乙肝防治修改1.0

null 乙 肝 防 治 乙 肝 防 治乙肝病毒与机体间的关系？乙肝病毒与机体间的关系？null电子显微镜照片病毒结构模拟图乙肝病毒本身并不损伤肝脏乙肝病毒本身并不损伤肝脏损伤肝脏本质是人体 清除病毒的免疫反应损伤肝脏本质是人体 清除病毒的免疫反应免疫系统免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播免疫耐受期 不识别 不攻击免疫清除期： 清除与病毒的较力病毒占上风发病清除力占上风治疗彻底清除或 长期抑制病毒 乙肝的自然演变史乙肝病毒的感染途径 及如何规避 乙肝病毒的感染途径 及如何规避 null（一）谁具有传染性？ 乙肝病毒携带者？ 急性乙肝患者？ 慢性乙肝发作期患者？ 慢性乙肝稳定期患者？ （二）与他们接触被传染的几率有多大？ 各种传染途径的本质都是 血液传播各种传染途径的本质都是 血液传播医源性传播性传播母婴传播血液血液血液什么是血液传播什么是血液传播血液传播的条件：病毒的数量、接触的程度 通常理解的血液传播途径：输血、共用针筒 易被忽略的血液传播的途径：共用剃须刀，共用牙刷，共用毛巾，纹身、纹眉、穿耳、洞鼻、环耳廓等，因刀具的不洁造成传播。 中国因不安全注射造成的乙肝感染者不少于3600万人 ——中国疾病预防控制中心 接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工作证明无传染危险。 ——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 》 蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低无关连。 ——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 》 什么是母婴传播 什么是母婴传播 分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染； 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中 如何阻断母婴传播？如何阻断母婴传播？分娩后新生儿及时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 共注射三针：第1次须在出生24小时内完成注射，6小时之内完成疗效最佳，第二、三次分别于出生后第1、6个月注射 90%以上小儿可以得到保护，不会感染乙肝病毒 三针完成后不产生抗体怎么办？ 如果是疫苗的质量或剂量不足，需要增加剂量重新注射 对早产儿和体弱的婴儿，也可能需要增加剂量重新注射 必要时可联合免疫增强剂，如胸腺肽、干扰素、白介素 注射疫苗后产生的免疫力可至少维持15年，通常不需要重复注射——中国《慢性乙型肝炎防治指南》父亲有乙肝，会传给孩子吗？父亲有乙肝，会传给孩子吗？各种病毒都有专一的生存细胞，迄今的研究尚未发现精子和卵子中含有乙肝病毒，说明精卵细胞都不适合乙肝病毒的生存，因此乙肝不会遗传。 在家庭生活中亲密接触要比社会生活中多得多。如剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须扎伤新生儿的嫩脸，小孩嗑嗑碰碰的小损伤可能成为感染的进入门户。因此常被误认“遗传”。——骆抗先《乙肝病毒可以遗传吗？》 病毒作为一种古老的微生物可以说无处不再，防不胜防，因此最根本的预防措施就是给孩子进行乙肝疫苗的预防接种如何看待乙型肝炎的性传播 ——地坛医院 蔡皓东如何看待乙型肝炎的性传播 ——地坛医院 蔡皓东性传播的机会与是否注射过乙肝疫苗、性伙伴多少、机体健康状况等多种因素密切相关。 夫妻双方一方是乙肝病毒感染者，另一方在注射疫苗并产生抗体后性生活是安全的，不必采用安全套等保护措施； 未注射过乙肝疫苗，夫妻间尽管感染乙肝病毒的机会高达90%，但真正使对方成为慢性乙肝病毒感染者的机会只有6%；其余80%产生了乙肝病毒面抗体，10%左右乙肝病毒两对半指标全阴性或只可检测出抗HBc的抗HBe。 正常的夫妻关系可以提高机体免疫力，小量病毒进入体内后会很快被机体免疫系统清除，并产生抗体； 性乱人群中，常有多个性伙伴者，接触并感染乙肝病毒的机会更多；常伴有性器官的黏膜破损，紊乱的性生活可降低机体免疫力，不能有效清除侵入的乙肝病毒；使乙肝病毒更容易侵入体内； 。 乙肝的免疫预防乙肝的免疫预防未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对已感染HBV的人无效 出生时、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6) 儿童接种疫苗后有效率达90%以上 从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫 新生儿以外人群接种乙肝疫苗Return to Main Index乙肝妈妈的常见的问乙肝妈妈的常见的问题孕妇血液内病毒水平很高怎么办？孕妇血液内病毒水平很高怎么办？宫内传播的机率很低，主要胎盘轻微剥离，渗漏的母亲血液进入了胎儿血循环引起的 避免剧烈运动如跳跃、跌跤可减少胎盘剥离的风险 宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫球蛋白可以降低此风险，因此不建议常规使用 怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险 预防母婴传播最重要的手段是分娩后 及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白怀孕会使乙肝加重吗？怀孕会使乙肝加重吗？肝功能：怀孕对肝功能的影响很小，不会加重肝脏病变 球蛋白：怀孕时血容量扩张、血液稀释而白蛋白降低，球蛋白可以代偿性增高 碱性磷酸酶：胎盘可以分泌碱性磷酸酶，怀孕后血清碱性磷酸酶，分娩时达高峰肝功能异常怀孕怎么办？肝功能异常怀孕怎么办？肝功能轻度异常，最好不要用药，避免对胎儿的影响 严重肝功能异常需要首先考虑孕妇的生命安全，并与产科医生和传染科医生共同协商处理方案 怀孕6个月后肝功能异常可视肝功能情况，适当给予降酶治疗，这时往往是比较安全的 治疗期间是否怀孕？治疗期间是否怀孕？任何药物对胚胎都有可能产生影响，怀孕早期最好不要用药 男方：核苷类似物可以诱发精子细胞异常 女方：所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做）已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又称利巴韦林）有明确的致畸作用 目前的检测手段B超或羊水检查，都很难查出胎儿是否存在畸形 子宫内传播的机率很低，即使有也很难预防，不建议用药预防（包括免疫球蛋白和核苷类似物） 国内外均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫内母婴传播的循证医学证据 因此，治疗期间是否怀孕需要夫妇双方共同协商，权衡利弊做出决策 生育与治疗的合理安排生育与治疗的合理安排急于怀孕尚未治疗：“如果你是乙肝患者，如果你想要孩子，那你就应该先怀孕，再(抗病毒）治疗。” ——刘士敬《乙肝妈妈应该先生育后治疗 》 不急于怀孕但需要治疗：年轻的育龄期妇女几乎都应该用干扰素，因为长期用核苷类药对以后怀孕不利。用干扰素不成功，也能降低病毒水平，可能减轻或稳定病情，比未用干扰素治疗前能更好负荷妊娠。 ——骆抗先《你想用干扰素治疗吗？》 已经治疗：抗病毒治疗停药后6个月，经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常，没有明显波动时，转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左右。 怀孕前后应该如何监测哪些指标？怀孕前后应该如何监测哪些指标？在准备怀孕之前，必需综合评估，以选择合适的怀孕时机 血清转氨酶 B超检查 必要时需要进行肝穿刺 孕中期需要监测肝功能 分娩前不仅要检查肝功能，还要检查凝血情况，必要时分娩后给予止血药物 分娩后需要检测肝功能、乙肝两对半、HBV DNA，必要时给予抗病毒治疗乙肝妈妈可以哺乳吗？乙肝妈妈可以哺乳吗？迄今尚无事实证明乙肝病毒可以通过乳汁传播 乳汁中检出乙肝病毒的机率很低；含量也非常小 乙肝是血液传染病，不会通过消化道传播 新生儿多经乙肝疫苗接种，拥有了保护性抗体，即便接触了乙肝病毒也不会感染 乙肝母亲完全可以给孩子哺乳，这不仅有利于孩子的营养，也有助于建立母亲与孩子间的亲密关系科学治疗 合理选药科学治疗 合理选药乙肝防治中的关键问题乙肝防治中的关键问题预防胜过治疗 心理调节是所有治疗的基础 正确选择合理的治疗方法 如何做到： “了解－－理解－－接受－－依从” 合理的治疗预期慢乙肝治疗目标不是“转阴” ”慢乙肝治疗目标不是“转阴” ”轻度肝炎重度肝炎肝硬化肝细胞癌明确正确的治疗观 明确正确的治疗观 1．谁需要治疗？（乙肝病毒携带者、乙肝患者） 2．树立正确的治疗目标（不同阶段人群的治疗目标不同？） 3．什么是乙肝治疗最佳时机？ （免疫耐受期是否可以用药，化验指标） 4．慢性乙肝治疗四重奏 （1）病毒携带者——检查是治疗的“先锋官” （2）免疫耐受期——该出手时再出手 （3）确定治疗——合理用药，利大于弊 （4）重症乙肝——长期用药，调整心态（什么是重症乙肝，化验指标） 合理用药 事半功倍 合理用药 事半功倍 1．持续抑制病毒复制是治疗的关键（抗病毒治疗） 2．抗病毒药物的选择 （1）抗病毒药物的优缺点（干扰素与核苷类药物） （2）谁适合用干扰素？谁适合用核苷类药物？ （3）目前市面上销售的核苷类药物对比（治疗效果、副作用、价格）肝纤维化/肝硬化 肝纤维化/肝硬化 （1）为什么会发展成肝硬化？（忽视治疗、盲目用药、病情反复） （2）如何早期诊断肝纤维化/肝硬化（蜘蛛痣 、肝掌未必都代表肝硬化的，B超和CT都不可能诊断早期肝硬化，早期肝硬化只有肝穿刺才能诊断） （3）肝穿刺安全吗？什么情况下需要做肝穿刺 ？（无论“大小三阳”，如果肝功持续或反复异常，病毒定量大于1000拷贝/ml，均需考虑做肝穿刺，如果已经确诊为肝硬化或者已有较多支持肝硬化证据的患者，无需行肝穿刺。 ——骆抗先《患乙肝的朋友，您需要做肝穿刺吗？ 》 （4）肝纤维化/肝硬化的合理治疗方案（分早期、中期、晚期三期） （5）肝纤维化/肝硬化的治疗监控（怎样知道病情控制平稳） （6）出现肝硬化时，其他脏器是否也有影响？如何治疗或防控？正确用药 预防耐药正确用药 预防耐药什么是乙肝病毒耐药？什么是乙肝病毒耐药？乙肝病毒耐药 是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)的 结构发生了改变，原本对它有效的药物失去了作用， 从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。怎样知道乙肝病毒发生了耐药 病人HBVDNA水平原来下降的现在又升高了（HBV DNA水平反弹，一般在(1×103)～(1×106)拷贝/毫升之间 ，称为基因耐药） 转氨酶上升了（HBV DNA水平上升至1×106拷贝/毫升以上，称为临床耐药） 病人出现各种临床症状，如恶心呕吐等。 怎样知道乙肝病毒发生了耐药 如果发生耐药一般出现这几种情况：从病毒变异到临床耐药是一个逐渐发生的过程。病人在治疗过程中至少每3个月到医院检测一次，及时发现耐药，及时更改治疗方案，才能达到持续抑制乙肝病毒的目的。——蔡皓东《抗病毒治疗过程中病毒变异(耐药)的三个阶段》 耐药问题中合理使用最关键耐药问题中合理使用最关键一、多药耐药导致疗效下降，无药可用 :应该避免单药序贯治疗及频繁更换药物。 二、选择正确的治疗对象和时机可以降低耐药发生 :很多专家认为年轻的乙肝患者，初次转氨酶升高，特别是超过5倍上限时，不要马上开始治疗，可以观察1~3月，看是否会发生自发性病毒清除及血清学转换，这样既可以避免长期治疗带来的耐药问题，也可以避免不必要的医疗资源浪费。 三、初治患者联合用药要谨慎 :关于初治患者是单药治疗还是联合治疗仍然是争论的焦点。多者认为，抗HBV的药物与抗HIV的药物不同，一种药物即可以非常有效地抑制病毒且耐药性较低，因此不主张初始即联合治疗。 四、选择新型抗病毒作用强且耐药性低的药物 五、治疗后规范管理是降低耐药性发生的重要保障 :耐药性多发生在治疗后应答不良的患者中，因此治疗后的定期随访至关重要。 ——刘士敬《耐药问题中合理使用最关键 》不同药物抑制病毒的能力比较不同药物抑制病毒的能力比较0-8-6-4-2HBV DNA (log10 拷贝/毫升)恩替卡韦替比夫定拉米夫定阿德福韦-6.9-5.4-6.5-3.6TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10 Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182 Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16强弱走出乙肝治疗的误区 走出乙肝治疗的误区 保肝药真的保肝吗？ 不要被“转阴、降酶、降黄”的假想骗了 病情略有好转，就自行停药或减药本文所引专家简介本文所引专家简介 骆抗先，主任医师，全国著名传染病及肝脏病学 专家，博士生导师。原感染内科主任和全军传染 病学专业委员会主任委员。长期从事传染病临床 和科研工作 。博客网址：http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa01009dqv.html 蔡晧东，北京地坛医院主任医师，门诊部新药研究 小组成员、医学信息中心负责人。从事传染病专 25年。博客网址： http://doctorcai.net/BigClass.asp?BigClassID=1 刘士敬，解放军302医院中西医结合肝病科主任。 中西医结合科主任医师，中医博士。中国中西医结 合肝病学术委员会委员。博客网址： http://shijingliu.blog.sohu.com/ null