PVS持续性植物状态

null持续性植物状态 (persistent vegetative state PVS) 持续性植物状态 (persistent vegetative state PVS) 主要内容主要内容定义 命名 临床现 病因 病理及病理生理 诊断标准 鉴别诊断 预后 治疗PVS的定义PVS的定义美国Multi-Society Task Force of PVS 1994年提出的PVS定义： 患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠-醒觉周期，丘脑下部及脑干的自主功能完全或部分保存。根据英国牛津字典:根据英国牛津字典:Vegetate(植物似生长)的词意是：过着一种仅仅是躯体的生存，而缺乏智能或社交活动的生活。(1704) Vegetative(植物似的)的词意是：一种能够生长或发育，但缺乏感觉和思维的有机体。(1764)PVS的临床表现PVS的临床表现睁眼若视，貌似清醒，但无任何意识活动，无自发语言，也不能理解别人的语言，不能执行指令，有不规则的睡眠-醒觉周期，对疼痛刺激无定位反应，各种脑干反射存在，可有眼球浮动或出现不持续的眼球追物动作，大小便失禁。PVS的病因PVS的病因一、急性损伤 （一）外伤性 脑血管疾病 颅脑外伤 脑出血 产伤 脑梗塞 （二）非外伤性 蛛网膜下出血 缺氧缺血性脑病 中枢神经系统感染 心跳呼吸骤停 脑炎 长时间低血压 脑膜炎 呼吸系统疾病 脑脓肿 溺水 脑病 自缢 中毒 PVS的病因PVS的病因二、退变及代谢性疾病 (一)成人 Alzheimer病 多梗塞性痴呆 Creutzfeldt-Jakob病 巴金森氏病 (二)儿童 神经节苷脂沉积病 肾上腺白质营养不良 三、发育畸形 先天性脑积水 小头畸形6国的PVS估计患病率6国的PVS估计患病率国家 患病率* 估 计 方 法 来源# 英国 27 根据1 500例PVS/55 500 000计算 1 荷兰 6.7 根据100例PVS/15 000 000计算 2 以色列 5.6 根据8年134例外伤后PVS/4 500 000计算 3 (17例/年的发病率加上8例仍处于PVS/年) 法国 14.2 根据人口普查483例PVS/34 000 000计算 4 日本 24.7 根据人口普查37例PVS/1 500 000计算 5 美国 60~100 根据15 000~25 000例PVS/249 975 000计算 6 56 根据1 400 000例住疗养所的病人中有1%PVS推算 7 168 根据1 400 000例住疗养所的病人中有3%PVS推算 8 24(儿童) 根据250个神经儿科医生的问询推算 9 29(儿童) 根据加州的资料：847例PVS/29 760 000计算 10* 每百万人口的患病人数 美国1990年人口普查为249 975 000人，其他国家或地区人口普查是根据1990年的资料。 #参与文献PVS的病理改变PVS的病理改变大脑皮质 皮质下白质 丘脑意识的解剖及生理基础意识的解剖及生理基础意识包括： 一、意识的内容—认知，即大脑皮质的高级活动， 包括记忆、思维、定向、言语及视听等感 觉的行为反应。 二、意识的开关系统—醒觉，主要指脑干网状结 构中的上升激活系统。网状结构上行非特异性投射系统网状结构上行非特异性投射系统网状皮质纤维间脑网状结构脑干网状结构人类认知与醒觉机制 假设示意图一级感觉皮质二级感觉皮质联络皮质联络皮质旁边缘联络皮质后 下丘脑海马杏仁核前脑基底部丘脑板内核网状核联络核边缘核感觉传递核嘴侧桥脑及中脑网状结构 中缝嘴侧复合体 脚桥核 外传递 内传递 nTS nTS 感 觉脊髓Glu不明递质Ach上升性丘 脑醒觉通路内感受器Ach内感受器HA丘脑外上升性醒觉通路人类认知与醒觉机制 假设示意图SHTNEAch乙酰胆碱 NE去甲上腺素 5HT血清素 HA组织胺 Glu谷氨酸 nTS孤束核 nPB傍臂核八种植物状态诊断标准的比较八种植物状态诊断标准的比较 1 2 3 4 5 6 7 8 自动或刺激睁眼 + + + + + 5/8 有睡眠/醒觉周期 + + + + + + 6/8 无随意运动 + + + + + + + + 8/8 不能理解或表达语言 + + + + + + + 7/8 对自身及周围缺乏认知 + + + 3/8 不能执行指令 + + + + + 5/8 缺乏持久的眼球跟踪 + + + + + 5/8 脑干反射基本正常 + + + 3/8 保持自主呼吸及血压 + + + + + + 6/8 大小便失禁 + + + + 4/8 无情感反应 + 1/8 胃管营养 + + 2/8 卧床不起 + 1/8 注：1-Walshe;2-Dougherty;3-Task Force;4-ANA;5-Children;6-JSN;7-Ohta;8-ACRM ANA:American Neurological Association JSN:Japanese Society of Neurosurgery ACRM:American Congress of Rehabilitation Medicine 美国Multi-Society Task Force of PVS标准美国Multi-Society Task Force of PVS标准1. 对自身及周围缺乏认知，不能与他人交流 2. 缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应 3. 缺乏对语言的理解或表达能力 4. 有睡眠-醒觉周期 5. 丘脑下部及脑干自主神经功能正常，通过治疗及护理可以维持生命 6. 大小便失禁 7. 颅神经反射不同程度保留(瞳孔，角膜，前庭-眼及作呕反射)，脊髓反射正常植物状态诊断标准植物状态诊断标准一、诊断标准: (制定原则：能反映临床特点，有利于鉴别诊断， 简明扼要、便于操作) 1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 2.保持自主呼吸和血压 3.有睡眠-醒觉周期 4.不能理解或表达语言 5.能自动睁眼或在刺激下睁眼 6.可有无目的性眼球跟踪运动 7.丘脑下部及脑干功能基本保存 植物状态诊断标准植物状态诊断标准说明： (一)认知功能丧失是指对自身或外界刺激(如：视、听、触、痛等)缺乏有意识的情感和行为反应 (二)丘脑下部及脑干功能指：心跳、呼吸、血压及脑干反射(包括瞳孔对光、角膜、头-眼、前庭-眼、咳嗽、吞咽、作呕反射) 植物状态诊断标准植物状态诊断标准二、持续性植物状态(PVS)的诊断标准: 植物状态(VS)持续一个月以上者才能诊断为持续性植物状态 中华医学会急诊医学学会 意识障碍研究专业组 一九九六年四月十七日于南京PVS的鉴别诊断PVS的鉴别诊断1. 昏迷：两眼闭合，既不能唤醒，又无认知 2. 脑死亡：脑的全部(特别是脑干)功能丧失，无自主呼吸 3. 闭锁综合征：运动功能全部丧失，但感觉及认知功能正常，病人能用睁闭眼对问话作出回答PVS与脑死亡的区别PVS与脑死亡的区别PVS 病理改变 病变主要在前脑，包括大脑皮质，皮质下白质及丘脑 临床表现 能睁眼，有睡眠-醒觉周期，有眼球跟踪，呼吸及血压存在，无认知，脑干反射基本正常 脑死亡 病变累及全脑，但核心损害在 脑干 深度昏迷、无认知、无睡眠-醒觉周期，不睁眼、无自主呼吸，持续靠呼吸机维持，感觉丧失，无自主运动，脑干反射全部消失PVS与脑死亡的区别PVS与脑死亡的区别PVS 实验室检查 不作为诊断依据，但可以判断预后 (一) EEG 、波为主，偶为脑电静息 (二) 体感诱发电位(SEP) N20-P22反应降低或消失 (三) 听觉诱发电位(BAEP) I~V波IPL延长 (四) 脑血流(CBF) 降低脑死亡 作为脑死亡诊断的证实性检查 脑电静息 P14以上波形全部消失 I~V波波形消失 无血流PVS与脑死亡的区别PVS与脑死亡的区别PVS 治疗 药物、电刺激及高压氧均有一定疗效 (永久性植物状态除外) 预后 PVS死亡 50％左右的PVS病人可能恢复意识，残留部分功能障碍(永久性植物状态例外) 器官移植 不允许(但美英等西方国家已在法律上允许对一些生前同意在治疗无望时终止治疗的病人终止或撤除一切生命支持治疗)脑死亡 各种治疗均无效 脑死亡＝死亡 在法律、医务人员及家属的同意下可以终止治疗，并进行器官移植PVS的预后PVS的预后一、创伤性损伤 成人(434例)： 3个月 33.3%恢复意识 6个月 46%恢复意识 12个月 52%恢复意识(12个月后仅7例恢复) 儿童(106例)： 3个月 24%恢复意识 12个月 62%恢复意识(12个月后无1例恢复) 二、非创伤性损伤 成人(169例)： 3个月 11%恢复意识 12个月 15%恢复意识 儿童(45例)： 3个月 11%恢复意识 12个月 13%恢复意识成人外伤性损伤(N=434)成人外伤性损伤(N=434)100 80 60 40 20 01 3 6 12患者%意识清楚死亡PVS损伤后月数成人非外伤性损伤(N=169)成人非外伤性损伤(N=169)100 80 60 40 20 01 3 6 12患者%PVS意识清楚死亡损伤后月数儿童外伤性损伤(N=106)儿童外伤性损伤(N=106)100 80 60 40 20 01 3 6 12患者%PVS损伤后月数意识清楚死亡儿童非外伤性损伤(N=45)儿童非外伤性损伤(N=45)100 80 60 40 20 01 3 6 12患者%PVS损伤后月数意识清楚死亡PVS的治疗PVS的治疗一、药物 (一)sinemet (levodopa/carbidopa) (二)金刚烷胺 二、电刺激 (一)深部脑刺激(中脑网状结构及丘脑非特异性核) (二)颈椎硬膜外刺激 三、高压氧 四、脑室分流术 五、预防并发症 电刺激治疗PVS电刺激治疗PVS 结 果 基本恢复 有效 微效 无效 有效率% Matsui(1992) 11 2 1 8 27.2 Funahashi (1992) 16 4 4 8 50.0 Ohira (1992) 12 3 8 1 25.0(91.6) Hirata (1993) 8 2 3 3 62.5 Kaga (1994) 10 1 1 6 2 20.0(80.0) Fuji (1994) 6 4 2 66.6 治疗组11 4 2 5 54.5 对照组14 1 2 5 6 21.4(57.1) 治疗组70 31 39 44.3 对照组53 4 49 7.5 例数Isono (1994)Kamei (1994)一、颈髓硬膜外刺激null大脑皮质丘脑前脑基底核SCS被盖外侧背核脊髓刺激激活胆碱能性上升性网状激活系统的可能途径电刺激治疗PVS电刺激治疗PVS二、深部脑刺激(中脑网状结构及丘脑非特异性核) Katayama(1991)治疗8例PVS，4例脱离PVS， 对照组11例全部无变化。null