病毒性肝炎防治方案

病毒性肝炎防治 中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订 三、保护易感人群 (三)乙型肝炎疫苗 应纳入免疫管理，主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区，可对学龄前和学龄儿童进行接种。对接种疫苗后抗-HBs消失者可考虑加强免疫。 (四)乙型肝炎免疫球蛋白 主要用于母婴传播的阻断，可与乙型肝炎疫苗联合作用。此外，还可用于意外事故的被动免疫。 四、病毒性肝炎的消毒方法（见表1） 表1　病毒性肝炎消毒方法 消毒对象 消毒方法 备注 房屋 门窗 地面 家具 玩具 运送工具 0.5%优氯净喷雾 3%氯亚明喷雾 2%过氧乙酸喷雾 取原药0.5 g，加水至100 ml 取原药3 g，加水至100 ml 取原药2 ml，加水至100 ml 呕吐物 排泄物 较稠的呕吐物和排泄物1份加10%～20%漂白粉乳剂2份； 较稀的呕吐物和排泄物可加漂白粉干粉1/5搅拌，置2小时 消毒液与粪便必须充分搅拌 厕所 垃圾 便具 2%次氯酸钠溶液喷雾 3%漂白粉上清液喷雾 便具用消毒液浸泡1小时 取原药2 ml，加水至100 ml 取漂白粉3 g（加少量水溶解）， 加水至100 ml，待澄清后，取上清液使用 食具 护理用具 0.5%优氯净、3%氯亚明、2%过氧乙酸、2%次氯酸钠或3%漂白粉浸泡1小时，煮沸10～20分钟 残余食物 煮沸10～20分钟 如为废弃物也应煮沸后倒掉 手 0.2%过氧乙酸浸泡2分钟；0.2%优氯净洗手 衣服 被褥 书籍病历 纸币 环氧乙烷0.4 kg/m3或福尔马林100 ml/m3熏蒸，密闭12～24小时 医疗器械 耐热类 不耐热类 高压蒸气15磅，15～30分钟；干热160℃1小时，煮沸20分钟；环氧乙烷或福尔马林熏蒸，方法同前 2%戊二醛浸泡1～2小时；余氯保持在0.3～1 mg/L 取戊二醛8ml（原药含量为25%），加0.3%碳酸氢钠和水至100ml，使pH为7.7～8.3 饮用水 最好煮沸 病毒性肝炎的诊断标准 病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断，最后确诊。 一、临床诊断 （一）临床分型 1. 急性肝炎：(1)急性无黄疸型；(2)急性黄疸型。2. 慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度。3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亚急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。4. 淤胆型肝炎。5. 肝炎肝硬化。 (二)各型肝炎的临床诊断依据 1. 急性肝炎：(1)急性无黄疸型肝炎 应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。① 流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。②症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。③体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。④化验 主要指血清ALT升高。⑤病原学检测阳性。凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。 2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：(1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常；(2)中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；(3)重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于５倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎，慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表2。Ｂ超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：(1)轻度 Ｂ超检查肝脾无明显异常改变。(2)中度 Ｂ超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度 Ｂ超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。 表2   慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项目 轻度 中度 重度 ALT和/或AST(IU/L) ≤正常3倍 ＞正常3倍 ＞正常3倍 胆红素(umol/L) ≤正常2倍 ＞正常2倍～正常5倍 ＞正常5倍 白蛋白(A)(g/L) ≥35 ＜35～＞32 ≤32 A/G ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ＜1.0 电泳γ球蛋白(%) ≤21 ＞21～＜26 ≥26 凝血酶原活动度(PTA)(%) ＞70 70～60 ＜60～＞40 胆碱酯酶(CHE)(U/L)* ＞5400 ≤5400～＞4500 ≤4500 * 有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标 3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。(2)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。(3)慢性重型肝炎 其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10倍）。 为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～＞20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。 4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续３周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 5. 肝炎肝硬化：(1)肝炎肝纤维化 主要根据组织病理学检查结果诊断，Ｂ超检查结果可供参考。Ｂ超检查表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层连蛋白（LN）四项指标与肝纤维分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。①代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。②静止性肝硬化 ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断：Ｂ超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。 二、病原学诊断 (一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV)、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。 关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问尚有争议，且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，因此，不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。 (二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 1. 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2～3周约8%～20%接种者可产生抗-HAV IgM，应注意鉴别。 2. 乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗-HBc IgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。 (1)急性乙型肝炎诊断 必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：①HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗-HBs阳转；②急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG阴性或低水平。 (2)慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。 (3)慢性HBsAg携带者诊断 无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性６个月以上者。 3. 丙型肝炎：(1)急性丙型肝炎诊断 临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。(2)慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性。 4.丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的诊断：①急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDV IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或肝内HDVAg阳性。(2)慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。 5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1:20，或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR)检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化，仍需继续研究，但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。 (三)确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（co-infection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染（super-infection）。 确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后。例如：(1)病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性黄疸型（或急性无黄疸型）。(2)病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2 S3（炎症活动程度２；纤维化程度３）。(3)病毒性肝炎，丙型，亚急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。(4)HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：①病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型；②HBsAg携带者。 对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎，病原未定。 三、组织病理学诊断 组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺，标本长度须在1cm以上（1.5～2.5cm）。至少在镜下包括３个以上汇管区。肝穿标本应作连续切片，常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色，以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查，以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练，力求对病变定性正确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，以保证组织病理学诊断的准确性。 (一)急性肝炎 急性肝炎为全小叶性病变，主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死，同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或出现多核；窦枯否细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。 (二)慢性肝炎 1. 慢性肝炎的基本病变：小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死及纤维化。 (1)炎症坏死 常见有点、灶状坏死，融合坏死，碎屑坏死及桥接坏死，后二者与预后关系密切，是判断炎症活动度的重要形态学指标。①碎屑坏死（PN）又称界面肝炎（interface hepatitis）系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死，特点为单个核细胞浸润，交界带肝细胞坏死，肝星状细胞增生，可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a. 轻度 发生于部分汇管区，界板破坏死范围小，界面肝炎限局；b. 中度 大部分汇管区受累，界板破坏可达50%，界面肝炎明显；c. 重度 炎症致汇管区扩大，PN广泛，炎症坏死深达小叶中带，致小叶边界严重参差不齐，可致汇管区周围较广泛胶原沉积。②桥接坏死（BN） 为较广泛的融合性坏死，根据坏死连接部位不同分３类：a. 汇管区－汇管区（P-P）BN 主要由汇管区炎症及PN发展形成；b. 汇管区－小叶中央区（P-C）BN 沿肝腺泡３区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，常致小叶结构破坏；c. 中央－中央（C-C）BN 两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化，与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。 (2)纤维化 指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期（S1-4）。①S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，二者均不影响小叶结构的完整性。②S2 纤维间隔即桥接纤维化（bridg-ing fibrosis），主要由桥接坏死发展而来，S2虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部仍保留。③S3 大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。④S4 早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同，在肝硬化时，纤维间隔包绕于假小叶周围，间隔内胶原及弹力纤维经改建，多环绕假小叶呈平行排列。 2. 慢性肝炎病变的分级、分期（见表3）：将炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（G）和1～4期（S）。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级，当两者不一致时，总的炎症活动度（G）以高者为准。 表3 慢性肝炎分级、分期标准 炎症活动度(G) 纤维化程度(S) 级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症(CPH) 变性及小数点、灶状坏死灶 1 汇管区纤维化扩大， 局限窦周及小叶内纤维化 2 轻度PN (轻型CAH) 变性,点、灶状坏死或嗜酸小体 2 汇管区周围纤维化，纤维间 隔形成，小叶结构保留 3 中度PN (中型CAH) 变性、融汇坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱(distortion)， 无肝硬化 4 重型PN (重型CAH) BN范围广,累及多个小叶 (多小叶坏死) 4 早期肝硬化 3. 慢性肝炎的程度划分：慢性肝炎按炎症活动度（G）划分为轻、中、重三度。如S＞G，则应予特殊标明。 (1)轻度慢性肝炎（包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎）：G1-2，S0-2。①肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；②汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无限局碎屑坏死（界面肝炎）；③小叶结构完整。 (2)中度慢性肝炎（相当于原中型慢性活动性肝炎）：G3，S1-3。①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；②小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。 (3)重度慢性肝炎（相当于原重型慢性活动性肝炎）：G4，S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；②桥接坏死累及多数小叶；③大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。 4. 慢性肝炎的组织病理学诊断：组织病理学诊断包括病因（根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因），病变程度及分级分期结果。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G3/S4；病毒性肝炎，乙型＋丙型，慢性，重度，G4/S3。 (三)重型病毒性肝炎 1. 急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积＞肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死＞2/3者，多不能存活；反之，肝细胞保留50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。 2. 亚急性重型肝炎：肝组织新、旧不一的亚大块坏死（广泛的３区坏死）；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。 3. 慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。 (四)肝硬化 1. 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。 2. 静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。 病毒性肝炎的治疗原则 病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。 一、一般处理 (一)休息 急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。 (二)营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。 二、药物治疗 各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素Ｃ等。根据不同病情，可采用相应的中医中药治疗。 (一)急性肝炎 1. 甲型肝炎：不变慢性，主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，若出现病情转重，应及时按重型肝炎处理。 2. 乙型肝炎：应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。 3. 丙型肝炎：确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见《附件》。 4. 丁型肝炎：同乙型肝炎治疗。 5. 戊型肝炎：同甲型肝炎。 (二)慢性肝炎 应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见《附件》。 (三)重型肝炎 以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。加强支持疗法；维持水电解质平衡，补给新鲜血液或血制品，含高支链氨基酸的多种氨基酸，抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等）。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。 (四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其作肝穿检查，以便进一步确诊和作相应治疗。 《附件》抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎 一、目的 抗病毒治疗的目的是：①抑制病毒复制，减少传染性；②改善肝功能；③减轻肝组织病变；④提高生活质量；⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。 二、α干扰素治疗慢性乙型和丙型肝炎 (一)α干扰素治疗慢性乙型肝炎 1. 治疗指征：符合以下两个条件的慢性乙型肝炎患者适合α干扰素治疗：(1)HBV复制 HBeAg阳性及HBV DNA阳性；(2)血清ALT异常。 2. 符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用α干扰素治疗：(1)血清胆红素升高＞２倍正常值上限；(2)失代偿性肝硬化；(3)自身免疫性疾病；(4)有重要脏器病变（严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等）。 3. 剂量及疗程：(1)剂量 3MU～5MU/次，推荐剂量为5MU/次。(2)用法 每周３次，皮下或肌肉注射，疗程4～6个月，可根据病情延长疗程至１年。可进行诱导治疗，即在治疗开始时，每天用药一次，0.5～１个月后改为每周３次，至疗程结束。(3)疗效评价 疗程结束时评价近期疗效。停药后追踪观察，随访6～12个月，评价远期疗效。疗效评价应以远期疗效为准。 4. 慢性乙型肝炎的疗效评定标准：(1)完全应答（显效） ALT复常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg均阴转。(2)部分应答（有效） ALT复常，HBV DNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性。(3)无应答（无效） 未达到上述指标者。(4)持续应答 完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药6～12个月仍为显效或有效者。(5)复发 治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现ALT异常及HBV DNA阳转者为复发。 5. α干扰素的不良反应及其处理：(1)治疗初期常见感冒样综合征：多在注射后2～4个小时出现。有发热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统症状，如恶心、食欲不振、腹泻及呕吐。治疗2～3次后逐渐减轻。对感冒样综合征可于注射后2小时，给扑热息痛等解热镇痛剂，对症处理，不必停药；或将注射时间安排在晚上。(2)骨髓抑制：出现粒细胞及血小板减少，一般停药后可自行恢复。治疗过程中白细胞及血小板持续下降，要严密观察血象变化。当白细胞计数＜3.0×109/L或中性粒细胞计数＜1.5×109/L，或血小板计数＜40×109/L时，需停药，并严密观察，对症治疗，注意出血倾向。血象恢复后可重新恢复治疗。但需密切观察。(3)神经系统症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神病症状应停药。(4)出现失眠、轻度皮疹时对症治疗，可不停药，有时可出现脱发。(5)少见的副反应有：如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等。出现这些疾病和症状时，应停药观察。(6)诱发自身免疫性疾病：如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合征、血管炎综合征和Ⅰ型糖尿病等，停药可减轻。 (二)干扰素治疗丙型肝炎 1. 治疗指征：(1)血清HCV RNA(+)和/或抗-HCV(+)；(2)血清ALT升高（除外其他原因），或肝活检证实为慢性肝炎。具备上述两项指征即可进行α干扰素治疗。急性丙型肝炎应早期应用α干扰素治疗，可减少慢性化。 2. 剂量及疗程：α干扰素3MU/次或组合干扰素9～15μg/次，３次/周。治疗4～6个月，无效者停药。有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。治疗第１个月，１次/日。疗程结束后随访6～12个月。 3. 疗效判断标准：(1)治疗结束时应答 ①完全应答：ALT复常及HCV RNA转阴。②部分应答：ALT复常但HCV RNA未阴转，或HCV RNA转阴但ALT未复常。③无应答：ALT仍异常，HCV RNA仍阳性。(2)停药后6～12个月应答 ①持续应答：停药6～12个月内仍完全应答者。②复发：治疗结束时为完全应答，停药6～12个月内出现ALT异常及HCV RNA阳转者。 三、核苷类似物临床应用 核苷类似物可抑制病毒复制。目前，治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。拉米夫定治疗期较长，否则容易复发，但长期治疗应注意发生病毒变异和产生耐药。耐药病人可出现病情变化。在用单磷酸阿糖腺苷治疗过程中，应注意发生神经肌肉疼痛。 治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素与三氮唑核苷（利巴韦林）。但三氮唑核苷可发生溶血性贫血。当Hb≤100g/L时应减量，Hb≤80g/L时应停药。孕妇禁用。育龄期男女在用药期间应避孕。服用三氮唑核苷患者在治疗结束后，应继续有效地避孕至少６个月。 （2000年西安第十次全国传染病和肝病会议审定通过） 2003年拉米夫定临床应用指导 拉米夫定临床应用专家指导小组 目前公认有效的抗病毒治疗药物主要是干扰素和以拉米夫定为代表的新一代核苷类似物[1]。 在拉米夫定临床应用的同时也遇到了一些与以往治疗类似的问题，如持续应答率不满意、部分患者停药后复发、需长期用药和耐药变异等。1999年以来先后制定或修订的《2000年拉米夫定临床应用指导意见》和《2001拉米夫定临床应用专家共识》对临床医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重要作用[2, 3]。在此基础上，根据最近几年在国内广泛应用拉米夫定积累的丰富经验，并参照亚太肝病学会、欧洲肝病学会和美国肝病学会的共识和指南[4, 5]，结合最近的国际文献补充修订本共识，为我国临床医生提供进一步的参考 一、适应证及注意事项 1. 适应证：拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。 2. 注意事项：①ALT≥2×ULN（正常值高限）的患者，如果ALT持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高，可以开始治疗；②ATL持续正常的患者可暂不进行治疗，每隔3～6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测 ；③ALT水平在（1～2）×ULN之间，需根据具体情况(如肝活检结果等), 在告知患者治疗的利与弊、了解患者配合程度的前提下，决定是否实施治疗。无论治疗与否均应密切随访，为治疗提供更为科学的根据；④治疗前如有可能，建议作肝活组织检查，了解肝脏的炎症活动度分级和纤维化分期；⑤剂量和给药途径：每日1次，每次100mg, 口服。 二、疗效评价 1. 疗效评价指标及检测方法：细分为以下几部分：①生物化学指标：ALT，如伴有总胆红素等生物化学指标异常者可进行相应指标的评价。②病毒核酸测定：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA。可根据各医院实际情况选择经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的试剂和检测方法，要求治疗前后在同一实验室采用同一检测方法，以达到较好的可比性。③病毒血清标志物指标(用经SFDA批准的试剂检测)：乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、抗-HBs、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）和抗-HBe、抗-HBc、④组织学指标：提倡有条件的医院按中华医学会传染病与寄生虫病学会与肝病学会修订的《2000年病毒性肝炎防治方案》制订的标准并参照Knodell的HAI指数，对治疗前后的肝脏炎症活动度分级和纤维化分期进行评价[6，7]。 2. 疗效评价标准：①生物化学应答：完全应答：2次监测ALT均复常（间隔1个月）；无应答：ALT未恢复正常。值得注意的是评价生物化学应答时应排除其他药物或疾病对ALT升高或下降的影响。②病毒学应答：完全应答按所采用的HBV DNA检测方法上提供的实验敏感性和检测范围确定，临床上一般认为采用国际公认的检测方法或敏感性相当的检测方法检测HBV DNA定量<105拷贝/ml或斑点杂交法阴性为完全应答；部分应答为未达完全应答标准但HBV DNA载量下降大于2个对数级；无应答为未达上述标准。③血清免疫学应答：完全应答为HBeAg/抗－HBe血清转换；部分应答为HBeAg阴转但未出现抗－HBe；无应答为未达上述标准。评价血清免疫学应答时应考虑是否为不能产生HBeAg的HBV变异株，有条件的医院可进行HBeAg定量检测，观察治疗前后的动态变化。HBeAg阴性的患者不进行血清免疫学应答评价。 3. 综合疗效评价：①完全应答为疗程结束时，生物化学、病毒学和血清免疫学指标均达到完全应答；②部分应答为疗程结束时，生物化学、病毒学和血清免疫学指标介于完全应答和无应答之间；③无应答为疗程结束时，生物化学、病毒学和血清免疫学指标均为无应答。HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者不进行血清免疫学应答评价，但应进行生化学和病毒学指标的疗效评价。 三. 疗程 疗程至少1年。 1. 治疗前HBeAg阳性的患者，治疗1年时综合疗效达到完全应答者建议至少继续用药6个月，期间每3个月复查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe，仍持续完全应答者可停药观察。 2. 治疗前HBeAg阳性的患者，治疗1年时综合疗效达到部分应答者建议继续用药直至达到完全应答后，再继续用药至少6个月，期间每3个月复查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe，仍持续完全应答者可停药观察。 3. 治疗前HBeAg阳性患者治疗1年时综合疗效仍无应答可停药观察，或改用其他有效的抗病毒药治疗。对于有肝脏组织学检查等其它临床指征显示病情进展合并肝功能失代偿或肝硬化的患者，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗。 4. HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者，综合疗效完全应答者疗程至少2年；对于完成1年治疗仍无应答者可改用或加用其他有效治疗方案。 四、监测和随访 无论是治疗过程中还是结束治疗后，定期监测和随访是不可缺少的重要组成部分。监测和随访的时间应根据病情的严重程度不同和变化来确定。 1. 治疗过程中的监测和随访：①肝功能：包括转氨酶、胆红素、白蛋白。治疗开始前应测定基线水平，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随改善情况延长到每3个月1次。②病毒学标志：治疗开始前应测定HBeAg和HBV DNA的基线状态或水平，治疗开始后每3个月监测HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。尽可能做到在治疗开始后每月1次、连续3次定量检测HBV DNA。③根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指标。④肝组织学：有条件的单位治疗前和治疗后各行肝组织检查1次。⑤观察临床表现和不良反应。⑥了解患者用药顺应性，督促患者配合治疗和正规用药，告诫患者不能擅自停药。 2.治疗结束后随访：无论有否治疗应答，都应对患者定期随访。建议停药后的前3个月每月1次、以后每3～6个月1次检测肝功能、HBV血清标志物和HBV DNA，以及临床表现和不良反应。随访至少6～12个月。如病情有变化，可随时随访。如随访观察到患者病情复发，可参考以下“停药-复发-再治疗”中阐明的方法处理。 五、疗效影响因素 抗病毒治疗的疗效受多种因素影响，其中机体的免疫状态是重要因素之一，ALT水平高低是反映机体免疫状态的重要指标。一般来讲，治疗前ALT水平越高患者对抗病毒治疗的应答越好。评价基线ALT水平时要排除药物等因素的影响，基线ALT水平以近1个月内检测的最高水平为准。 六、治疗过程中ALT升高的处理 临床实践中观察到，在拉米夫定治疗早期及以后治疗过程中都可能出现ALT升高或ALT复常后再次升高（复升）的现象，原则上应分析ALT升高的各种具体原因，动态观察ALT变化的同时，继续使用拉米夫定，并给予适当对症治疗。同时，应注意鉴别因应用降酶药物引起的假性 ALT 正常。 1. 查找原因：有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒（柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等）、有无合并细菌感染(如胆道、泌尿道、胃肠系统等炎症)、有无酗酒、合并酒精性或非酒精性脂肪肝、有无同时使用其他导致肝脏损害的药物或食品及伪劣药物、患者是否按规定服药、有无非正规用药、是否由于疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期等。如排除以上原因，疗程6个月以上则应注意是否出现YMDD变异，有条件的医院可进行HBV DNA定量检测和YMDD变异株检测，以明确诊断。 2. 处理措施：建议按ALT复升的程度，作以下相应的处理：①ALT<5×ULN、HBV DNA低于治疗前水平，可继续使用拉米夫定，并密切观察病情变化，加强保肝治疗。②治疗6个月以上，ALT<5×ULN、HBV DNA高于治疗前水平或持续不降，考虑拉米夫定对病毒的抑制作用下降，可停用拉米夫定或改用其他有效治疗。对于无失代偿性肝病基础的患者ALT复升后经拉米夫定继续治疗一段时间，如ALT继续升高达≥5×ULN、或伴有胆红素等生物化学指标异常，HBV DNA定量检测仍高于治疗前水平或持续不降，建议加用其他有效抗病毒治疗和支持治疗或停用拉米夫定并且严密随访。③对于有失代偿性肝病基础的患者，如ALT≥5×ULN、或伴有胆红素等生物化学指标异常，出现肝硬化失代偿迹象者不应轻易停药，应进行积极对症保肝治疗，并密切观察病情变化。[肝脏失代偿迹象的实验室检测指标包括血清总胆红素>85.5μmol/L（5mg/dL）、血清白蛋白<35g/L、凝血酶原活动度<60%（或较正常对照延长4s）；肝脏明显失代偿的临床表现包括明显厌食、乏力、恶心和呕吐、腹水、自发性细菌性腹膜炎、黄疸进行性加深、皮肤黏膜出血倾向、肝脏进行性缩小、肝性脑病及上消化道出血等]。 七、停药-复发-再治疗 经拉米夫定治疗如HBeAg仍阳性的患者停药后复发率高，如HBeAg阴转或HBeAg血清转换则有较高的持续应答率。复发患者的处理是临床不可回避的问题，应在停药后对患者进行密切随访，对复发患者建议及早进行再治疗。拉米夫定治疗有效的患者复发后再次治疗仍然有效。因此，对停药后复发的患者可使用拉米夫定再治疗，也可改用其他有效治疗方法。 鉴于治疗后出现部分应答的HBeAg阳性患者和对于HBeAg阴性患者，拉米夫定的理想疗程尚未确定，长期治疗YMDD变异率逐渐增高，所以，在长期使用拉米夫定治疗时应在有经验的医生指导下密切随访。HBeAg阳性患者经1年治疗后HBeAg阴转、同时HBVDNA阴转和ALT复常、未出现抗HBe，如继续治疗6个月，仍未出现抗HBe阳转，原则上应继续治疗，但要权衡继续治疗病情改善和出现YMDD变异的利弊。如果患者由于各种原因要求停药，应告知患者有复发的可能性，并须按要求密切配合随访，一旦复发应接受再治疗。对于HBeAg阴性的患者，经拉米夫定治疗2年后HBV DNA阴转和ALT复常，可继续治疗。如果患者由于各种原因要求停药，应按上述原则同样处理。 八、治疗期间YMDD变异株的出现、临床表现和处理 随拉米夫定治疗时间的延长，在部分患者中可检测到乙型肝炎病毒的YMDD变异株，这种变异株对拉米夫定的敏感度下降。常发生在治疗6个月以后，1年时发生率为14%～32%，并随治疗时间延长逐渐增高。 未经拉米夫定治疗的慢性乙型肝炎病毒感染者血清中也可检测到YMDD变异株[8, 9]。YMDD变异株复制活力较野生株低，停药后野生株很快恢复为优势株。YMDD变异后临床表现形式多样。一般来说YMDD变异株致病性不强，血清中HBV DNA水平升高，或伴ALT水平轻度升高，但常低于治疗前水平，继续拉米夫定治疗大多数仍可获益。YMDD变异株出现后发生的肝炎加重偶有报道，应引起重视，但其因果关系尚不明确。关于拉米夫定治疗过程中发生YMDD变异的具体处理方法可参照本共识第６条实行。 实验证实，YMDD变异株对拉米夫定的耐药性增强，可能与其对拉米夫定亲和力下降有关，但这种实验室结果并不一定等同于临床耐药。当发生YMDD变异后继续拉米夫定治疗，部分患者病情仍可继续改善，可能与拉米夫定对残余的野生株抑制作用有关。基础和临床研究已经证实，某些核苷类似物，如阿德福韦(Adefovir)、恩替卡韦 (Entacvir)等对YMDD变异株有抑制作用。美国FDA和欧洲已经批准阿德福韦治疗拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎。国内正在进行阿德福韦和恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的Ⅱ～Ⅲ期临床试验。关于YMDD变异的诊断，目前检测方法较多，以国家SFDA批准的检测方法为准。 九、特殊患者的应用 1. 接受化疗或免疫抑制剂治疗的慢性乙型肝炎患者：非活动性慢性乙型肝炎病毒感染者或慢性乙型肝炎患者在接受抗肿瘤化疗或免疫抑制剂治疗后可导致乙型肝炎病毒再激活或乙型肝炎复发甚至病情加重。患者常在接受化疗2～3个疗程后出现HBV DNA水平升高，继而出现肝功能异常。初步研究发现，拉米夫定对免疫抑制患者乙型肝炎复发具有一定的预防和治疗作用，并可延长生存期。较早应用，特别是预防性应用疗效更好。建议对非活动性慢性乙型肝炎病毒感染者或慢性乙型肝炎患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗出现病毒激活(HBV DNA>105拷贝/ml或斑点杂交阳性，ALT增高>2×ULN)时应用拉米夫定治疗，对于预防性用药的确切疗效及其益处和风险，尚需进一步评估。 2. 失代偿性肝硬化的治疗：失代偿性肝硬化属肝病晚期，各项并发症和病死率高，预后差。如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病毒复制，是一种较为有效的治疗措施。但是核苷类(如拉米夫定)虽能使大部分患者病情得到改善和缓解，延长存活期，但不能全面逆转原有病理改变。同时对于治疗过程中发生的病情改善和选择性耐药变异应权衡利弊，并加强护肝和对症治疗。因此，使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期性，争取患者配合治疗、有良好依从性的承诺，在治疗过程中加强定期监测，避免使用一些不必要和甚至有害或疗效不明的中、西药，“偏方”、“秘方”，或保健品。 3. 预防肝移植后乙型肝炎复发：对于拟接受肝移植治疗的乙型肝炎患者，术前应给予1～3个月的拉米夫定治疗，术中无肝期和术后应联合使用乙型肝炎免疫球蛋白，术后仍应继续长期使用拉米夫定，但理想的疗程有待进一步确定。 4. 儿童患者的治疗：拉米夫定对儿童慢性乙型肝炎的治疗经验有限，尚无治疗后长期随访的报道。一项研究中，拉米夫定溶液（3mg-1·kg-1·d-1，最大剂量100mg/d）治疗286例2～17岁、ALT≥1.3×ULN的儿童慢性乙型肝炎，疗程52周，HBeAg血清转换率23%，明显高于对照组（13%）；治疗前ALT≥2.0×ULN的患者HBeAg血清转换率更高（34%、16%）；YMDD变异发生率18%；治疗组和对照组的不良反应及发生率相似。拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎已经美国FDA批准。“亚太共识”(新版)也提出拉米夫定可用于治疗儿童慢性乙型肝炎。根据国内拉米夫定治疗12～16岁的慢性乙型肝炎患者的Ⅳ期临床研究，结果显示疗效与成年人相似。国内对12岁以下儿童慢性乙型肝炎的拉米夫定临床研究尚未系统进行。拉米夫定口服溶液尚未被SFDA批准在国内上市，对儿童患者治疗目前不宜实行。 十、联合治疗 联合治疗期望有相加或协同的抗病毒疗效或减少耐药性作用，是值得进一步研究的课题。目前研究最多的是拉米夫定联合干扰素、拉米夫定联合其他核苷类似物。一项多中心研究中，拉米夫定组、干扰素组、联合治疗组患者的HBeAg血清转换率分别为19%、18%、29%，差异无显著性。另一项研究报道拉米夫定与干扰素联合治疗后HBeAg血清转换率高于单用（35%比19%）。拉米夫定联合胸腺肽、疗效未能肯定。与其他核苷类药物的联合应用国外在进行研究中。对于发生YMDD变异的治疗，国外用阿德福韦(Adefovir)和恩替卡韦(Entacvir)，目前这2种药物正在国内进行临床试验，尚未批准上市。对于联合治疗，应有组织地遵照GCP的原则按照循证医学进行设计，操作和评估，以作出确切评价。 乙肝表面抗原携带者管理指南(草案) 第一届中国消化系疾病学术周 中华医学会肝病学分会 拟定 引言 对如何预防乙型肝炎、乙型肝炎的传播途径及如何认识和正确对待乙肝表面抗面携带者等问题仍有些模糊不清。为澄清这些问题，便于管理，统一认识，特制订本“指南”。 一、关于乙肝表面抗原携带及其形成原因等方面的基本知识 众所周知，我国系乙肝病毒感染高发国之一。1997年发表的病毒性肝炎流行调查资料表明，我国人群HBsAg携带率为9.75%，即我国存在数以亿计的HBsAg携带者。HBsAg携带者是指肝功能正常，无任何临床症状，往往在体检或献血过程中发现HBsAg阳性，肝脏B超未见异常者，这些人不是乙肝病人。HBsAg携带者形成原因，主要是与机体免疫功能低下有关，如母婴传播时，婴儿受大量入侵的乙肝病毒（HBV）感染，又缺乏免疫清除能力，即呈现“免疫耐受状态”。使入侵的HBV DNA可与婴儿肝细胞染色体基因整合，逃逸机体免疫系统的攻击，从而表现为长期的HBsAg携带。其次在婴儿期感染，如婴儿长期与HBsAg、HBeAg阳性母亲、保姆、亲属密切生活接触，哺乳喂食、深度亲吻等也可导致感染。另外，也可通过各种注射途径（如果消毒不彻底）而感染。婴儿期感染HBV后成为携带者的机率约高8倍。免疫功能不全或低下的青少年或成人感染HBV后，也可成为HBsAg携带者。 HBsAg携带者血清可检出抗-HBc、HBsAg、HBeAg或抗-HBe及HBV DNA。一般在携带者HBsAg、HBV DNA阳性者传染性较大，尤其是90%以上的此类孕妇可将HBV传染给他的新生婴儿，称母婴传播，抗-HBe虽不是保护性抗体，但当它阳性时，传染的可能性较小。 近年来，国内外学者一直致力于对HBV感染的控制研究,尤其是对HBsAg携带者治疗的研究,但至今尚未发现特效治疗的药物和方法,致使人们可能长期带毒而肝功能正常。 国际上对乙肝疫苗的研制始于1970年,我国始于1973年。1985年国产血源性乙肝疫苗正式批准投产和使用,至今已免疫1-2亿人,北京市自1988年开始对新生儿进行乙肝疫苗的普种工作,1994年青少年开始普种,至今已接种175万余人,在减少新的HBsAg携带者发生方面取得非常显著的效果;6岁以下儿童HBsAg阳性率接种前为4.29%,1993年降至0.41%,1996年降至0.25%以下;儿童中乙肝发病率也由1990年的12.56/10万降至1/10万以下;从1995年开始基因工程乙肝疫苗逐步步取代血源性乙肝疫苗,目前本市已接种40余万人次,未见明显不良反应,效果优于血源疫苗。 二、HBV传播途径 HBV存在乙肝病人及HBsAg携带者的血液、体液、各种分泌物及排泄物中。这些含有ＨＢＶ的体液对乙肝病毒的传播具有不同程度的意义。 （一）母婴围产期传播 这是全世界公认的HBV重要传播途径，最高是亚洲，非洲其次，美国及西方国家较小。HBsAg阳性母亲新生儿的HBsAg阳性率，在欧洲、美国10%, 非洲25-30%，亚洲30-70%，中国约60%。 HBsAg及HBeAg双阳性母亲几乎100%传播婴儿，其中60-90%成为阳性携带者。此途径不仅传播率高，且可引起免疫耐受，致终身携带病毒，是人HBV重要储存宿主及似染源，其中一部分可发展成肝硬化和肝癌。 1.HBsAg携带者家庭成员HBsAg阳性率高于对照组10-15倍。且母亲HBsAg阳性最重要，父亲则无明显影响。 2.母婴传播的方式 (1)经胎盘传播：少见，此种传播疫苗接种不能保护。 (2)分娩期传播：绝大多数可因分娩过程中胎盘细微裂口，母血渗入胎儿血中，或胎儿吸入羊水，婴儿接触母亲阴道分泌物等传播。 (3)分娩后传播：接触母亲唾液及母乳喂养。唾液及乳汁中均查到HBsAg和Dane颗粒（乙肝病毒），母乳喂养能否传播意见不一，但HBsAg和HBeAg双阳性母亲不宜母乳喂养。 （二）输血，注射传播为HBV重要传播途径 1.输血及血制品传播：献血员HBsAg筛选后，此途径传播已明显减少，但多次受血病人阳性率明显高于一般人群。 2.静脉药瘾者HBsAg阳性明显高于一般人群。针刺、纹身、割扎等亦可引起传播。 3.其它：反复验血，多次注射，频繁的侵袭性检查和诊断措施等。 （三）破损粘膜传播 1.性传播：精液和阴道分泌物中可找到HBsAg和Dane颗粒，可通过性传播，因此乙肝为性传播疾病之一。 (1)国内性滥者HBV感染率82.18%，HBsAg阳性率21.78%，比对照组高４倍。 (2)血清HBsAg和HBeAg双阳性者，精液HBV检出率高，配偶HBV感染率66.67%。 2.口腔粘膜破损也可造成传播。 三、关于如何正确或恰当对待HBsAg携带者的入托、入学、就业、婚育等实际问题 HBsAg携带者与乙肝病人不同，他们不是病人，没有肝炎的临床症状和体征，各项肝功能化验正常。乙肝病毒主要是通过血液传播、母婴