm 阳性（++） >20mm(或局部有水疱与坏死)强阳性（+++） 结素试验阳性反应的判断结素试验阳性反应的判断⑴阳性反应仅表示曾有结核感染（包括自然感染或卡介苗接种者），并不反映体内一定存在活动性结核病。 ⑵3岁以下强阳性反应，应考虑有新近感染的活动性结核病，须给予抗结核治疗。 ⑶成人如用高稀释度（1IU=1：1万）作 皮试呈强阳性反应者，常提示体内有活动性结核灶。 结素试验阴性反应的临床意义 结素试验阴性反应的临床意义 1.结核感染前4～8周； 2.应用糖皮质激素等免疫抑制药物； 3.营养不良、麻疹、百日咳等； 4.严重结核病及各种重危患者； 5.淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）； 6.年老体衰者； 7.没有结核感染。辅助检查㈣ 其它检查: 辅助检查㈣ 其它检查: 红细胞沉降率（血沉） 、纤维支气管镜和胸腔镜检查 、 浅表淋巴结活组织检查、血清结核抗体测定、核酸探针、染色体核酸指纹技术等。 诊断㈠ 诊断依据 诊断㈠ 诊断依据⑴痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据， 也是观察疗效、确定传染性、随访病情的重要指标。 ⑵X线检查是发现早期肺结核的主要方法，并为诊断、分型、确定病灶活动性、部位、范围等提供重要依据。 ⑶ 结核病接触史，全身结核中毒症状及呼吸系统症状、体征，为诊断提供重要线索。 诊断㈡　分类分型 诊断㈡　分类分型 1978年首次制定的我国肺结核分类法： 1.原发型肺结核（I型） 2.血行播散型肺结核（Ⅱ型） 3.浸润型肺结核（Ⅲ型） 4.慢性纤维空洞型肺结核（IV型） 5.结核性胸膜炎（Ⅴ型） 1998年修改、制定了新的分类法： 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 :如骨关节结核、肾结核、结核性脑膜炎、肠结核等. 各型肺结核特点㈠各型肺结核特点㈠ 一、原发型肺结核（I型） 是结核菌初次侵入肺部引起病理改变，且有临床表现者。 多见于儿童，偶见成年人。 病变具有向淋巴血行途径蔓延的特征。 X线胸片可见肺部原发病灶和/或淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。各型肺结核特点㈡各型肺结核特点㈡ 二、血型播散型肺结核（II型） 是结核菌经血行播散而引起的肺结核，分为： 急性血型播散型肺结核—大量结核菌于一次或短期内进入血循环。胸片可见两肺自肺尖到肺底均匀密布的形态、大小、密度相等的粟粒状结节影。 亚急性或慢性血型播散型肺结核—少量结核菌长期多次进入血循环。病灶分布在两肺上1/2肺野，不均匀，有硬结、钙化，新鲜的渗出病灶，空洞，并有支气管播散现象（亚急性和慢性型）。 各型肺结核特点㈢各型肺结核特点㈢ 三、浸润型肺结核（III型） 临床上最常见的类型，继发性肺结核的主要类型。 主要发病原因有：内源性病灶复发和外源性重染。病变多好发于肺尖及上叶后段。凡是新发现的活动性病变或肺内陈旧病灶复发均属之。 X线可表现（1）肺尖部陈旧病灶周围炎； （2）锁骨下浸润及结核球； （3）肺段性浸润或大叶性浸润； （4）两肺散在的支气管播散性浸润病变，上部可有空洞，下部呈片状或结节状阴影。右上肺结核并有空洞右上肺结核并有空洞右下肺结核瘤（球）右下肺结核瘤（球）各型肺结核特点㈣各型肺结核特点㈣ 四、慢性纤维空洞型肺结核（IV型） 肺结核的晚期阶段，是一种组织破坏后兼有纤维增生的慢性病变。特点是具有纤维空洞。 是前述三型肺结核长期未及时彻底治疗，特别是不规则治疗的结果。 为结核病的重要传染源。病人对多种抗结核药物产生耐药性。 X线特征主要表现一侧或两肺上中部单发或多发的纤维厚壁空洞，周围伴有广泛索条状纤维改变和散在的新旧不一的播散病灶，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状。各型肺结核特点㈤各型肺结核特点㈤五、结核性胸膜炎（V型） 结核中毒症状 胸腔积液体征 胸水多呈淡黄色渗出液，淋巴细胞增多，胸水结核菌培养有时呈阳性。 排除其他原因引起的胸腔积液。 抗结核治疗有效。 诊断㈢诊断㈢病变范围及空洞部位 应注明范围(左、右、双侧），有空洞者，在相应肺野部位加“0”号. 痰结核菌检查 痰菌阳性或阴性，分别以(+)(-)表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。 诊断㈣诊断㈣活动性及转归 1.进展期 应具备下述一项:新发现的活动性病变:病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。 2.好转期 具有以下一项为好转:病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴。 3.稳定期 病变无活动性改变,空洞闭合,痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上。如空洞仍存在,则痰菌连续阴性1年以上。诊断㈤诊断㈤ 化疗史 分初治和复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。 诊断㈥诊断㈥ 程序 1、按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史书写。 如：右中原发型肺结核，涂（一），初治（98） 2、浸润型肺结核 涂（+）进展期（78） 鉴别诊断鉴别诊断 肺结核可酷似任何肺病，尤当其临床或X线表现不典型，痰菌阴性或尚未查痰时。 1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.支气管扩张 5.慢性支气管炎 6.其他发热性疾病并发症并发症 1.结核性脓胸 2.肺结核管道播散 3.肺气肿肺心病 4.支气管扩张咯血 5.自发性气胸 6.其他脏器结核 治疗 化疗㈠治疗 化疗㈠ 化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程用药。 药物与结核菌: 全杀菌剂—异烟肼、利福平 常规剂量在细胞内外都能达到最低抑菌浓度的10倍以上，对代谢活跃、生长繁殖旺盛的结核菌群（如A群）有杀灭作用。 半杀菌剂—链霉素 只能杀灭细胞外、碱性环境中的结核菌；吡嗪酰胺只能杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌。 抑菌剂—乙胺丁醇、氨硫脲、对氨水杨酸等。 利福平、吡嗪酰胺对代谢低下、生长繁殖迟缓的顽固菌群（如B/C群）具有杀灭作用。null治疗 化疗㈡其他抗结核药物： 卡那霉素（KM）、丁胺卡那霉素（AK）、卷曲霉素（CPM）、丙硫异菸胺（PTH）、乙硫异菸胺（ETH）、氧氟沙星（Oflx）、左旋氧氟沙星（Levo）、斯巴沙星（Sp）等治疗 化疗㈢治疗 化疗㈢ 国家防痨的结核病化疗 疗程 化疗方案 6个月 ①2RHZ/4RH ②2ERHZ/4RH 或 4R2H2 ③2SRHZ/4RH 或 4R2H2 8个月 ①2SRHZ/6TH或 6EH ②2SRHZ/6S2H2Z2治疗 化疗㈣治疗 化疗㈣DOTS策略（WHO） （directly observed treatment short-course） ①以痰涂片阳性病人为防治重点；②病人在卫生人员直接观察下服药； ③观察、确认化学治疗的效果； ④采用有效的化学治疗和必要的疗程； ⑤政府对DOTS的支持与承诺。治疗 对症治疗㈠治疗 对症治疗㈠⒈毒性症状 如中毒症状较重，急性血行播散型肺结核，结脑，干酪性肺炎，结核性胸膜炎有大量积液时，可在使用有效抗结核药的同时加用糖皮质激素。以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收，减少胸膜粘连发生。。 注意：不能单独使用糖皮质激素，否则会致结核扩散。 治疗 对症治疗㈡治疗 对症治疗㈡ ⒉咯血 安静休息，消除紧张情绪可使小量咯血自行停止。过度紧张者可用小量镇静剂。 年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳剂，以免抑制咳嗽和呼吸中枢。 咯血多时患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。须严密监护,防止大咯血而窒息。 治疗 对症治疗㈢治疗 对症治疗㈢药物止血 主要有： ⑴垂体后叶素：对此药过敏及有高血压、冠心病、心力衰竭以及妊娠患者禁用。 ⑵血管扩张剂：对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：①酚妥拉明治疗中需注意监护血压，用药期间应卧床休息。②普鲁卡因：首次用此药者，应作皮试。③阿托品、654—2：肌注或皮下注射。 ⑶其他止血药治疗 对症治疗㈣治疗 对症治疗㈣经支气管镜局部治疗 常用的方法有： ⑴4℃冰生理盐水支气管灌注；⑵局部滴注肾上腺素或凝血酶溶液；⑶应用Forgarty导管气囊填塞加压止血。 输新鲜血 支气管动脉栓塞术 窒息是大咯血主要致死原因之一，应当机立断，争分夺秒进行抢救：⑴立即头低脚高位做体位引流；⑵充分给氧；⑶吸引清除咽喉积血；⑷必要时作气管插管或气管切开。治疗 手术治疗治疗 手术治疗 肺叶,肺段切除 思考题思考题如何看待结核菌素试验阳性和阴性结果？ 试述肺结核大咯血的治疗措施。 试述肺结核的治疗原则。 试述我国1978年首次制定的肺结核分类。