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血压的晨峰现象及其临床意义

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血压的晨峰现象及其临床意义 中华全科医师杂志2007年9月第6卷第9期 ChinJGenpract,September2007,Vol6,No·9 .专家论坛 · 血压的晨峰现象及其临床意义 郭艺芳 胡大一 人体血压存在典型的近日节律(或称昼夜节 律,circadianthythm),并且这种节律现象具有重要 临床意义。研究表明,高血压患者血压波动的昼夜 节律特征与靶器官损害及心血管终点事件的发生具 有密切关系,而血压的晨峰现象尤为如此。在降压 治疗的同时充分关注血压的晨峰现象,有效抑制清 晨时段的血压上升速度与幅度,可能有助于最大程 度...
血压的晨峰现象及其临床意义
中华全科医师杂志2007年9月第6卷第9期 ChinJGenpract,September2007,Vol6,No·9 .专家论坛 · 血压的晨峰现象及其临床意义 郭艺芳 胡大一 人体血压存在典型的近日节律(或称昼夜节 律,circadianthythm),并且这种节律现象具有重要 临床意义。研究表明,高血压患者血压波动的昼夜 节律特征与靶器官损害及心血管终点事件的发生具 有密切关系,而血压的晨峰现象尤为如此。在降压 治疗的同时充分关注血压的晨峰现象,有效抑制清 晨时段的血压上升速度与幅度,可能有助于最大程 度地降低心血管事件的危险性。 一、血压的昼夜节律特征 正常情况下,人体血压表现为昼高夜低型。夜 间血压多维持在较低水平,从清晨觉醒前后开始,血 压水平迅速上升,并于上午ro:00一12:00达到峰 值。此后血压持续维持较高水平,至夜间人睡前后 逐渐下降,并于凌晨3:00一5:00达到谷值。在夜间 睡眠过程中人体收缩压一般下降ro%一12% ,舒张 压下降14%一17%。但在部分人群中,其夜间血压 并无明显下降。习惯上,人们将前者称为构型血压 (dipper,指夜间血压较日间下降10%一20%),将后 者称为非构型血压(non一dipper)。另有少数人群夜 间血压下降幅度过大(超过20%),称之为深构型或 超构型(over一dipper或extreme一dipper)。初步研究 发现,人体血压的昼夜节律特征具有重要临床意义。 对于高血压患者,夜间血压下降不足10%(非构型) 或超过20%(深构型),其靶器官损害的危险性均显 著增高。而清晨血压的迅速升高可能具有更为重要 的临床意义,下文将作进一步讨论。 二、血压晨峰现象的基本概念 如上所述,无论血压正常者还是高血压患者,清 晨觉醒并恢复直立体位后血压会迅速上升,并在较 短时间内(2一4h)达到较高的水平。这一过程称为 血压的晨峰(morningbloodpressuresu笔e)。随着动 态血压监测技术的广泛应用,人们对血压晨峰现象 有了更深入的认识。但迄今为止,尚无统一的计算 方法用以反映清晨血压上升的速度与幅度。在现有 作者单位:050051石家庄,河北省人民医院心内科(郭艺芳); 北京大学人民医院心内科(胡大一) 为数较少的研究中,不同学者采用了不同的计算方 法,常见的有以下几种:①起床后2一4h内血压均 值与起床前2一4h的血压均值之差;②起床后即刻 血压值与起床前半小时内最后一次血压读数的差 值;③起床后Zh内的血压均值与夜间血压最低值 之差;④起床后单位时间内血压上升的速率;等等。 不同的计算方法所获得的血压晨峰数值可有显著不 同。在人群研究中,清晨时段血压升高的幅度接近 正态分布,收缩压与舒张压多上升ro一30mmHg (lmmHg=0.133kpa),但个别人凌晨血压上升幅 度可以高达80mmHg。高血压患者与正常血压者 清晨血压上升幅度差别不大。 血压的昼夜节律特征是影响血压晨峰幅度的主 要因素。一般来讲,非构型血压者清晨血压上升速 度较慢且上升幅度较小,而深构型血压者在清晨时 段其血压往往会在短时间内出现较大幅度的升高。 其他一些因素亦可对血压晨峰幅度产生一定影响, 例如:①老年人血压晨峰大于中青年;②白人血压晨 峰大于黑人;③吸烟者血压晨峰大于不吸烟者;④饮 酒者大于不饮酒者;⑤睡眠质量与起床初期体力活 动水平也可影响血压晨峰。 血压晨峰现象的形成机制尚不清楚。现有研究 提示,人体各种生命现象的昼夜节律性均受位于下 丘脑与视交叉上核附近的时间中枢(timestructure) 的调控,并且这一调控过程是发生在分子水平的。 血压的晨峰现象可能也是如此。在生命进化过程 中,为适应日间较高的体力活动水平,从清晨觉醒前 后开始心血管系统的功能活动增强(如血压上升、 心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增加、外周血 管阻力增高等),并作为一种内在性生命特征而遗 传下来。从生化水平而言,血压晨峰现象形成的主 要机制之一是相应时段内血液儿茶酚胺活性水平的 陡升。夜间儿茶酚胺的血浓度较低,在觉醒后而起 床活动前开始缓慢升高,恢复直立体位后肾上腺素 和去甲肾上腺素水平便迅速升高,增高幅度分别达 46%与180%。人体靶器官对儿茶酚胺反应的敏感 性也具昼夜节律,清晨靶器官的反应敏感性显著高 中华全科医师杂志2007年9月第6卷第9期 chinJCell马act,Septelnber2007,vol6,No.9 于其他时段。肾素一血管紧张素系统的活性也是如 此,其节律特征与血压的变化节律几乎完全吻合。 三、血压晨峰现象的临床意义 流行病学与临床研究发现,在每天24h内心血 管事件(如心绞痛、心肌梗死、心脏性碎死、脑血管 意外等)的发生具有典型的昼夜节律性,每日上午 6:00一10:00严重心脏事件发生的频度占全天的 35%一40%左右。导致心血管事件晨峰现象的机制 非常复杂。该时段内儿茶酚胺活性水平的陡升可引 起一系列不利效应,如心率、血压迅速增高,心肌耗 氧量增加,心肌供氧减少(冠状动脉张力增高),凝 血活动增强而纤溶活动减弱,血小板聚集力增强,心 肌缺血阑值降低等,并成为清晨时段心血管事件簇 集现象的病理生理基础。在上述各种因素中,由于 血压的迅速升高可以显著增加心率血压乘积进而增 加心肌耗氧量,因此血压的晨峰现象在触发严重不 良心血管事件中扮演着极为重要的角色。 近年来,越来越多的前瞻性临床研究证实血压 晨峰现象与心血管事件之间存在密切关系。Gosse 等〔’」对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血 压监测,同时应用心脏超声检测左心室质量。结果 发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心 血管合并症密切相关,且这种关联独立于24h平均 血压水平。Kari。等〔’〕对519例老年高血压患者进 行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中 的发生情况,根据动态血压检测结果将患者分为2 组:血压晨峰)55mmHg组与<55mmHg组,对其 进行平均41个月的随访。结果表明,血压晨峰是脑 卒中的独立危险因素,其与脑卒中的关系独立于 24h平均血压和夜间血压下降幅度。在Gosse等〔’〕 报道的另一项研究中,研究者对256例高血压患者 平均随访84个月,结果同样发现血压晨峰的严重程 度与心血管事件发生率之间密切相关。 新近揭晓的OHASAMA研究〔‘〕更大有力地论 证了清晨高血压的重要临床意义。该研究共人选 1766例年龄)40岁的高血压患者,采用家庭自测血 压对其进行清晨与夜间血压监测,平均随访n年, 研究终点为脑卒中。COX回归分析显示,夜间与清 晨血压均是脑卒中的独立预测因素,而单纯清晨高 血压对卒中发生具有更好的预测价值,对于正在进 行降压治疗的患者尤为如此。本研究结果提示,高 血压患者在降压治疗时不应仅着眼于门诊偶测血压 的控制情况,有效抑制血压的晨峰现象对于降低患 者靶器官损害以及心脑血管事件危险性具有重要 意义。 四、血压晨峰的药物治疗 如上所述,由于血压晨峰现象是独立于其他血 压参数之外的重要危险因素,因此在降压治疗过程 中除了积极控制偶测血压与24h整体血压水平外, 还应充分关注患者的血压晨峰,延缓或降低清晨血 压上升的速度与幅度,最大程度地降低高血压患者 的心血管危险性。 迄今有关控制血压晨峰与患者获益的研究尚 少。Mad毛na等〔’」根据有无血压晨峰将患者分为2 组,其中血压晨峰阳性组128例,阴性组1%例。随 机为晨峰阳性组服用美托洛尔或卡维地洛,观察终 点为治疗12个月后颈动脉内膜中层厚度。结果表 明,两个治疗组诊室血压下降幅度相似,但卡维地洛 治疗组清晨血压上升幅度显著低于美托洛尔组。卡 维地洛组49%的患者、美托洛尔组18%的患者颈动 脉内膜中层厚度减小,其差异具有统计学意义。提 示积极控制血压晨峰有助于颈动脉粥样硬化病变的 逆转。 vALuE试验〔‘〕显示,与血管紧张素受体拮抗剂 撷沙坦相比较,钙通道阻滞剂氨氯地平能够更为有 效地降低受试者心血管终点事件的危险性。许多学 者认为两个治疗组微小的血压差异是造成其疗效不 同的主要原因。但新近揭晓的VALUE一ABPM亚组 分析显示,每日1次清晨服药时,氨氯地平与撷沙坦 在每次服药后的最后4个小时内的降压作用显著不 同,前者比后者可使收缩压多下降2.7mmHg川。 研究者认为,由于氨氯地平在清晨时段有更好的降 压作用,能够更为有效地抑制清晨血压的迅速升高, 进而减少该时段内心血管事件的危险性,这可能是 导致vALuE试验中两个治疗组心血管终点事件差 异的重要原因之一。 为有效控制清晨时段血压上升速度与幅度,抑 制血压晨峰现象,可采用以下策略: 1.晚上服用降压药物。这一方法有助于在次 日清晨仍维持较高的血药浓度与降压效果,但其缺 点是有可能导致患者夜间血压下降过多。如前所 述,夜间血压下降幅度过大可能会增加脑卒中的危 险性。因此确定是否夜间服药应根据患者动态血压 检测结果,对于非构型高血压患者夜间服药较适宜, 而构型或深构型者不宜采用此种给药方法。 2.清晨起床前服用降压药物。由于清晨血压 的迅速升高主要出现在起床并恢复直立体位后,因 此对于血压晨峰较大的患者,可以在觉醒后立即服 中华全科医师杂志2007年9月第6卷第9期 ChinJGenPract,SePtemberZoo7,vo16,No.9 药,待药物开始发挥作用后再起床活动(其时间间 隔取决于所用降压药的药代动力学特征)。但这一 方法可能会给患者(尤其是上班族)带来诸多不便。 3.选用长效降压药物。目前许多所谓“长效” 降压药物的有效作用时间并不能真正覆盖24h,其 后果是在下一次服药前数小时内药物的活性水平或 降压作用明显减弱,难以有效抑制血压晨峰。前述 的vALuE一ABPM研究中,由于氨氯地平半衰期长达 35h以上,较撷沙坦更为有效的控制了患者清晨时 段的血压。因此,在选择降压药物时应根据患者具 体情况,选择真正的长效降压药物,为患者提供更多 的保护。 总之,高血压患者清晨时段血压的迅速上升可 能是一种重要的心血管危险因素,在降压治疗时应 予充分关注。采用真正长效的降压药物有效抑制血 压晨峰可能会给患者带来更多获益。因此,积极控 制血压晨峰应成为现代化降压策略的重要内容与 目标。 参 考 文 献 [1]Gossep,Lasserre R,MinifieC,etal.Bloodpressuresurse on rising.JHyPertens,20(娜,22:1113一1118. [2」K耐oK,lshik,aJ,PickeringTG,etal.Morni明hypertension: thes加n邵stindependentriskfactorforstmkein elder卜 h即ertensivepatients.HypertensRes,2(X)6,29:581石87. [3]GosseP,CiprianoC,BemuratL,etal Pro,osti。51,ificanceof bloodpressuremeasuredonrising.JHumHypertens,2001,15: 413417. [4]As叮amaK,ohkuboT,KikuyaM,etal.Prediction。fs加keby home “moming”versus“evening”bloodp托ssurevalues:the OHASAMAstudy.Hypertension,2(X)6,48:737一43. 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