苏涟教授治疗慢性乙型肝炎的经验

苏涟教授治疗慢性乙型肝炎的经验 张玉峰 , 陈 　涛 , 指导 : 陈文慧 (云南中医学院 , 云南昆明 　650200) 　　摘 　要 : 介绍云南省荣誉名中医苏涟教授治疗慢性乙型肝炎的经验。苏老认为慢性乙型肝炎病机复杂 , 湿 热、气滞、瘀血是重要的病理因素 , 辨证时应辨正气受损程度和涉及的脏腑气血 , 辨湿热多少和偏重 , 提出祛 邪与扶正相结合的治疗原则 , 扶正重在调整气血阴阳脏腑功能 , 以健脾、活血、柔肝为主 , 同时注意祛邪。分 为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝气犯胃、脾胃气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络 7 个证型辨证施治。 关键词 : 慢性乙型肝炎 ; 名中医 ; 苏涟 ; 治疗经验 中图分类号 : R 24912 　　文献标识码 : A 　　文章编号 : 1000 —2723 (2003) 02 —0027 —02 　　苏涟教授系云南省荣誉名中医 , 享受国务院有 突出贡献的政府特殊津贴专家。苏老从事中西医结 合临床、教学、科研 50 余年 , 深谙中西医理论之 要旨 , 在中西医结合治疗传染病 , 特别是慢性乙型 肝炎方面造诣颇深 , 积累了丰富的临床经验。笔者 有幸跟随学习聆教 , 现将整理如下 , 以飨 同仁。 1 　中西医结合的诊治模式 苏老在慢性乙型肝炎的诊治中 , 坚持中西医结 合、辨病与辨证结合、宏观辨证与微观辨证结 合〔1〕, 即在诊断和判断疗效时 , 依靠现代科学实验 手段侧重于从微观和结构改变方面去认识肝病 ; 而 在治疗时 , 侧重于从整体、宏观和功能去解释中医 范围的肝病。先西医辨病 , 再在中医理论的指导 下 , 从纷繁杂乱的表现中明辨主证、次证 , 准确分 析病机并确定治疗原则和方药的构成 ; 在判定疗效 时 , 除病人的主观感觉、症状和脉舌外 , 还要依据 西医的肝功化验、乙肝血清标志物的检测、B 超、 肝活检等检查。 2 　中医辨治思路 慢性乙型肝炎病机比较复杂 , 该病是由于机体 感受湿热邪毒 , 蕴结不解 , 日久伤及脏腑气血 , 而 引起的失调性变化及衰退性变化。正虚邪恋 , 病势 缠绵 , 病情反复波动致正气亏损 , 气血失调 , 肝脾 肾功能损害是最基本的病机 , 在整个病变过程中湿 热、气滞、瘀血成为重要病理因素。因而 , 苏老认 为辨证时应辨正气受损程度和涉及的脏腑气血 , 辨 湿热多少和偏重 (结合血清学病毒标志 , 大三阳则 湿热重 , 谁多谁少则要结合舌象变化 , 还要辨别有 无气滞和血瘀 , 是在气或是在血) 结合患者体质、 临床症状、肝功能等 , 从病机着手 , 分清主次抓住 本质辨证施治 , 遣方用药方可收效。针对以上特 点 , 苏老提出祛邪与扶正相结合为治疗慢性乙肝的 总则 , 强调扶正重在调整气血阴阳脏腑功能 , 以健 脾、活血、柔肝为主 , 同时 , 注意祛邪。慢性乙型 肝炎分为以下证型进行辨治 : 211 　肝郁气滞 证候 : 右胁或两胁胀痛 , 胸闷腹胀 , 易发脾气 或时时叹息 , 或咽部似有异物感 , 舌稍红 , 苔薄或 薄黄 (或苔黄腻) , 脉弦数。治则 : 疏肝解郁。方 药 : 柴胡疏肝散。①身目发黄 , 小便黄或如浓茶加 茵陈四苓汤 ; ②肝郁化火见口苦咽干加炒黄芩、玄 参、川楝子、竹茹等 ; ③酌加疏肝理气药 , 如炒柴 胡、青皮、郁金、延胡索、香附、佛手等 1～2 味。 212 　肝郁脾虚 证候 : 胸胁胀闷 , 窜痛 , 易怒 , 食少 , 腹胀 , 便溏 , 舌淡 , 苔白或白腻 , 脉弦缓。治则 : 健脾疏 肝。方药 : 健脾疏肝汤 (柴胡、赤白芍、茯苓、白 术、北沙参、青皮) , ①脾虚便溏 , 食少明显加薏 苡仁、山药、焦山楂、炒麦芽等 ; ②恶心或呃逆 , 胃脘胀闷加白豆蔻、藿香、苏梗、陈皮 ; ③气虚明 显舌苔不腻加黄芪、太子参 ; ④酌加活血之品如丹 收稿日期 : 2003 —02 —27 作者简介 : 张玉峰 (1973～ 　) , 男 , 河南人 , 云南中医学院 2000 级硕士研究生 , 研究方向 : 肝病。 72 第 26 卷第 2 期 2003 年 6 月 云南中医学院学报 Journal of Yunnan College of Traditional Chinese Medicine Vol . 26 No. 2 6. 2003 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 参、赤芍、玄参、丹皮 213 　肝气犯胃 证候 : 胁肋胀闷而痛 , 胃脘不适或胀闷或闷 痛 , 嗳气频繁 , 每因情志因素而痛作 , 舌淡 , 苔白 或白腻 , 脉弦缓。治则 : 舒肝和胃 , 方药 : 柴平汤 (柴胡、陈皮、茯苓、山楂、炒麦芽、枳壳) , 嗳气 频加木香 , 白豆蔻、砂仁、生姜或竹茹。 214 　脾胃气虚 证候 : 倦怠 , 乏力 , 纳呆 , 嗳气吞酸 , 脘腹胀 闷 , 便溏 , 舌淡 , 苔白或白腻 , 或舌胖嫩边有齿 痕 , 脉缓无力。治则 : 健脾益气和胃 , 方药 : 健脾 益气汤加味 (黄芪、北沙参、陈皮、茯苓、山楂、 炒麦芽、枳壳) , ①恶心厌食加北豆蔻、神曲、生 姜或竹茹 ; ②便溏加薏苡仁、山药、炮姜 ; ③呃 逆 , 嗳气频加柿蒂、香附 ; 若泛吐酸水加高良姜、 吴茱萸、瓦楞子 ; ④饮食停滞加神曲、山楂、炒麦 芽 ; ⑤胃阴亏虚 , 口燥咽干 , 舌红少津 , 加沙参、 麦冬、石斛、白芍。 215 　肝肾阴虚 证候 : 头晕目眩 , 耳鸣健忘 , 失眠多梦 , 口燥 咽干 , 腰膝酸软 , 胁痛 , 五心烦热 , 男子遗精 , 女 子经少 , 舌红少苔 , 脉细数。治则 : 滋养肝肾。方 药 : 健脾养阴汤加味 (玄参、旱莲草、女贞子、丹 皮、茯苓、白术、黄芪) , ①腰膝酸软加桑寄生、 怀牛膝、山茱萸、杜仲 ; ②两目干涩加菊花、枸杞 子、石决明、密蒙花 ; ③失眠多梦 , 五心烦热加夜 交藤、合欢皮、远志、酸枣仁。 216 　脾肾阳虚 证候 : 形寒肢冷 , 腰膝酸软 , 少腹冷痛 , 食少 便溏 , 或腹部作痛 , 肠鸣即泻 , 并多发生在黎明 前 , 舌淡胖 , 脉沉细无力。治则 : 温肾健脾。方 药 : 四神丸加减。①腹胀加大腹皮、陈皮、厚朴 ; ②腰膝酸软加桑寄生、枸杞子、续断、淫羊藿、肉 苁蓉 ; ③大便稀水份多加薏苡仁、车前子、泽泻。 217 　瘀血阻络 证候 : 胁肋刺痛 , 肝脾肿大质硬 , 面色晦滞 , 舌暗红或有瘀点。治则 : 理气活血化瘀 　方药 : 软 肝汤加味 (丹参、赤芍、青皮、当归、香附) 。① 肝脾肿大质硬加三棱、莪术、或龟板、鳖甲、或生 三七 , 或桃仁、茜草 ; ②酌加防止肝细胞变性之品 如白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓 ; ③本证型可单独 出现 , 或兼夹上述各型中 , 临证须根据血瘀程度及 病变性质特征加用活血化瘀药 , 一般在慢性肝炎 (早期轻中度阶段) 多加凉血活血药如生地黄、丹 皮、白茅根、藕节、赤芍、玄参、水牛角等 , 在中 后期中重度阶段加养血活血药如丹参、白芍、当 归、益母草、泽兰等。 3 　慢性乙型肝炎辨治中应注意的问题 (1) 由于患者的体质差异及诱因、病程阶段不 同 , 因此 , 临床中辨证的原则不能丢 , 要注意各证 型间的联系 , 证型之间的转化或相兼。故苏老强调 每临证时都须坚持辨证 , 尤其是治疗后 , 病情或轻 或重或出现新的临床症状 , 舌脉等亦会有所变化 , 要由现象看本质首先确定证型有无转化 , 即使基本 证型未变 , 随病性变化 , 用药亦应有所变化加减。 (2) 苏老认为慢性肝炎临床表现错综复杂 , 从 病理入手 , 由现象看本质 , 分清矛盾主次 , 邪正虚 实 , 遣方用药才能有的放矢。辨证时应据证型辨清 主次偏盛用药 , 如肝郁脾虚证须辨明是肝郁为主 , 还是脾虚为主 , 治疗重在疏肝或健脾。 (3) 一般慢性肝炎轻中度表现以脏腑功能失调 为主 , 证型以肝郁气滞 , 肝郁脾虚 , 肝气犯胃为多 见兼湿热较多 , 血瘀程度稍轻 ; 中重度表现以脏腑 功能衰退为主 , 证型以脾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳 虚多见兼湿热或多或少 , 血瘀程度重。因此 , 轻中 度慢性肝炎的治疗以健脾益气疏肝为主 , 中重度以 养阴柔肝活血软肝为主。 (4) 体质较弱或老年患者 , 在应用活血化瘀之 品时 , 适当加用益气药如黄芪、太子参等 , 否则瘀 血不去 , 正气更虚 , 肝功能恢复慢。 (5) 湿热是导致慢性肝炎病程发展的最根本原 因 , 在整个治疗过程中清热利湿解毒是不可忽视的 一面 , 无论哪一证型均应根据湿热的多少、偏重及 体质差异 , 加用清热利湿解毒药如虎杖、紫草、紫 花地丁、苦参、蒲公英、野菊花等。 (6) 苏老认为由于湿热较为顽固 , 故临证应注 意 : 湿热未净 , 不能妄用滋补 , 应先清利湿热 ; 湿 热和阴虚同时并见时 , 治疗上既要利湿 , 又要养阴。 在选方用药上祛湿宜多用薏苡仁、茯苓、泽泻、木通 等淡渗利湿药 , 养阴多用麦冬、沙参、玄参、玉竹等 甘寒药物 , 力求利湿不伤阴 , 养阴不能助湿。 [参考文献 ] [1 ] 叶维法 . 肝炎学大典 (苏涟教授治疗肝炎经验) [M] . 天津 : 天津科学技术出版社 , 1996. 1112 - 1113. 82 2003 年 云南中医学院学报 第 26 卷 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.