肺栓塞幻灯null肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗(一)一般处理:急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性,,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,静脉内注射阿托品0.5~1mg,也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液,在床边用漂浮导管监测中心静脉压,以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺 200 mg加入 500 ml液内静滴,开始速率为 2.5 ng/kg/分,以后调节滴速,使收缩压维持在90 mm Hg。(一)一般处理:急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性,,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,静脉内注射...
null肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗(一)一般处理:急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性,,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,静脉内注射阿托品0.5~1mg,也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液,在床边用漂浮导管监测中心静脉压,以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺 200 mg加入 500 ml液内静滴,开始速率为 2.5 ng/kg/分,以后调节滴速,使收缩压维持在90 mm Hg。(一)一般处理:急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性,,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,静脉内注射阿托品0.5~1mg,也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液,在床边用漂浮导管监测中心静脉压,以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺 200 mg加入 500 ml液内静滴,开始速率为 2.5 ng/kg/分,以后调节滴速,使收缩压维持在90 mm Hg。null右旋糖酐也可作为主选的扩容剂,而且还具有抗凝,促进栓子溶解和降低血小板活性。
应避免患者突然用力,尤其大便时,由于腹腔压力突然增高,易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。null(二)抗凝治疗
1.肝素疗法:当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时,可终止凝血活酶生成和抑制其活性,并促使纤维蛋白溶解,中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法:
(1)持续静脉内输液:首次一个负荷剂量(5000~10000u)静脉内冲入。2~4小时后
疗法,每小时滴入1000u,由输液泵控制滴速,每日总量为25000u。(或最初肝素的冲击负荷剂量为:80 u/kg,随后维持剂量为:18u/kg/h。)
(2)间歇静脉注射:每4小时(5000u肝素)或每6小时(7500u肝素)静脉内肝素一次,每日总量为36000 u。
(3)间歇皮下注射:每4小时(5000u)、每8小时(10000u)、每12小时(20000u)皮下注射一次肝素。
null*肝素一般连续使用7~10天。
*肝素抗凝的并发症是出血,
常见于皮肤、插管处,其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。
*凡年龄>60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压 > 110 mm Hg或严重肺动脉高压症,易发生出血,使用肝素时应非常慎重。
*一般用肝素前,测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量,以维持凝血时间延长一倍或 APTT 延长至对照值的1.5~2.3 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。
*当并发出血时,APTT 及凝血时间延长,此时应中断治疗数小时,如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗,并使 APTT维持在治疗范围的下限。null使用肝素的禁忌症:两个月内有脑溢血、肝肾功能不全、患有出血性疾病,活动性消化性溃疡、十天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。
2. 低分子量肝素(LMWH):LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。
* 理论上, LMWH 优于普通肝素。
* LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度,血清半衰期也较长,可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。
* 故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。null3. 维生素 K 拮抗剂:应用肝素一周后,应开始口服抗凝剂。
(1)新抗凝片,作用快,口服后36~48小时即达高峰,首次剂量为2~4 mg,维持量为1~2mg/日,
(2)双香豆素或新双香豆素,首剂均200 mg,次日100 mg口服,以后每日25~75mg维持。
(3)华法令(Warfarin)首剂15~20mg,次日5 -10mg,维持量为每日2.5~5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节,使其保持在 20~30%,或使凝血酶原时间保持为对照值的 1.5~2.5倍。
口服抗凝剂发挥治疗作用需3~5天,需与肝素合用数天,直到口服抗凝剂起作用,才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续 6周-6个月不等,如果栓塞危险因素继续存在,则需长期使用抗凝治疗。
null应用华法令注意事项:华法令代谢受多种药物和食物的影响。
* 别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、西咪替叮、奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。
*巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。
*食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。
*华法令在孕妇中为禁用。因为华法令可透过胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗,尤其是 LMWH 尤为适用。
*但产后仍可应用华法令,因为母乳中的华法令代谢产物无抗凝作用。
null(三)溶栓治疗
1.肺栓塞溶栓治疗的理论
(1)溶栓可使肺动脉内血栓溶解,改善肺组织血流灌注,逆转右心功能不全,改善肺毛细血管血流量。
(2)溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力,改善右心功能;减少或消除对左室舒张的影响,改善左室功能,可使心源性休克逆转,降低病死率。
(3)溶栓可改善肺组织灌注,预防慢性肺动脉高压的形成,改善生活质量和远期预后。
(4)溶解深静脉系统的血栓,减少栓子来源,减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
(5)溶栓可迅速减少或消除血栓负荷,减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。
null2. 常用溶栓药物
(1) 链激酶:20~50万单位链激酶溶于 100 ml生理盐水或 50%葡萄糖溶液中,30 分钟左右静脉滴注完,以后保持每小时 10 万单位水平,连续滴注 12~72小时。为预防过敏反应,用药前半小时,先肌肉注射非乃更 25 mg及静脉内注入氟美松 5 mg。
(2) 尿激酶:首次静脉内输入尿激酶25万IU(4000~4400 IU/kg)30分钟连续滴注完,接着每小时给予 4000 IU/kg,连续滴注12~24小时。
(3) 重组组织型纤维蛋白溶酶原(rt-PA) :100 mg 静滴,时间大于 2 小时。rt-PA 为第二代选择性溶血栓制剂,
优点:不会耗尽纤维蛋白原,不会出现全身溶解状态、安全、无过敏。 24小时后 82%的病例血块溶解,结果优于尿激酶,并发症也明显下降。
null 溶栓
附
: 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 ( 美国 FDA 批准 )
注:以上药物均经周围静脉连续输入
null3. 肺栓塞溶栓抗凝治疗方案
(1) 溶栓:尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)等,UK:2万U/kg(一般总量为100~150万U左右)溶于0.9%生理盐水中静注,2小时输入完毕,r-tPA50~100mg溶于注射用水中(1mg/ml),2 小时输入完。
(2) 肝素抗凝:普通肝素(heparin)或低分子肝素(LMWH)。溶栓药物输入后,检查APTT或ACT,待其降至对照值的 1.5 ~ 2倍时,给予肝素抗凝。普通肝素多采用 24 小时持续静脉输入法,使 APTT 或 ACT保持在对照值的1.5~2.5倍左右,连续7~10天。低分子肝素常采用皮下注射法,0.4~0.6 ml,每日2次,连续7~10天,其确切疗效尚待进一步观察。
(3) 口服抗凝剂维持继续抗凝;常用的药物有华法令(warfarin)。新抗凝片(acenocoumarol)等。在静脉输入肝素抗凝治疗的后3天左右开始服用,使凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活性(PA)分别保持在对照值的1.5~2.5倍、30%~40%,连续4~6个月,以后视基础疾病决定是否继续服用。
null4. 溶血栓疗法适应症
既往认为:主要应用大块型肺栓塞、肺血管床阻塞50%以上,或伴有低血压病人。肺栓塞发生应少于5日内。
现在认为:
①急性肺栓塞时,超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或(和)右心功能损害时,即可溶栓,不管血压是否下降。
②对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子,或存在广泛的深静脉血栓形成者,亦强调溶栓治疗。
* 溶栓治疗的最佳时间窗( Optimum Time Window ):溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后 14天 。
null5. 溶栓治疗的禁忌症:
① 绝对禁忌症:
患有活动性出血及颅内新生物;近二个月内有过中风或颅内手术史。
② 相对禁忌症:
近二周内大手术、分娩或创伤;10 日内作过活检或创伤检查,如腰穿、胸穿等;妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。null 表: 新老溶栓方案的比较
null6. 溶栓治疗的并发症
* 主要是出血,如有创伤性监测时,可达50%。
* 治疗中应避免创伤性监测,动、静脉穿刺必须用小号穿刺针,穿刺后局部应压迫。
* 治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)。血浆纤维蛋白溶解活性,如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。
* 当有显著改变时,应警惕出血的危险,严重出血时可予 10% 6-氨基已酸 20~50 ml,以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。
* 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。
* 溶栓疗法结束后,2~4小时,纤维蛋白溶酶作用才消失,此后再继续肝素抗凝治疗。
null7. 溶栓并发症的处理
溶栓治疗的出血并发症约5% -7%,死亡率为1%。
1. 危及生命的并发症 – 颅内出血:溶栓中如果患者诉头痛,则应立即采取如下措施:
(1)停止溶栓及抗凝
(2)立即作头颅CT检查,请神经内科及神经外科会诊;
(3)如果经检查后,排除颅内出血则可以继续溶栓治疗。null2. 溶栓时发生大出血
溶栓时出现大咯血或消化道大出血,或腹膜后出血,引起出血性休克或低血压时并需要输血者。
腹膜后出血较快、持续、诊断困难,可危及生命。如停止溶栓后仍继续出血,则除采取上述措施外:
请有关科室会诊,决定是否经内窥镜或手术止血。
3. 溶栓时小量出血
* 指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、呕血等。
* 处理:体表局部出血,可局部压迫;
牙龈渗血可用纱布填塞,鼻出血可用油纱填塞,必要时请有关科室会诊。溶栓前后胸片:溶栓前右心缘丰满,右下肺动脉宽,肺动脉段突出;溶栓后心影正常,右下肺动脉正常。溶栓前后胸片:溶栓前右心缘丰满,右下肺动脉宽,肺动脉段突出;溶栓后心影正常,右下肺动脉正常。null 十、外科治疗
由于内科治疗的进展和手术治疗肺栓塞的效果不理想,现在外科治疗的适应征已大为缩小, 现介绍二种外科手术方法如下:
1.肺栓塞取栓术:死亡率达 65~70%,手术可挽救部分患者的生命。须严格掌握手术指征:
① 肺动脉造影证明肺血管50%或以上被阻塞;栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。
② 抗凝或/和溶栓治疗失败或有禁忌症。
③ 经治疗后患者仍处于严重低氧血症、休克和肾脑损伤。
null 2. 下腔静脉阻断术:有抗凝禁忌以及抗凝无效。
预防下肢或盆腔栓子再次脱落入肺循环,以至危及肺血管床。
腔静脉阻断的适应征:
(1)急性肺栓塞患者,对抗凝治疗有明显的禁忌征;
(2)经过适当抗凝治疗,仍有反复发生的肺栓塞;
(3)需要作外科肺栓塞取栓术,术后不能应用抗凝。
(4)巨大肺栓塞,由于反复栓塞,患者处于垂危状态;
(5)腔静脉有较大的游离血栓。
(6)慢性血栓栓塞性疾病合并肺动脉高压;
(7)血栓可能通过潜在的卵圆孔,形成矛盾血栓,栓塞体动脉系统。
本文档为【肺栓塞幻灯】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。