王琦教授治疗血管性阳痿的思路与经验

·80· 中国中医药信息杂志 2000年第7卷第4期 ·名医撷华· 王琦教授治疗血管性阳痿的思路与经验 吴少刚 （北京中医医院 北京 100010） 血管性阳痿是器质性阳痿最常见的病症之一，约占器质 性阳痿的 30－40%，临床分动脉性阳痿和静脉性阳痿。中医 论治阳痿的理论和经验虽较为丰富，但缺乏客观的诊断依据， 临床治疗以功能性阳痿为主，对血管性阳痿治疗少有。 先生是博士生导师、全国500名老中医药专家之一，从事中 医男科临床、科研多年，其“阳痿从肝论治”的理论对中医 治疗阳痿产生较大的影响。笔者有幸被国家遴选为其学术继 承人，跟随先生学徒临诊，深感其对血管性阳痿论治的思路 与经验较为丰富，兹作一整理，以供同道参考。 1 明确诊断，辨病为先 先生认为，西医对血管性阳痿的治疗，主要是运用血管 活性药物或手术治疗；但由于阴茎动、静脉结构复杂，常难 达到满意的效果，并带来很多副作用。运用中医理论，从整 体结合局部进行治疗，并融西医相关认识和检测手段于中医 男科诊疗体系之中，既弥补了西医治疗血管性阳痿的不足， 亦可扬中医之长。 1.1 动脉性阳痿 阴茎的勃起，有赖于阴茎动脉血管的扩 张，大量血液通过阴茎动脉进入海绵体，因此任何原因影响 阴茎动脉供血，都可导致阳痿的发生。临床发现，动脉性阳 痿的患者，阴茎晨勃或夜间生理性勃起少见，性生活勃起困 难，难以插入性交。这类患者需考虑动脉性阳痿，可行阴茎 多普勒彩超检查。阴茎多普勒彩超能观察阴茎深动脉硬化情 况，及注入血管活性药物如前列腺素E1、罂粟碱等，观察阴 茎深动脉直径和血流速度，是目前诊断动脉性阳痿主要 之一。先生认为，阴茎动脉供血不足，是血脉不畅“瘀滞” 所致，通过活血化瘀，可以改善阴茎的供血。现代药理研究 亦证实，活血化瘀中药，能扩张动脉血管，改善微循环，降 低实验性胆甾醇动脉粥样硬化动物的血清胆甾醇。 1.2 静脉性阳痿 随着阴茎动脉血管的扩张，阴茎海绵体不 断充血，使阴茎筋膜下的静脉受压关闭，海绵体的血液回流 受阻，阴茎勃起坚硬且能维持。任何原因导致阴茎静脉关闭 不全，均可影响阴茎的有效勃起。临床发现，静脉性阳痿患 者晨勃、夜间生理性勃起不多，硬度尚可，但很快痿软，性 生活阴茎能勃起，但维持时间短，以致刚插入性交即痿软， 甚则未能插入性交即痿软。这类患者需考虑静脉性阳痿，可 行阴茎多普勒彩超检查，必要时可行静脉造影以准确定位。 先生认为，阴茎静脉关闭不全，是气血不和、气摄血功能失 常，因其血液的运行需靠气的调节，也就是说静脉的关闭有 赖于气的维系，治疗宜气血双顾。 动脉性阳痿和静脉性阳痿是根据阴茎勃起的血流动力 学，阴茎动脉和静脉系统的作用而划分，临床上二者可相互 并见，如阴茎动脉硬化合并静脉关闭不全阳痿，在老年阳痿 患者中亦有所见，血管活性药物和手术治疗困难，因为用血 管活性药物，扩张阴茎动脉血管的同时，亦扩张了阴茎静脉 血管，致阴茎静脉血流增加，阴茎不能维持有效勃起。而手 术治疗则由于两种原因同时存在，难以取得满意疗效。先生 认为，对于这种动、静脉同时异常的阳痿，通过益气活血， 可以协调血液在阴茎动、静脉中的运行，即活血有利于阴茎 动脉血流量增加，益气有利于约束血液在阴茎静脉中的运行。 2 以中医气血理论为指导，提出“充润宗筋”的理论 先生认为,“气主行之,血主濡之；气为血之帅，血为气 之母；气行则血行，气滞则血瘀”等论述，是中医从临床实 践中总结出来的理论，宗筋其用在血，为肝脉所主，故血管 性阳痿的中医立法用方，应以气血理论为指导，即调和气血， 充润宗筋，维持阴茎勃起的血液运行。 2.1 宗筋其用在血 男性性器官解剖发现，阴茎勃起是由位 于阴茎背侧的一对海绵体充血所致。先生认为，中医对阴茎 勃起的认识，虽没有西医解剖明确，但运用自身的理论和临 床实践总结，认为阴茎由筋组成，亦称“阴筋”，认识到前阴 是宗筋之所聚，如《素问·厥论》“前阴者，宗筋之所聚，太 阴阳明之合也。”《灵枢·经筋》“足少阴之筋⋯⋯结于阴 器⋯⋯足厥阴之筋⋯⋯结于阴器，络诸筋。”提出了“宗筋” 的概念。宗，即是综合之意。前阴是诸筋之综合，故曰宗筋。 先生认为，血的濡养作用是与气密切相连的，血行才能 发挥其濡养作用，因此血的濡养功能失常，除血虚不能濡养 外，还有血瘀失濡。并指出，阴茎其养在血，其用亦在血。 前阴作为诸筋之综合，有赖于肝血的濡养，其性事功能需依 赖于血的充盈，才能得以发挥，而这一功能的体现，则在于 肝调节血液的运行。 在上述理论的指导下，先生把西医血管性阳痿分动脉性 阳痿和静脉性阳痿的认识，纳入到中医的气血理论之中。动 脉性阳痿是阴茎动脉供血障碍，血脉瘀滞所致。动脉性阳痿 从其临床表现来看，病之始阴茎勃起不坚，逐渐发展至阴茎 勃起困难，动脉供血由“血行不畅”到“血脉瘀阻”。静脉性 2000年第7卷第3期 中国中医药信息杂志 ·81· 阳痿是阴茎静脉关闭不全，是气的功能失调，不能维系静脉 血液，致血的功能失调，表现为阴茎静脉血流失于常态，阴 茎勃起时静脉关闭不全，临床表现为阴茎勃起不能持久，甚 至稍起即软。同时指出，对血管性阳痿的预期疗效要有清醒 的认识，因为血管病变常是多方面的，因此疗程较长，疗效 缓慢，甚至难以取效。 2.2 治疗当重调肝气、通血脉 先生认为，阴器血脉之充盈， 为肝脉所主，《医林绳墨》“阴茎之病，亦从乎肝治”，动脉性 阳痿和静脉性阳痿都是肝经气血失调所致，立法用方当注重 调和肝脉的气血。动脉性阳痿以“瘀”为着重点，治疗以血 府逐瘀汤活血化瘀为主，以助血行；静脉性阳痿注重“气”， 气血不和是其病机，因为血液的运行是靠气的调节，治疗或 用柴胡疏肝散理气以和血，兼用活血之品，活血以理气，或 用当归补血汤重用黄芪，合桃红四物汤益气活血。 血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、当归补血汤、桃红四物汤， 是先生治疗血管性阳痿常用的四个方剂。治动脉性阳痿每以 血府逐瘀汤去桔梗，方中用桃红四物汤活血养血，牛膝引药 下行，柴胡引药入肝，柴胡、枳壳疏肝理气以助血行，诸药 合用，能通肝脉，改善阴器的供血。治动脉性阳痿和静脉性 阳痿皆喜用柴胡疏肝散，认为柴胡疏肝散用四逆散疏理肝气， 加香附、川芎，一为气中之血药，一为血中之气药，能畅达 情志，调理肝脉气血，使阴茎动、静脉功能协调，阴茎勃起 有力。治静脉性阳痿、动静脉混合性阳痿每多用当归补血汤， 认为当归补血汤重用黄芪，能大补肺脾之气，亦能补肝气， 张锡纯治肝气虚弱不能条达皆重用之，因气有防止血液在人 体内无故流失的作用，包括控制血液在脉道中的正常循行， 合辛香温润活血养血之当归，能补肝气、调肝血，使阴茎动 脉气壮血旺，阴茎静脉气固血摄。治阴茎动脉硬化、动脉性 阳痿病程长者，每用桃红四物汤，认为其养血活血、调理肝 脉，增加阴茎动脉血流量。 3 典型病例 胡某，男，34岁，干部。阴茎勃起不坚1年余。服用安 雄及各种补肾中药无效。现性欲低下，偶有晨勃、不坚，性 生活阴茎虽可勃起，但难以维持，以致疲软，心情抑郁，多 梦，大小便常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。平素身体健康。 理化检查：1. 阴茎彩超：阴茎深静脉关闭不全。2.性激素： FSH8.1mIU/ml、LH6.9mIU/ml、PRL5.6ng/ml、T443ng/dl。西 医诊断：静脉性阳痿。中医诊断：阳痿（肝脉不和，气血失 调）。治法：调和肝脉，疏理气血。方药：桃红四物汤加减（桃 仁10g、红花6g、生地15g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、 香附10g、刺蒺藜15g、牛膝10g）。 二诊服上方14剂,晨勃次数增加、不坚。自己续用上方 7剂,有性欲要求，但性生活阴茎勃起无力，不能插入行房， 心情抑郁，多梦。舌质淡，苔薄白，脉弦细。药证相符，效 不更方。 三诊继用上方28剂，晨勃变硬、次数明显增加，性欲增 强，有性生活2次，阴茎勃起不坚，勉强插入，心情抑郁， 多梦。舌质淡，苔薄白，脉弦细。阴器血液运行渐调，但气 郁日久，有碍于肝脉的进一步调和，法以疏理气血为主，用 柴胡疏肝散加减（柴胡10g、香附10g、枳壳10g、川芎10g、 赤芍10g、当归10g、桃仁10g、红花6g）。 四诊服上方后,晨勃良好，性欲明显增强，性生活2次/ 周，阴茎勃起坚硬，插入至射精三分钟以上，有性高潮，心 情愉快，寐安。舌质淡，苔薄白，脉弦。上方去桃仁，加刺 蒺藜、丁香，28剂，以巩固疗效。 按：先生认为，随着现代检测手段的发展及西医关于阳 痿的论述，中医治疗阳痿应把阳痿的西医诊断认识和中医辨 证结合起来，不能但见阳痿就是肾虚，特别是青壮年患者。 本案以阴茎彩超“阴茎深静脉关闭不全”为依据，结合中医 辨证认识，认为其病机为肝脉不和，气血失调。治疗以桃红 四物汤活血养血、调和肝脉为主，加香附、刺蒺藜疏理气血， 牛膝补肾、引血下行。二诊，患者有性欲要求，晨勃次数增 加，药证相符，效不更方。三诊，患者性功能进一步增强， 并有性生活2次，但阴茎勃起勉强，肝郁症状未缓，用柴胡疏 肝散疏理气血，加桃仁、红花增强活血之功。四诊，患者阴 茎勃起功能正常，用柴胡疏肝散加红花、刺蒺藜进一步疏理 气血。在治疗过程中，先生特别强调血管性阳痿疗程较长， 要坚持用药，用方用药要进退有序，选药要有针对性。纵观 本案，围绕病机变化，先用桃红四物汤调和肝脉，后用柴胡 疏肝散疏理气血，有主有次。 4 讨论 4.1 注意明确诊断 先生认为,随着血管性阳痿的发病率增 加，对就诊患者应追寻病史，结合相关检查，明确诊断。相 关疾病调查发现，心血管疾病、周围血管疾病、脑血管疾病、 糖尿病等易导致血管性阳痿。病例统计发现，老年性阳痿患 者以阴茎动脉硬化、动脉供血不足多见，而阴茎静脉关闭不 全的阳痿则以中青年病例为多。阴茎多普勒彩超检查，除参 考检查结果外，还要询问病人做阴茎多普勒彩超的勃起情况， 因为病人个体的差异性，对血管活性药物反应亦不同，一些 病人做阴茎多普勒彩超时勃起不坚，做完后始出现勃起，并 能维持30分钟左右，这类患者属阴茎动脉供血缓慢，临床治 疗同动脉性阳痿。 4.2 形成新的治疗机理 一般认为，阴茎勃起是由“阴茎动 脉血流的增加、阴茎海绵体窦状隙的主动松弛与扩张、阴茎 静脉血流阻力的增大”综合协调的结果，即阴茎勃起的维持， 必须是阴茎动脉血流的增加与阴茎静脉血流的减少，即进得 多出得少。先生认为，动脉性阳痿阴茎动脉血流少是“瘀滞” 所致，中医治疗的机理主要是运用活血化瘀的方药，改善阴 茎动脉的供血，促进阴茎动脉的血流增加；静脉性阳痿阴茎 静脉血流增多是“气失固摄”或“气血失调” 所致，中医治 ·82· 中国中医药信息杂志 2000年第7卷第3期 蔡福养治疗鼻科病经验介绍 仝选甫 （河南省中医院 郑州 450002） 河南省著名耳鼻喉专家、河南中医学院教授、主任医师、 第二批全国名老中医药专家学术经验带徒导师蔡福养,业医 58年,学验俱丰,今将其临床治疗鼻科疾病的经验整理如下。 1 证候辨析 鼻塞、流涕是鼻病最常见的症状,蔡师通过望、闻、问、 切四诊和鼻部检查的症状与全身症状相结合进行综合分析, 临床辨证施治,常收佳效。 1.1 辨鼻塞 鼻塞时间短,能知香臭为新病,多属外感风邪 至肺；鼻塞时间长,不知香臭为久病,多因内伤脏腑,功能失 调；鼻塞有胀痛感,可能有肿物、息肉、异物等堵塞；鼻塞新 发,始轻渐重,恶风、发热、头痛者,多为伤风鼻塞；鼻塞日久, 时轻时重或两侧交替窒塞,或伴流涕清稀白粘者,多属肺脾气 虚,寒湿滞留。鼻塞阵发,鼻痒、喷嚏、流清涕,来去迅速,反 复发作者,多属肺脾肾虚弱,风寒湿乘袭；久病一侧或两侧鼻 塞,流涕粘秽或黄浊,量多或少,缠绵不止者,多属肺脾气虚, 或肾阴亏虚,邪浊羁留。 1.2 辨粘膜 色红属热,多由外感风热,毒邪侵袭；色淡属寒, 多因肺肾阳虚,寒邪凝滞；干燥萎缩属热伤津液,多因肺肾阴 虚,火热上蒸；色红肿胀者,多属风热犯肺,或肺胃肝胆热盛, 上蒸鼻窍；色淡白或灰白肿胀者,多属肺脾虚弱,风寒湿结滞； 色暗红肿塞,或凹凸不平,肿如桑椹者,多属气血瘀阻；鼻内肌 膜干燥或萎缩,鼻道宽大者,多属肺肾阴虚或脾虚气血不足。 1.3 辨鼻涕 鼻涕清稀色白属寒,多因寒邪犯肺；鼻涕粘稠 色黄属热,多由肺胃郁热；浊涕不止属湿热,多由肝胆湿热所 致；鼻涕黄稠量多,或夹杂有血丝,其状如脓者,多属肺胃炎热, 或肝胆湿热,上蒸鼻窍。鼻涕黄白相兼量少者,多属风热初袭, 或风寒化热；量多者,多属湿欲化热;鼻涕黄绿秽浊,量少或积 留结痂者,多属肺肾阴虚或肺脾气虚,鼻失濡养,邪毒滞留；若 鼻涕黄浊量多,缠绵不止者,多属虚火夹有湿热。 1.4 辨痛痒 鼻前孔痛痒不适,灼热溃烂者,多属肺热或脾 胃湿热上蒸；其处痒甚痛轻,浸淫流水多者,多属脾虚湿盛； 痒甚不痛,干燥生屑,肌肤粗糙增厚者,多属血虚化燥生风,肌 肤失养;外鼻部疼痛麻痒、红肿、局部突起如椒目者,多属热 聚成疔；若疼痛剧烈,甚者痛引脑部,肿势渐大者,多属火热较 盛,疔毒扩散;新病鼻内发痒,恶风、发热、喷嚏、流涕者,多 属外感风热；突发鼻痒酸胀,继则喷嚏、流清涕、鼻塞、即刻 消失, 过后鼻复常态,反复发生者,多属肺脾肾虚,风寒湿侵 袭;鼻尖痛痒灼热,皮肤发红增厚者,多属肺胃郁热,发为 疗的机理主要是运用益气活血或理气活血的方药，减少阴茎 静脉的血流量，同时增加阴茎动脉的血流量，这一机理似与 临床上用血管活性物质海绵体内注射，改变阴茎动脉流入与 静脉流出的比率，维持有效勃起的治疗机制一致。 4.3 认清中医优势 血管性阳痿常与原发疾病有关，尤以静 脉性阳痿治疗比较困难。静脉性阳痿过去主张手术治疗，但 各种静脉阻断术的效果评价表明并不理想，尤其是远期疗效 不佳，因阴茎静脉漏常是二个以上的漏道同时存在，难以彻 底结扎，或结扎术后，侧枝循环建立又发生静脉漏。阴茎海 绵体内注射血管活血药物，对动脉性阳痿有满意的效果，但 每次性生活都需作阴茎海绵体内注射，且易导致阴茎硬结、 海绵体纤维化等副作用和并发症，难以为患者接受。伟哥的 出现给血管性阳痿的治疗带来了希望，但其昂贵的医药费用， 每次性生活都需用药及较多的副作用，限制其运用。先生认 为，中医治疗血管性阳痿，是从整体结合局部的思路出发， 而非针对一根血管或一个指标进行治疗，因此是值得探索的 途径之一。 4.4 丰富中医气血理论 动脉性和静脉性阳痿是有区别的， 而传统中医论述血管病症，往往以血脉统之，在指导每一疾 病的治疗过程中，不够明确，影响了正确指导作用。先生认 为，通过对血管性阳痿的中医治疗实践，能够在继承前人认 识的基础上，总结出一些有规律性的理论，如以气血理论为 指导，提出“充润宗筋”的理论。进行血管性阳痿的治疗， 完善了一些认识，如“气主行之，血主濡之”，“气主行之” 不仅是推动血液的运行，还包括调理动、静脉的协调，即血 液在动脉和静脉流动的比例；“血主濡之”不仅是濡养，宗 筋血脉的充盈有赖于血管的扩张，说明血主濡还包括通畅血 脉的功能，即改善血管的弹性。这些认识，就是对中医理论 的丰富，是通过对每一疾病治疗不断完善和发展的。 (收稿日期：1999-02-10)