弥漫性嗜酸性筋膜炎伴肌炎一例

第１０卷第１期 ２００８年２月 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中国当代儿科杂志 ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＰｅｄｉａｔｒ Ｖｏｌ．１０Ｎｏ．１ Ｆｅｂ．２００８ ［收稿日期］２００７－０３－０１；［修回日期］２００７－０４－１５ ［作者简介］陈梅，女，硕士，主治医师。主攻方向：免疫性疾病。 ·病例报告· 弥漫性嗜酸性筋膜炎伴肌炎１例 陈梅，罗分平，封志纯 （北京军区总医院儿科，北京　１００７００） 　　　　［中图分类号］　Ｒ５９３．２　　［文献标识码］　Ｅ　　［文章编号］　１００８－８８３０（２００８）０１－００８７－０２ １　临床资料 患儿，男，７岁６个月。四肢皮肤肌肉发硬２月 余（右侧为重）入院。入院前３个月受凉后出现四 肢皮肤、肌肉发硬，局部无发热、水肿、皮疹、疼痛，未 诉肌痛、关节疼痛，无肌肉无力、行走困难，无雷诺现 象。既往体健，免疫。否认传染病、中毒、特殊 用药及过敏史，未到过疫区。母亲病世，病因不详， 父体健，否认家族遗传病史。查体：Ｔ３８℃，浅淋 巴结成串分布，大小不等，右腋下可及一 ３ｃｍ× ４ｃｍ淋巴结，双上臂肘内侧两枚３ｃｍ×４ｃｍ皮下 结节，质韧，活动度差。心肺听诊无异常，腹部皮肤 发韧，肝脾触诊不满意。全身皮肤散在色素脱失斑， 以四肢背侧为主，四肢皮肤肌肉发硬，右外侧为甚。 双手指僵硬变细，不能伸直，右手呈蜡样改变，活动 受限，关节挛缩，右下肢变细，肌肉挛缩，双下肢无水 肿，关节活动无明显受限。脊柱呈生理弯曲，生理反 射存在，病理反射未引出。 院外抗核抗体、类风湿因子阳性，曾口服中药， 皮肤肌肉发硬有所好转，但皮肤表面色素脱失斑增 多，右手指呈蜡样改变。曾怀疑硬皮病，做下肢皮肤 活检：真皮浅深层血管及附属四周可见少量淋巴细 胞浸润，胶原纤维轻度疏松水肿，未见特异性病变。 入院后查：血沉 ２２ｍｍ／ｈ，γ球蛋白、循环免疫 复合物高。α羟丁酸脱氢酶２８７Ｕ／Ｌ，乳酸脱氢酶 ３５２Ｕ／Ｌ，肌酸激酶２４Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶３２Ｕ／Ｌ， 碱性磷酸酶 １２７Ｕ／Ｌ。自身抗体 ＡＮＡ滴度 ＞ １∶２５６０，为强阳性，ＤＮＰ（＋），ｄｓＤＮＡ（±），ＥＮＡ （－），免疫荧光分型：膜型、核均质型。两次查找狼 疮细胞阳性，类风湿因子阳性（１∶４０），尿、粪常规、 血尿酸、Ｃ反应蛋白、补体 Ｃ３、ＣＨ５０、Ｃ４、Ｃ９、ＣＨ１０ 正常。Ｃｏｏｍｂｓ试验阴性，ＰＰＤ阴性。ＷＢＣ８．９× １０９／Ｌ，Ｈｂ１２２ｇ／Ｌ，ＰＬＴ３４９×１０９／Ｌ（第１次）；嗜酸 性粒细胞４４０×１０６／Ｌ（第２次）；ＷＢＣ８．４×１０９／Ｌ， Ｈｂ１１３ｇ／Ｌ，ＰＬＴ４０６×１０９／Ｌ，嗜酸性粒细胞９００× １０６／Ｌ，比例７％，网织红细胞３．８％（第３次）；ＷＢＣ １１．４×１０９／Ｌ，Ｈｂ１１４ｇ／Ｌ，ＰＬＴ３９３×１０９／Ｌ，嗜酸性 粒细胞２２０×１０６／Ｌ，比例１％，网织红细胞３．０％（第４ 次）；ＷＢＣ９．３×１０９／Ｌ，Ｈｂ１１２ｇ／Ｌ，ＰＬＴ３８７×１０９／Ｌ， 嗜酸性粒细胞４０×１０６／Ｌ（第５次）。 眼科：双眼无虹膜炎、巩膜炎，眼底正常。超声： 心脏大致正常。肝右肋下 ２．９ｃｍ，脾不大。肌电 图：未见肯定肌源性损害。脑电图、胸片正常。心电 图示预激综合征Ａ型。 淋巴结活检：反应性增生。骨髓检查：颗粒巨核 细胞 ５５（正常 ０～０．２）明显增多，嗜酸性细胞 ＞ １８％，嗜酸性细胞增多。染色体正常。 右侧肱二头肌及筋膜活检：①组织学：肌筋膜内 可见大量灶性炎细胞浸润（主要为单核和淋巴细 胞），导致血管壁结构破坏，可见成纤维细胞和毛细 血管增生改变，肌束衣内脂肪和结缔组织无明显增 生，可以看到少量淋巴细胞浸润。靠近肌外衣的肌 纤维之间也可见少量淋巴细胞浸润，未见肌纤维坏 死、再生、核内移、分裂、环行肌纤维和空泡形成。② 酶组织化学染色：未见肌纤维深染或酶活性缺乏， ＮＳＥ染色显示个别肌间小血管明显深染，肌外衣内 浸润的炎细胞深染。肌肉病理诊断：肌外衣小血管 周围的炎细胞浸润，符合炎性肌肉病。由于肌纤维 改变不明显，结合临床考虑为弥漫性肌筋膜炎。 诊断明确后予泼尼松２０ｍｇ２次／日及维生素 Ｅ、Ｂ，复方丹参片口服，局部皮肤按摩、活血中药治 疗。患儿皮肤发硬好转，皮肤出褶，肌肉变软，色素 脱失斑变浅，淋巴结明显缩小、变软，关节挛缩及活 ·７８· 第１０卷第１期 ２００８年２月 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中国当代儿科杂志 ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＰｅｄｉａｔｒ Ｖｏｌ．１０Ｎｏ．１ Ｆｅｂ．２００８ 动改善。复查：血沉、免疫球蛋白转正常，免疫复合 物下降。一月后来院复查，皮肤肌肉发硬改善不明 显，散在色素脱失斑仍有，四肢活动受限进一步改善。 复查血、尿、便常规、血沉及离子正常，类风湿因子阳 性，乳酸脱氢酶８１６Ｕ／Ｌ，α羟丁酸脱氢酶８５６Ｕ／Ｌ， 肌酸激酶同功酶１４０Ｕ／Ｌ。肺功能正常。改泼尼松 ３５ｍｇ１次／日顿服，同时加甲氨喋呤每周 １０ｍｇ／ｍ２ 口服及潘生丁、免疫调节剂。 ２　讨论 筋膜炎是临床少见的结缔组织病，属炎性肌病 的一种特殊类型，国内外报道仅几百例，儿童发病罕 见。该病发病尚不明，有人认为该病的重要诱 因系疫苗接种，特别是疫苗中的佐剂铝，由于该患儿 家长无法明确发病前有无疫苗接种史，本例患儿发 病与疫苗接种的关系不明，但该病可急性或隐匿起 病，发病前多有劳累、受凉史。国内报道的筋膜炎为 嗜酸细胞性筋膜炎（ＥＦ），又称 Ｓｈｕｌｍａｎ综合征。诊 断依赖于：①临床早期主要表现为皮肤损害如皮肤 肿胀、发硬，可合并内脏、血液系统等其他系统并发 症，有报道［５］可合并血Ｔ３降低、硬化性萎缩性苔藓 及鳞屑性红斑等；②实验室检查有血沉增快，球蛋白 增高，抗核抗体及类风湿因子可阳性，肌电图可有或 无肌源性损害，血常规示嗜酸性粒细胞增高超过 ２０％～３０％，最终明确需皮肤、筋膜及肌肉的活检； ③该病是否为独立疾病曾有争议，朱氏等［４］１９７６年 报道１１例嗜酸性筋膜炎认为，ＥＦ与硬皮病有区别， 亦有联系，可能是一种特殊类型的硬皮病或其中间 过渡型，该病可与干燥综合征及硬皮病等结缔组织 病重叠发病，但该病主要表现为筋膜弥漫性肿胀、硬 化，无硬皮病的雷诺现象，无肌炎的肌无力，对激素 的治疗效果好，远期预后亦较好，目前倾向于将其细 化为一类疾病［６］。本例患儿血常规提示嗜酸性粒 细胞增多，始终未达到嗜酸性筋膜炎的诊断，最 后皮肤、筋膜、肌肉活检明确为筋膜炎，伴单核巨噬 细胞增多。检索国内外文献，法国肌病联合会关于 获得性和免疫机制紊乱性肌病组织（ＲＥＶＭＥＤＩＮ ＴＥＲＮＥ），报道过此类疾病，称为巨噬细胞性筋膜炎 （ＭＭＦ），目前国内尚无报道。报道显示［１～３］该病是 一种最少见的炎性肌病，１９９３年首例报道后，到 １９９９年１０月，共有６５例报道。对最初２２例进行 统计显示男女比例为 １∶３，疑诊为多发性肌炎 １１ 例，多发性肌病性类风湿５例，线粒体肌病４例，先 天性肌病及肌萎缩各 １例。常见症状有：肌痛 （９１％）、关节炎（６８％）、肌无力（５５％）、肌萎弱 （４５％）、发热（３２％）。实验室检查异常有：ＣＫ升高 （５０％）、ＥＳＲ升高（３７％）、肌电图异常（３５％）。肌 活检显示特异性的肌病理改变，包括：沿肌外膜、肌 内膜、肌束膜周围有单核巨噬细胞阳性标志物向心 性浸润，无上皮细胞、巨细胞坏死征象，肌纤维损害 不明显。这些表现很容易与硬化性疾病及肌膜炎 脂膜炎综合征鉴别。本症患者不存在感染性疾病， 应用类固醇治疗，症状均有改善。本研究以为，目前 国内将筋膜炎定义为嗜酸性筋膜炎，有待商榷，检索 国内报道的２００多例 ＥＦ病例，其活检中亦有单核 巨噬细胞增多的，故在诊断上可进一步细化。本病 总体预后较好，对皮质类固醇激素反应良好，但激素 长期应用副作用大，病情容易反复。故在治疗上目 前有人建议可合用活血化瘀类中药扩张血管、降低 血液粘稠度、改善微循环及调节免疫等综合治疗。 有报道［７］用甲氰咪胍减少嗜酸性细胞分化，用有免 疫抑制作用的抗生素霉酚酸酯治疗筋膜炎，均提供 了一些临床治疗上思路。 ［参　考　文　献］ ［１］　ＰｉｙａｓｉｒｉｓｉｌｐＳ，ＨｅｍａｃｈｕｄｈａＴ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓａｓｓｏｃｉ ａｔｅｄｗｉｔｈｖａｃｃｉｎａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＮｅｕｒｏｌ，２００２，１５（３）：３３３ ３３８． ［２］　ＣｈｅｒｉｎＰ，ＭｅｎａｒｄＤ，ＭｏｕｔｏｎＰ．Ｍａｃｒｏｐｈａｇｉｃｍｙｏｆａｓｃｉｉｔｉｓａｓｓｏｃｉ ａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｃｌｕｓｉｏｎｂｏｄｙｍｙｏｓｉｔｉｓ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｒｅｅｃａｓｅｓ［Ｊ］． ＮｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌＤｉｓｏｒｄ，２００１，１１（５）：４５２． ［３］　ＡｕｔｈｉｅｒＦＪ，ＣｈｅｒｉｎＰ，ＣｒｅａｎｇｅＡ，ＢｏｎｎｏｔｔｅＢ，ＦｅｒｒｅｒＸ，Ａｂｄｅｌ ｍｏｕｍｎｉＡ，ｅｔａｌ．Ｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｄｉｓｅａｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｍａｃｒｏｐｈａｇｉｃｍｙｏｆａｓｃｉｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｂｒａｉｎ，２００１，１２４（Ｐｔ５）：９７４ ９８３． ［４］　毛青，罗分平，王宪珍．弥漫性嗜酸性筋膜炎伴肌炎１例 ［Ｊ］． 中华儿科杂志，２００３，４１（３）：２３８． ［５］　张平，李作汉．嗜酸细胞性筋膜炎６例报告 ［Ｊ］．中华神经科杂 志，２００２，３５（４）：２１７． ［６］　陈永艳，瓦庆彪，晏文．嗜酸性筋膜炎１８例临床及病理 ［Ｊ］．中国皮肤性病学杂志，２００４，１８（３）：１４５． ［７］　张宁萍，王吉耀，沈锡中．嗜酸性筋膜炎１例 ［Ｊ］．中国麻风 皮肤病杂志，２００５，２１（４）：３０２． （本文编辑：吉耕中） ·８８·