急性心肌梗死的早期诊断与处理策略神州海德向小平

null急性心肌梗死的早期诊断与处理策略急性心肌梗死的早期诊断与处理策略万峰心血管专家联盟常务理事心血管内科组首席专家 北京市东城区心血管疾病防治协作中心 北京市第六医院心内科主任 向小平主任医师 病例讨论 病例讨论 病历简介病历简介患者xxx 男性 53岁 主诉： 心前区疼痛2天。 现病史：患者2天前2次无明显诱因出现心前区压榨性疼痛，伴胸闷、气短。无放射痛、恶心、呕吐、大汗等不适。休息后疼痛均在数小时内缓解，为明确诊断来我院。 急诊检查化验 cTnI16.7ng/ml,CK-MB75.8ng/ml。 血糖11.7mol/ml，余（-） 病历简介病历简介既往史： 高血压病史30余年，近4年来未服药治疗，血压控制不良，最高达160/110mmHg。 糖尿病史1年，血糖控制良好。 高脂血症病史1年，未治疗。 吸烟史：20-30支/日×30年 家族史：无家族类似病史 入院时心电图入院时心电图入院时体格检查 （2006-8-20）入院时体格检查 （2006-8-20）体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg 神志清，精神可，口唇无紫绀， 两肺清，心浊音界向左扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部（-）。 双下肢无水肿。null 本病例特点本病例特点中年男性，急性发病，时限：约48小时 2天来反复发作压榨样心前区疼痛，入院后缓解 既往高血压控制不佳，有糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素 心电图： Ⅰ，AVL,V4-V6导联 ST段弓背抬高0.1-0.3mV 心肌标记物cTnI、CK-MB明显增高。 AMI的诊断AMI的诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 入院诊断入院诊断冠状动脉性心脏病 急性前侧壁心肌梗死 心功能1级 高血压2级（极高危组） 2型糖尿病 选择何治疗选择何治疗方案溶栓？ 介入治疗？ 药物保守？ 其他治疗？ 入院后辅助检查 入院后辅助检查null卧床、吸氧、监护、保护胃粘膜、通便等。 扩冠，改善冠脉供血，缓解症状：爱倍。 抗凝、抗血小板： 拜阿司匹林+波立维+低分子肝素 改善心肌重构，降低心衰发生率：蒙诺。 抗炎、调脂、稳定斑块：舒降之。 极化液：改善心肌代谢、恢复细胞膜的极化状态、减少心律失常、促使ST段回落。 控制血糖。 治疗措施病情变化 （06-8-22 08：00）病情变化 （06-8-22 08：00） 无诱因胸闷、气短再发且加重，无明显心前区疼痛。 查体：血压130/75mmHg，口唇轻度紫绀，两下肺散在湿性罗音，心率76次/分，律齐，未闻及杂音，余（-）。 急查心电图： Ⅰ，AVL,V4-V6导联 ST段抬高0.1-0.2mv。 病情变化心电图 （06-8-22 08：00）病情变化心电图 （06-8-22 08：00）null病情有何进展? 如何处理?进一步诊断进一步诊断 急性前侧壁再发梗塞 心功能3级影响心肌梗死远期预后的主要原因影响心肌梗死远期预后的主要原因反复心肌缺血 心肌再梗死 泵衰竭采取紧急治疗措施采取紧急治疗措施积极抗血小板---血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂-- 欣维宁（替罗非班） 急诊PCI—开通犯罪血管，挽救濒死心肌 ACC／AHA有关AMI直接PCI治疗指南ACC／AHA有关AMI直接PCI治疗指南Ⅰ类 ◆在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗 。直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时。 ◆急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄< 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗 造影结果造影结果 三支病变 前降支中段闭塞 回旋支近段闭塞 右冠弥漫性狭窄，右冠脉向前降支发出侧枝。冠脉造影冠脉造影nullnullnullnullnullnullnullnullnull病情再度变化 （2006-8-23 02：10）病情再度变化 （2006-8-23 02：10）睡眠中突发胸闷、气短、不能平卧。无明显心前区疼痛。 查体：半卧位，血压100/60mmHg,口唇紫绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。心率95次/分，律齐。 心电图较前无明显变化。 扩冠、利尿治疗后上述症状好转。 其后上述症状反复再发，并逐渐加重。 （2006-8-24 11:00）（2006-8-24 11:00） 胸闷、气短再次加重，不能平卧。 查体：血压82/48mmHg,半卧位，神志淡漠，烦 躁，口唇紫绀，两肺湿罗音增多，心率114次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 血气：PH7.52，PO249mmHg，PCO2 39mmHg。 中心静脉压：20cmH2O。 null 此时诊断？ 下一步考虑何治疗？病情变化后病例特点病情变化后病例特点神志改变：烦躁、不能平卧 生命体征不稳：血压低、心律快，双肺满布湿罗音 血气提示低氧 中心静脉压高null诊断 急性心肌梗死 并心源性休克！！IABP泵内科主要适应症IABP泵内科主要适应症心源性休克 (SBP＜90mmHg的低血压和中心静脉压＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力药物及IABP维持上述参数。) 心肌梗死机械并发症 乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔 血液动力学损害相关的难治性室性心律失常 难治性不稳定心绞痛 心梗面积有扩大危险者 调整治疗方案调整治疗方案补液基础上利尿--减轻心脏负荷 多巴胺及多巴酚丁胺—强心、维持血压 植入IABP泵治疗结果治疗结果IABP泵应用4天后，患者血流动力学稳定、症状缓解，撤除IABP泵。 一般情况良好，病情稳定出院。出院时心电图出院时心电图null 急性心肌梗死的治疗效果和预后与治疗开始的早晚密切相关： 冠脉闭塞18分钟，心内膜下心肌细胞便出现坏死； 闭塞3小时后坏死区可以扩展至全层的2/3； 闭塞4～6小时即可引起透壁或几乎透壁性坏死； 闭塞后40分钟再灌注，可挽救60%～70%的缺血区域； 闭塞3小时后再灌注,仅可减少梗死面积10%～20%； 闭塞6小时后进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。研究明，从症状发作到溶栓开始的时间与降低病死率的关系十分明显研究表明，从症状发作到溶栓开始的时间与降低病死率的关系十分明显每治疗1000 例AMI患者： 在0～1小时内溶栓，可挽救生命35例； 2～3小时溶栓，挽救25例； 4～6小时溶栓，挽救生命19例； 7～12 小时内溶栓，减少死亡16例。 表明溶栓越早，心肌再灌注越早，心肌坏死量越少，预后越佳。因此AMI的早期诊断十分重要，也一直是研究的热点之一。 目 的 目 的 临床接诊急性心肌梗死（AMI）的患者后，应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7-9，V3R-V6R），并进行分析，对ST段抬高的AMI，在确诊后30分钟开始静脉溶栓治疗，或90分钟内对梗死相关血管直接急诊PTCA+支架治疗。null 对药物不能纠正的致死性缓慢心律失常或心源性休克病人，尽早植入床旁临时心脏起搏器或主动脉气囊反搏泵（IABP）辅助支持治疗；对静脉溶栓开通的病人，最好在1周后行冠脉造影术决定选择性PCI。 一、胸痛的诊断与鉴别诊断一、胸痛的诊断与鉴别诊断（一）缺血性胸痛的特点： 1.部位：胸骨后，但可扩展至左或右胸部、颈部、下颌、上臂、上腹部或后背部，有人可表现为牙痛。 2.性质：为剧烈的、位置较深的内脏痛；许多病人描述为压迫或紧缩感。 3.持续时间：心绞痛为数分钟，AMI持续30分钟以上。 4.诱发因素：通常为运动或情绪激动。 5.缓解：心绞痛休息或舌下含化硝酸甘油， AMI者上述措施不能缓解。（二）无痛性心肌梗死（二）无痛性心肌梗死 研究显示有25—30%的AMI患者最初是不明显的表现，其中一半是属于完全无症状心肌缺血或梗死。常见于以下几种情况： 手术麻醉恢复后发现急性心肌梗死，尤其是中老年术后。 有脑血管病的患者神志虽然清楚，但发作时可无疼痛。 80岁以上的老年人。 合并有糖尿病的患者，由于糖尿病累及感觉神经的缘故，心梗发作时无疼痛。 其他：脱水、酸中毒患者，休克急性左心衰或严重心律失常者。 null（三）AMI的其它临床表现 急性左心衰：胸痛症状不明显，而是表现为呼吸困难、大汗、不能平卧等急性左心衰的症状； 消化系统症状或急腹症：上腹部痛，可同时伴有恶心呕吐； 晕厥：多是由于下壁心肌梗死时迷走神经张力过高引起的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞所致； 猝死：无任何征兆的心跳骤停，为心室颤动所致，多发生于医院外，经心肺复苏后证实为本病； 休克：患者感到虚弱、大汗虚脱，如从坐位滑下，立位摔倒，查体有脸色苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降等。 二、AMI的心电图定位及与冠脉造影的关系二、AMI的心电图定位及与冠脉造影的关系冠状动脉闭塞与心肌梗塞的定位关系 心电图改变 梗塞部位 冠脉闭塞部位 V1-2 前间壁 LAD V3-4 前壁 LAD V5-6 前侧壁 LAD V1-6 广泛前壁 LAD I、AVL 高侧壁 LCX V7-9 后侧壁、正后壁 LCX II、III、AVF 下壁 RCA V3R-V7R 右心室 RCA   null病例： 患者 XXX，男性，48岁，急性广泛前壁心肌梗塞（2005年3月13日） 手术演示null术前心电图 nullPTCA术前造影null球囊扩张术中null支架术后造影null术后心电图null急性广泛前壁心肌梗死，胸前导联V1-5 ST段弓背向上抬高，抬高约0.5mv～1.2mv，呈“墓碑状”（bombstone），I、avL导联ST段弓背向上抬高 null急性前间型心机梗死 V1-3 导联ST段抬高null急性下壁心肌梗死： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高 及可见Q波null急性前壁合并高侧壁心肌梗死：V2-V5、Ⅰ、aVL ST段抬高null急性下壁合并右室心肌梗死： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高 ，V3R-V6R ST段抬高nullⅡ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高 ，V3R-V6R ST段抬高＞1mv， V7-9 ST段抬高＞1mv，急性下壁合并右室及正后壁心肌梗死null三、血清标记物对AMI的诊断意义常规采用的AMI的血清心肌标志物及其检测时间 注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT）。AST＞35IU/L方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶 AMI的血清学诊断AMI的血清学诊断null鉴别诊断 变异型心绞痛 急性病毒性心肌炎 夹层动脉瘤 急腹症 急性肺栓塞nullAMI与主动脉夹层的鉴别null急性心肌梗塞与急性肺栓塞的鉴别诊断四、治 疗 四、治 疗 治疗措施包括： 1.一般治疗 2.再灌注治疗 3.针对并发症的治疗null一般治疗 ⒈ 监测：心电、血压、血氧饱和度、及时发现和处理心律失常，血流动力学异常和低氧血症。 ⒉ 绝对卧床休息：1—3天。 ⒊ 建立静脉通道：下壁右室心梗伴血压低心率慢者，最好有锁骨下静脉鞘管，以便下心室起搏电极Swan-Ganz漂浮导管及急救给药。 ⒋ 镇痛：充量硝甘—镇静镇痛—再灌注治疗 ⒌ 吸氧：＜92% 鼻导管药物选择药物选择硝酸甘油类药物 ⑴静脉：滴注24~48小时，从10ug/min开始，每5~10min增加5~10ug，直至症状控制。血压正常者，动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉血压降低30mmHg为有效治疗剂量。最高剂量以不超过100ug/min为宜。过高剂量易导致低血压，对冠脉灌注不利，特别是对下壁心梗者尤为谨慎用药。 ⑵口服：急性期不用长效，而且不要有空白期。null抗血小板治疗 ①阿斯匹林：通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓素A2、TXA2合成减少，达到抑制聚集作用。急性期用水溶剂150~300mg之间，3天后为0.1QD ②噻氯匹定和氯吡格雷 噻氯匹定（抵克力得）：主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服24－48小时起作用，3－5天达高峰，开始0.25Bid，1－2周后0.25QD维持。该药起效慢，不能在溶栓前等急需抗血栓治疗前给药。多用于对阿斯匹林联合用于置入支架的AMI患者，主要副作用是中性粒细胞及血小板减少，应常查血象，有副反应，应立即停药。 氯吡格雷：是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，但口服起效快，为抵克力得的代替品，初始剂量为300mg，以后75mg/天维持。 null抗凝治疗 普通肝素：静注5000u冲击量，继之以1000u/h维持，每4—6小时测APTT或ACT调整剂量，其凝血时间延长至对照组1.5—2倍。持续48—72小时，改皮下7500u/Q12h，1—3天后改口服抗凝药物 低分子肝素：皮下，不需监测凝血时间，出血并发症低，用于代替普通肝素，但其抗凝疗效有差异，应强调个体化用药。 nullβ-阻滞剂： ⑴作用：通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供失衡，缩小心梗面积，降低急性期病死率有肯定的疗效，无禁忌症时应及早常规应用。 ⑵用法：前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压等，较重的情况下可静脉给药，美托洛尔2-5mg/次，间隔5分钟可再给1-2次，继而口服维持，25-50mg Bid ，阿替洛尔12.5-25mg Bid，剂量个体化差异大，宜从小剂量开始逐渐加量。 nullACEI或ARB ⑴作用：影响心肌重塑，减轻心室过度扩张而减小充盈性心衰的发生率和死亡率。显著降低前6周的病死率，尤其前壁心梗伴有左室功能不全者获益更大。在无禁忌症者，溶栓治疗后血压稳定即开始使用ACEI。 ⑵用法：开搏通6.25mg开始，次日12.5~25mg Bid，4~6周后无并发症和无左室功能障碍者，可停服ACEI。 ⑶禁忌症： ①AMI动脉收缩血压＜90mmHg ②严重肾功能不全，血肌酐＞265u md/L ③有双侧肾动脉狭窄病史者 ④对ACEI过敏者 ⑤妊娠、哺乳妇女等 null洋地黄： ① AMI24小时之内一般不是使用； ② 对AMI合并左心衰患者24小时后常规服用是否有益存在争议； ③ AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心衰的患者，可使用地高辛； ④ 对AMI左心衰并发快速房颤，可静注0.4mg此后酌情况增加0.2－0.4mg，然后口服地高辛维持。五、再灌注治疗的方式选择五、再灌注治疗的方式选择静脉溶栓 经皮冠状动脉内介入治疗（PCI） 急诊冠脉搭桥术，适合： 冠脉解剖适合外科手术，做PTCA失败并且有持续性胸痛或血流动力学紊乱； 严重心室功能降低和持续性或复发性缺血，药物治疗无效，并且不准备做导管介入治疗者； 需要外科修补的室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全。 六、静脉溶栓适应征、禁忌征及药物选择六、静脉溶栓适应征、禁忌征及药物选择　溶栓治疗适应证 （1）心电图上至少要有两个相关导联ST段抬高≥1mm，或新出现或可疑新出现的左束支阻滞，且临床症状符合AMI； （2）胸痛开始发作的时间应在6小时之内； （3）ST 段抬高经口含硝酸甘油后不下降, 且可除外由冠状动脉痉挛引起的ST 段抬高； （4）年龄不宜过大（﹤75岁）； （5）无禁忌证。null相对适应证　 ①无禁忌证,发病12小时之内, 12导联心电图符合透壁性心肌梗死; ②无禁忌证, 发病12～24小时,持续缺血性胸痛,至少两个胸前导联或至少两个相邻肢体导联ST段抬高超过0. 1mV。 　溶栓治疗禁忌证及注意事项　溶栓治疗禁忌证及注意事项绝对禁忌证　 ① 既往任何时间的颅内出血； ② 已知结构性脑血管损伤（如动静脉畸形）； ③ 已知恶性颅内肿瘤(原发或转移) ； ④ 3个月内缺血性脑卒中（不包括3小时内急性缺血性卒中）； ⑤ 可疑主动脉夹层； ⑥ 活动性出血或出血性体质（月经除外）； ⑦ 3个月内严重头或面部闭合性创伤。null　相对禁忌证 ①慢性严重的控制不良的高血压病史； ②存在严重的不能控制的高血压( SBP>180mmHg或DBP>100mmHg)； ③既往缺血性脑卒中病史超过3 个月(不包括痴呆或已知的颅内病变)； ④有创性或较长时间(大于10 分钟) CPR 或大手术 (小于3周)； ⑤近期(2～4周内)内脏出血； ⑥不能压迫的血管穿刺； ⑦曾使用链激酶/ anistrep lase (超过5天)或曾对其药物过敏； ⑧妊娠； ⑨活动性消化性溃疡； ⑩目前在使用抗凝剂: INR越高,出血危险越高。溶栓治疗的利弊溶栓治疗的利弊优点：简便、有效。 局限性： ①在全部AMI 患者中,仅有约1/3 适宜并接受溶栓治疗，而未接受溶栓治疗的AMI 患者其病死率大大高于接受溶栓治疗者； ②梗死相关血管开通率低，溶栓后90min时的开通率仅80%左右,TIMI 3级血流率仅45%～50% ,而只有TIMI 3级血流才与降低病死率相关； ③冠状动脉再闭塞和缺血复发率高，冠状动脉成功再通后，再闭塞率高达20%，又由于残余狭窄的存在，约15%～30%患者缺血复发。最终仅有1/4接受溶栓治疗的AMI患者梗死相关血管达到迅速再通； ④较高的出血并发症,尤其是颅内出血发生率约1%。null常用溶栓药物七、PCI在AMI中的应用及合理选择七、PCI在AMI中的应用及合理选择PCI的方式包括： 直接PCI 易化PCI 补救PCI 选择性PTCA（一）直接PCI( Primary PCI)（一）直接PCI( Primary PCI) 指AMI不溶栓而单纯行球囊扩张。 此法与溶栓治疗相比其优点是: ①直接PTCA 能迅速恢复梗死心肌的再灌注,适用于90%以上的患者,其中90%以上的患者有望达到TIMI 3级血流； ②成功溶栓治疗3～6个月后60%～70%的梗死相关血管保持通畅,而直接PTCA高达87%～91%。 缺点：需具备全天候的导管室及高素质的相关技术和操作人员。（二）易化PCI（Facilitated PCI）（二）易化PCI（Facilitated PCI） 对不能即刻做PCI且出血危险低的高危病人,可选用易化PCI再灌注治疗方式。易化策略包括联合应用抗血小板、抗栓和/或减量溶栓治疗。 优点：术中并发症少，可最大程度的再血管化。 缺点：时间延迟，不能在梗死后第一时间内实行开通梗死相关血管。 （三）补救PCI（Rescue PCI）（三）补救PCI（Rescue PCI） 指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后12小时内PCI。 优点：尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。 缺点：时间延迟，不能在梗死后第一时间内实行开通梗死相关血管。 （四）选择性PCI（Select PCI ） （四）选择性PCI（Select PCI ）　 对溶栓成功，无缺血复发者，在7～10天后冠脉造影，若病变适宜可行PTCA。 优点：可最大程度的再血管化，改善远期生存率和心功能。 缺点：时间延迟，不能在梗死后第一时间内持续充分开通梗死相关血管。 七、左、右冠脉闭塞后的处理对策七、左、右冠脉闭塞后的处理对策null八、ST段抬高的急性心肌梗死与非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗对策null指近期易发生急性心脏事件的病人。对易损患者的筛选评估及治疗，能减少心脏事件 的发生。（二）、分类（二）、分类1、易损斑块：指易发生血栓、迅速进展成为罪犯病变的斑块。 1）狭窄>90%，分叉主干处的斑块 2）狭窄轻，但斑块薄，帽大，脂核，“薄皮大陷饺子”样的不稳定斑块。 3）有明显斑块糜烂、撕裂、内皮剥脱、斑块内出血、钙化结节。（二）、分类（二）、分类2、易损血液：易致血栓形成的血液。 1）血清心肌标志物：CTNI、CKMB、D-dimer 2) 代谢综合症血清学标志：高血糖、高甘油三酯、高尿酸、高半胱氨酸血症。 3）血小板活性及聚集增加:凝血因子增加、抗凝因子减少。 4）一过性高凝状态：吸烟、脱水、感染及餐后（二）、分类（二）、分类3、易损心肌： 易发生恶性致命性心律失常、引起心脏性猝死的心肌。易损心肌分类易损心肌分类A、缺血性易损心肌 a、急性心肌缺血：心肌顿抑 b、慢性心肌缺血：冬眠心肌 B、非缺血性易损心肌 心肌病、原发性电解质紊乱、心肌炎、 心肌桥等。易损心肌标志易损心肌标志1、ST-T 动态变化 2、各种快速及缓慢型心律失常 3、心肌普遍增大，室壁瘤形成，EF<30％。洛汀新循证医学及安全性洛汀新循证医学及安全性组织亲和力最高 双通道排泄 更有效、更安全JNC7— 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证JNC7— 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应症利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72循证医学证据循证医学证据心衰 SOLVD、V-HeFTII、CONSENSUS 心梗后 SAVE、AIRE、TRACE 冠心病高危因素 HOPE、ANBP2、EUROPA 糖尿病 UKPDS、HOPE、ABCD 慢性肾病 AIPRI、AASK 中风复发 PROGRESS null唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7)的生理作用Ang-(1-7)的生理作用降血压作用 血管保护作用 血管扩张 抑制血管平滑肌细胞增殖 调节水、钠平衡作用Joseph L, et al. Hypertension Primer.3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Dallas, 2003.11-12. 缓激肽（BK） 的主要功能缓激肽（BK） 的主要功能体内最强的扩血管物质之一 舒张冠状动脉，心脏血流量增加 ，射血功能增强 调节血管及非血管平滑肌功能 具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节 抑制ADH在集合管的水、钠重吸收效应 ADH：抗利尿激素Joseph L, et al. Hypertension Primer.3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Dallas, 2003.39-41. Ang-(1-7) 和缓激肽： 协同拮抗AngⅡ的不良作用 Ang-(1-7) 和缓激肽： 协同拮抗AngⅡ的不良作用 缓激肽Ang-(1-7)血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化应激Ang II血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. nullnullACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆 喹那普利＝洛汀新® 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 组织 洛汀新® ＝喹那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利高低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L 洛汀新循证医学证据 洛汀新循证医学证据 有效降低血压 全面脏器保护CCPACH研究 洛汀新®中国人群大规模应用研究 -洛汀新®上市后3年流行病学监测 CCPACH研究 洛汀新®中国人群大规模应用研究 -洛汀新®上市后3年流行病学监测 国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05) 中国疾病预防控制中心 北京大学医学部流行病与卫生统计学系 中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期nullCCPACH研究简介本项目1996年进入准备阶段并完成了对281241人的基线调查。1997年-1998年9月将筛选出的原发性高血压患者3486人在患者知情同意的前提下入组，其中ACEI组(洛汀新®)1831人，CCB组 (非洛地平)1655人，每月进行随访，检测的项目有：临床检查 (包括血压）、化验室检查、心电图、超声心动等，为期三年。 国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH)null洛汀新®与非洛地平的降压有效率相同系统治疗后单药有效率的变化60.362.155.955010203040506070809010012个月24个月洛汀新®(n=1831)非洛地平(n=1655)有效率(%)国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH)null洛汀新®单药降压达标率高达71.5%71.5% 达标率WHO-ISH高血压指南/JNC VII均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到140/90mmHgACEI对冠心病的疗效ACEI对冠心病的疗效HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53. EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8. .ACEI降低心梗后患者的总死亡率ACEI降低心梗后患者的总死亡率AIRE Study Investigators. Lancet. 1993;342:821-8. Køber L et al. N Engl J Med. 1995;333:1670-6. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302. Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 1992;327:669-77.AIRETRACESOLVD (治疗)SAVE0.0020.0010.00360.0190510152025总死亡率降低 (%)P3027%22%16%19%高亲和力ACEI降低多种事件发生率高亲和力ACEI降低多种事件发生率 事件发生率 (%) ACEI 安慰剂 14.0 17.8 8.0 9.9 6.1 8.1 3.5 4.1 9.9 12.3 4.8 6.2 3.4 4.9 1.6 1.7 0.8 1.3 0.1 0.2复合终点 CV 死亡率 心肌梗塞 中风 心搏停止 ACEI 更好 安慰剂更好HOPE (ACEI 10 mg)EUROPA (ACEI 8 mg)HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53. EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8. 危险比 0.51.01.5 PROGRESS：降低中风再发生率 PROGRESS：降低中风再发生率事件率 95% CI 17 - 38% 随访年限P<0.0001安慰剂ACEI0.20 0.15 0.10 0.05 0.000123428%PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041HOPE 研究:ACEI减少新发糖尿病HOPE 研究中高组织亲和力ACEI组自报糖尿病的发生率降低了34％ （95% CI, 15%–49%; P<0.001)。 高组织亲和力ACEI的预防作用在整个研究过程中持续存在。 HOPE Study Investigators. Lancet. 2000;335:253.0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0200 400 600 800 1000 1200 1400 1600随访事件 (基线时无糖尿病)Kaplan -Meier 率安慰剂 ACEIHOPE 研究:ACEI减少新发糖尿病null洛汀新有效降低早期糖尿病肾病伴高血压的微量白蛋白尿洛汀新®组35：10-20mg/d 硝苯地平组34：20-40mg/d治疗前后秩和检验，*P<0.05, **P<0.01; 组间秩和检验，P<0.01 UAER：尿白蛋白排泄率两组治疗前后的UAER变化UAER (g/min)88.970.865.38479.883.40102030405060708090洛汀新硝苯地平治疗前治疗3个月治疗6个月***中华肾脏病杂志，1997：13（ 6）**nullACEI延缓肾衰的潜在机制降低血压，减轻由高血压造成的肾脏损害。 降低肾小球内高压，改善高滤过、高灌注状态。 改善肾小球毛细血管选择滤过屏障功能，降低蛋白尿。 减少细胞因子和其它炎症趋化因子产生及细胞间质氮的形成，从而进一步防止肾小球硬化。出球、入球小动脉与血管紧张素II出球、入球小动脉与血管紧张素IIAng II增加肾小球内压Ang IIUrinary proteinGlucoseAGEsGlycoxidation (glycation)出球小动脉收缩= AT1 受体= AT2 受体nullACEI与非ACEI对肾功能的短期及长期影响ACEI治疗3.0 2.0非ACEI治疗n=80Dr.Prof.MannnullAIPRI(Angiotensin Inhibition and the Progression of Renal Insufficiency) ACE抑制剂可延缓肾功能衰竭的进程，与其肾脏疾病本身的种类与性质无类。 －血肌酐1.5-4mg/dl的任何病人 －3个月的初筛期 －3年双盲试验：安慰剂或贝那普利10mg/天，在病人所需要的其它治疗的基础上 血肌酐升高至基础值的2倍 (肾存活)Hypothesis: 假设 Protocol: 方案 Endpoint: 终点nullAIPRI试验：病人668名病人进入欧洲49个临床中心进行初筛 （意大利、德国、法国） 662名病人进入安慰剂导入期 583名病人参与试验（洛汀新®组300人，安慰剂组283人）1989年1月－1990年12月192人 105人 97人 64人 21人 104人肾小球疾病 间质性肾炎 高血压肾硬化 多囊肾 糖尿病肾病 其它或不明原因－轻度CRF:CrCl 60-46ml/min: 227病人 －中度CRF:CrCl 45-30ml/min: 356病人血肌酐：1.5-4.0mg/dl (CrCI: 60-30min/min) AIPRI: 洛汀新的肾脏保护作用 AIPRI: 洛汀新的肾脏保护作用Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945-80-70-60-50-40-30-20-100相对危险度降低（% ）≤1gm>1 to <3gm≥3gm>45 ml/min≤45 ml/min24小时尿蛋白肌酐清除率↓ 71%↓ 46%↓ 31%↓ 53% ↓ 66%null 洛汀新®治疗晚期慢性肾功能不全的 有效性和安全性研究(ESBARI) 研究背景Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.应用洛汀新10-20mg/日,观察3 .4年 18岁到70岁的慢性肾脏病患者 筛选前至少6周未用过ACEI或ARB 符合以下入选标准： 血清肌酐水平1.5~5.0mg/dl（133~442umol/L），且在筛选前三个月内变动不超过30% 非糖尿病肾病（根据病史、血清生化检查结果以及肾脏活检确定） 持续性蛋白尿（连续3个月以上尿蛋白排泄率>0.3g/d，并排除尿路感染或明显心衰[纽约心脏协会分级III级或者IV级]） 洛汀新使主要终点显著减少43%Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.洛汀新使主要终点显著减少43%二级终点：洛汀新使蛋白尿下降52%二级终点：洛汀新使蛋白尿下降52%洛汀新的安全性洛汀新的安全性 双通道排泄 轻中度肾功能不全患者安全使用 长效制剂、平稳降压 nullnull洛汀新®谷/峰比值:收缩压69.6%洛汀新®谷/峰比值:收缩压69.6%洛汀新®24小时动态血压趋势图中国国家食品、药品监督管理局档案文件：洛汀新®临床验证总结null常用的ACEI的比较如何更好应用洛汀新如何更好应用洛汀新降压剂量≠靶器官保护剂量 洛汀新不会影响正常血压，未患高血压的患者如需脏器保护，也可应用洛汀新。 低盐饮食可更好发挥洛汀新的治疗作用 具体剂量： 1、常规降血压： 10-20mg/d qd 2、靶器官保护作用:10-20-40mg/d qd 2、心衰患者： 2.5mg/d qd 逐渐加量至 20mg qd 3、轻中度肾功能不全患者： 10-20mg qd关于血肌酐关于血肌酐血肌酐升高在开始治疗的2周，2~4周趋于稳定 ACEI降低血压至目标值时，血肌酐轻度升高，比基础值升高30%以内为正常反应，勿停药。短期的血肌酐升高，有助于长期维护GFR。 血肌酐急性上升基础值30-50%为异常现象，多见于： (1)循环血容量不足如加用利尿剂或利尿剂加量； (2)加用非甾体类抗炎药； (3)非利尿剂引起的血容量不足如胃肠炎； 暂时停用ACEI类药物，如原因解除，且SCr恢复用药前水平，则可继续应用ACEI 总 结总 结RAS和缓激肽全面双系统作用机制 组织和血浆中组织亲和力均为最高，靶器官保护效果更好 拥有JNC7指南全部六个强适应症 高效降压，CCPACH研究显示单药达标率达71.5% 冠心病到达终点相对危险性HOPE试验降低22%，EUROPA试验降低20% 多项研究显示心肌梗死后死亡率降低16-27% PROGRESS研究显示降低中风再发率28% HPOE研究显示减少新发糖尿病34% AIPRI研究显示轻中度肾功能不全降低主要终点相对危险性53%，ESBARI研究显示中重度肾功能不全降低主要终点43%，蛋白尿下降52% 肝肾双通道调节性排泄，轻中度肾功能不全及肝硬化患者无需调整剂量 半衰期24小时，谷峰比值69.6%，长效制剂，一天一次，平稳降压， 谢谢大家谢谢大家 神州海德向小平